低溫等離子腺樣體切除聯(lián)合雙側(cè)扁桃體方案治療兒童鼾癥的療效及其影響因素研究

李 雯，郝中平，王 成，解衛(wèi)品，田春輝，顧懷宇

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院，宿州市立醫(yī)院耳鼻咽喉科，安徽 宿州 234000)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是一種能引發(fā)一系列病理、生理改變的睡眠障礙[1]。在其病因中引起睡眠進(jìn)程中呼吸道完全或不完全阻塞與腺樣體扁桃體肥大具有直接關(guān)系。故臨床認(rèn)為治療該病的關(guān)鍵在于切除肥大腺樣體扁桃體，譬如動(dòng)力切割系統(tǒng)切除、低溫等離子刀消融[2]。盡管上述方法均是臨床治療OSAHS的常見(jiàn)方法，且具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但臨床關(guān)于上述方法對(duì)免疫功能及夜間最低氧飽和度[minimum blood oxygen saturation，LSa(O2)]影響的研究報(bào)道較少，尚不清楚對(duì)腺樣體及扁桃體的切除是否會(huì)影響免疫功能；故本次選取鼾癥患兒110例作為研究對(duì)象，旨在探討低溫等離子腺樣體切除聯(lián)合雙側(cè)扁桃體方案治療兒童鼾癥的療效及其影響因素?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 前瞻性選取2018年12月—2020年12月于安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州醫(yī)院耳鼻咽喉科診治的110例鼾癥患兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(予以動(dòng)力切割系統(tǒng)切除腺樣體聯(lián)合常規(guī)剝離雙側(cè)扁桃體手術(shù)治療)與觀察組(予以低溫等離子腺樣體切除聯(lián)合雙側(cè)扁桃體切除手術(shù)治療)，各55例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①家屬同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；②符合手術(shù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有急性扁桃體發(fā)炎；②伴有血液系統(tǒng)疾病。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups (n=55)

1.2方法 2組患者均予以全身麻醉，平臥位。其中，對(duì)照組予以動(dòng)力切割系統(tǒng)切除腺樣體聯(lián)合常規(guī)剝離雙側(cè)扁桃體手術(shù)治療：置入開(kāi)口器，暴露口咽部位，若扁桃體肥大，符合摘除術(shù)指征，則采用剝離法摘除扁桃體，剝離結(jié)束后縫扎、止血；隨后采用細(xì)硅膠管拉動(dòng)軟腭部位，暴露腺樣體，置入70 °鼻內(nèi)鏡，在其引導(dǎo)下，采用鼻動(dòng)力系統(tǒng)切除肥大腺樣體組織。觀察組予以低溫等離子腺樣體切除聯(lián)合雙側(cè)扁桃體切除治療，選擇美創(chuàng)高頻手術(shù)治療刀頭401，能量等級(jí)調(diào)至7檔。對(duì)于伴有扁桃體肥大者予以雙側(cè)扁桃體切除，在0 °鏡的引導(dǎo)下，向懸雍垂方向牽拉扁桃體，沿著腭弓水平，自上而下，由淺至深逐層消融雙側(cè)扁桃體，待扁桃體全部消融結(jié)束后在0 °鼻內(nèi)鏡監(jiān)視下切除腺樣體，置入后，調(diào)整鼻內(nèi)鏡位置角度，清晰顯示鼻咽結(jié)構(gòu)，采用等離子刀從腺樣體邊緣由下向上，由外向內(nèi)包抄式消融，再經(jīng)吸引器將消融后的腺樣體組織吸走，消融時(shí)間15 s；消融腺樣體的同時(shí)采用等離子刀頭緊密接觸法處理少量滲血情況，直至肥大腺樣體完全切除，退出刀頭和鼻內(nèi)鏡。2組患兒均在術(shù)后7 d、1個(gè)月、6個(gè)月回院復(fù)查。

