ERAS在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防中的效果評價

李書強，丁 凱，李 賽，王亞冬，陳 偉，李春柳*

(1.河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院手術(shù)室，河北 石家莊 050011；2.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院護理部，河北 石家莊 050050)

在中老年人群中，骨質(zhì)疏松現(xiàn)象較為普遍，且髖部骨折的發(fā)生率較高。由于其存在特殊的解剖結(jié)構(gòu)，股骨頸骨折通?；謴?fù)期較長，易于出現(xiàn)股骨頭壞死情況，且治療難度較高，因而嚴重降低老年人的生活質(zhì)量。臨床上，治療股骨頸骨折最常見的方法是內(nèi)固定術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total iip arthroplasty，THA)[1]。骨性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等疾病終末期采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最安全、有效的治療手段[2]，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為骨科常見的手術(shù)治療方式之一，能糾正患者畸形的髖關(guān)節(jié)，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，從而提高患者的生活質(zhì)量。通常采用機械性能較好，組織相容性較高的材料制作人體骨關(guān)節(jié)假體，以置換受損關(guān)節(jié)[3]。近年來，隨著人口老齡化的加劇，醫(yī)療技術(shù)的高速發(fā)展和人們生活質(zhì)量的提高，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛，在國內(nèi)乃至全世界也呈逐年上升的趨勢[4-5]。然而，由于受到患者自身因素和手術(shù)方案、圍術(shù)期管理等因素的影響，患者易于出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，這將對其后期關(guān)節(jié)功能的康復(fù)造成影響。如何有效提高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的預(yù)后效果，成為廣泛關(guān)注的熱點。由于現(xiàn)代醫(yī)學模式的不斷改變，患者期望疾病快速康復(fù)。在2001年，丹麥醫(yī)生Kehlet和Wilmore提出了快速康復(fù)外科理念，有資料表明，ERAS最早應(yīng)用在胃腸外科，并且效果滿意[6]，近年來骨科逐漸引入ERAS理念。本研究以初次進行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者作為研究對象，將ERAS理念應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期監(jiān)護中，旨在探討其對圍術(shù)期疼痛、并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，為ERAS臨床應(yīng)用提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年3月—2019年10月河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院行初次人工全髖關(guān)節(jié)置換患者共112例，按照是否采用快速康復(fù)外科方法分為研究組(快速康復(fù)外科組，n=56)和對照組(普通治療組，n=56)。平均隨訪時間3個月，隨訪率達到89.3%，研究組和對照組各50例獲得術(shù)后隨訪。其中研究組中男性39例，女性11例，年齡60～73歲，平均(65.4±5.2)歲；對照組中男性35例，女性15例，年齡60～74歲，平均(66.1±5.4)歲。2組患者術(shù)前在性別、年齡等一般資料，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究已經(jīng)獲得河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院倫理委員會批準，并已獲得患者及其家屬的知情同意且簽署知情同意書。

1.2納入排除標準 納入標準：①由同一組醫(yī)生完成手術(shù)；②采用硬膜外麻醉；③初次且單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)者。排除標準：①具有明顯骨質(zhì)疏松及其他骨質(zhì)疾病患者；②非初次或非單側(cè)手術(shù)者；③合并精神或認知障礙、無法正常交流的患者；④合并其他嚴重慢性疾病，長期臥床的患者；⑤未獲得患者及家屬的知情同意者。

1.3治療方法 對照組總結(jié)我院髖關(guān)節(jié)置換常規(guī)圍術(shù)期的處理，研究組在對照組的基礎(chǔ)上，應(yīng)用ERAS理念對患者圍術(shù)期的管理進一步優(yōu)化與改良，見表1。

表1 2組患者術(shù)前、術(shù)后管理Table 1 Perioperative and postoperative management of patients in two groups

表1 (續(xù))

1.4觀察指標 選取術(shù)后1、3、7 d、出院時、1個月隨訪，從四個維度評價研究組治療的效果。分別記錄術(shù)后指標：①疼痛評分：統(tǒng)計1、3、7 d、1個月患者的VAS評分；②并發(fā)癥(深靜脈血栓形成、泌尿系統(tǒng)感染、墜積性肺炎、壓瘡、便秘)從術(shù)后到出院的發(fā)生情況；③髖關(guān)節(jié)功能評分：統(tǒng)計出院時、術(shù)后1個月Harris評分；④住院時間、住院費用、患者滿意度。

1.5統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用方差分析、t檢驗，非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)，四分位數(shù)間距表示，并采用兩獨立樣本秩和檢驗，計數(shù)資料選用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1疼痛評分 2組的VAS評分隨時間的延長而降低，2組在組間、時點間、組間·時點間交互作用方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 疼痛評分比較Table 2 