1.3觀察指標(biāo) ①評(píng)估2組治愈率及總有效率：術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月對(duì)患者行療效評(píng)判[4]：治愈，打鼾、張口呼吸、睡眠呼吸暫停等表現(xiàn)消失，X線(xiàn)側(cè)位片顯示無(wú)腺樣體殘存；顯效，睡眠打鼾明顯減輕，無(wú)張口呼吸、睡眠呼吸暫停等表現(xiàn)；有效，打鼾、張口呼吸、睡眠呼吸暫停等表現(xiàn)較術(shù)前明顯改善，但未能完全消失；無(wú)效，打鼾、張口呼吸、睡眠呼吸暫停等表現(xiàn)與術(shù)前相比無(wú)明顯改善。②評(píng)估2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時(shí)間及癥狀緩解時(shí)間。③觀察2組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)、免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M，IgM)。于上述時(shí)點(diǎn)抽取清晨空腹外周靜脈血3 mL，采用比濁法測(cè)定血清IgA、IgG、IgM表達(dá)量。④評(píng)估2組術(shù)前、術(shù)后7 d的呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)、LSa(O2)及兒童睡眠問(wèn)卷(pediatric sleep questionnaire,PSQ)評(píng)分。于上述時(shí)點(diǎn)評(píng)估患者的通氣功能，采用多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)AHI、LSa(O2)。于上述時(shí)點(diǎn)采用PSQ評(píng)估，共包括22項(xiàng)條目，采用問(wèn)-答的方式進(jìn)行問(wèn)卷，限定時(shí)間為10 min，以分值>0.33表示異常，若患兒無(wú)法自行完成問(wèn)卷，可由家屬代替回答。⑤分析影響療效的危險(xiǎn)因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)；影響因素采用Logistic回歸模型分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效比較 觀察組的總有效率高于對(duì)照組，且治愈率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治愈率及總有效率比較Table 2 Comparison of cure rate and total effective rate between two groups (n=55，例數(shù),%)

2.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛時(shí)間及癥狀緩解時(shí)間均低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of surgical indicators between two groups

2.3免疫功能比較 2組IgA、IgG、IgM均隨著時(shí)間增高，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月，觀察組的IgA、IgG、IgM高于對(duì)照組(P<0.05)。2組IgA、IgG、IgM在組間，時(shí)點(diǎn)間，組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 2組IgA、IgG、IgM比較Table 4 Comparison of IgA, IgG, and IgM between two groups

2.4AHI、LSa(O2)及PSQ評(píng)分比較 術(shù)前兩組AHI、LSa(O2)及PSQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d，觀察組的AHI低于對(duì)照組，而LSa(O2)、PSQ評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組AHI、LSa(O2)及PSQ評(píng)分比較Table 5 Comparison of AHI, LSa(O2) and PSQ scores between two groups

2.5影響療效的單因素 治愈/顯效組與有效/無(wú)效組在性別、年齡、病程、體重、術(shù)前IgA、術(shù)前IgG、術(shù)前IgM、術(shù)前AHI、術(shù)前LSa(O2)、術(shù)前PSQ評(píng)分比較中，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在手術(shù)方法比較中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 影響療效的單因素分析Table 6 Univariate analysis of factors affecting therapeutic effect

2.6二元Logistic回歸分析 以手術(shù)方式為自變量(動(dòng)力切割系統(tǒng)切除腺樣體聯(lián)合常規(guī)剝離雙側(cè)扁桃體手術(shù)=1；低溫等離子腺樣體切除聯(lián)合雙側(cè)扁桃體切除手術(shù)=0)。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，動(dòng)力切割系統(tǒng)切除腺樣體聯(lián)合常規(guī)剝離雙側(cè)扁桃體手術(shù)是影響兒童鼾癥治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 影響療效的二元Logistic回歸分析Table 7 Binary Logistic regression analysis of factors affecting therapeutic effect

3 討 論

OSAHS在臨床上又被稱(chēng)為鼾癥(primary snoring,PS)，以夜間睡眠打鼾，伴有呼吸暫停等臨床表現(xiàn)為主，且呼吸暫停的出現(xiàn)極易引起夜間低氧、高碳血癥及肺心病等疾病，繼而嚴(yán)重影響患兒的生長(zhǎng)發(fā)育[4]。經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查[5]發(fā)現(xiàn)，該病多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童，其發(fā)病率在西方國(guó)家約為2.0%～5.0%，而在我國(guó)，其患病率約為4.0%。目前臨床上對(duì)于該病發(fā)病原因及機(jī)制尚未完全闡明，僅認(rèn)為它的出現(xiàn)與上氣道解剖結(jié)構(gòu)病變有關(guān)，譬如腺樣體和扁桃體的肥大，通過(guò)阻塞上呼吸道，引起一系列陣發(fā)性通氣不良等癥狀[6]?；谄浒l(fā)病與腺樣體、扁桃體肥大有關(guān)，臨床一般采用手術(shù)治療。譬如傳統(tǒng)的腺樣體刮除術(shù)，即在食指的觸摸下采用刮匙刮除腺樣體，但因術(shù)野較為隱蔽，為手術(shù)操作增加難度，稍有不當(dāng)，造成腺樣體殘留以及損傷兩側(cè)咽鼓管圓枕引起中耳炎等并發(fā)癥[7]。近年來(lái)，隨著臨床技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，鼻動(dòng)力切割術(shù)、低溫等離子射頻消融切除術(shù)得到廣泛應(yīng)用及推廣。其中，前者是在70 °鼻內(nèi)鏡的引導(dǎo)下，采用鼻動(dòng)力系統(tǒng)快速、完整切除腺樣體；而后者是通過(guò)低溫等離子射頻產(chǎn)生的能量，在離子場(chǎng)以較低溫度消融腺樣體組織，與鼻動(dòng)力切割術(shù)相比，對(duì)腺樣體及其周?chē)M織的損傷更小，使腺樣體中心組織凝固性壞死，周?chē)M織液化性壞死，再經(jīng)吸引器吸收脫落的壞死組織，具有傷害性低等優(yōu)點(diǎn)[8-10]。

扁桃體是一種具有抗細(xì)菌、抗病毒的淋巴器官，能產(chǎn)生淋巴細(xì)胞和抗體?；诒馓殷w、腺樣體肥大對(duì)患兒的影響，臨床治療OSAHS以切除扁桃體、腺樣體手段為主。但有學(xué)者提出疑異[11]：對(duì)雙側(cè)扁桃體的切除是否會(huì)影響機(jī)體免疫功能。既往關(guān)于“扁桃體切除術(shù)前、術(shù)后免疫球蛋白”研究[12]報(bào)道，術(shù)后血清免疫球蛋白波動(dòng)水平均在正常范圍內(nèi)，由此可見(jiàn)扁桃體切除術(shù)并不會(huì)對(duì)機(jī)體免疫功能造成不利影響。盡管本研究中，2組患者術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的IgA、IgG、IgM含量較術(shù)前有所下降，但仍在正常范圍內(nèi)，證實(shí)了上述說(shuō)法的可靠性。但在組間比較中，發(fā)現(xiàn)對(duì)照組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月的IgA、IgG、IgM含量下降更為明顯，即低于對(duì)照組，經(jīng)分析可能與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)，剝離法對(duì)扁桃體的摘除，容易造成全身氧化應(yīng)激反應(yīng)的激活，通過(guò)大量產(chǎn)生氧自由基損傷組織和細(xì)胞，引起免疫功能失衡[13-15]；而低溫等離子射頻消融術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，在較低的溫度下打開(kāi)細(xì)胞間分子結(jié)合鍵來(lái)進(jìn)行組織切除，避免了對(duì)組織的傷害[16-17]。另外，在通氣比較中可見(jiàn)，2組術(shù)后AHI、LSa(O2)較術(shù)前相比，得到明顯改善，但在組間比較中，發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后7 d的AHI低于對(duì)照組，而LSa(O2)高于對(duì)照組，提示低溫等離子腺樣體切除聯(lián)合雙側(cè)扁桃體切除手術(shù)治療通氣功能改善更為明顯，通過(guò)切除肥大腺樣體和扁桃體，達(dá)到改善氣道狹窄問(wèn)題及睡眠質(zhì)量的目的[18]。此外，在Logistic回歸分析模型中發(fā)現(xiàn)，動(dòng)力切割系統(tǒng)切除腺樣體聯(lián)合常規(guī)剝離雙側(cè)扁桃體手術(shù)是影響兒童鼾癥治療效果的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，由此可見(jiàn)，低溫等離子腺樣體切除聯(lián)合雙側(cè)扁桃體切除手術(shù)治療效果更為理想，綜上所述，低溫等離子腺樣體切除聯(lián)合雙側(cè)扁桃體切除治療小兒鼾癥效果顯著，能改善通氣功能的同時(shí)減少對(duì)免疫功能的影響。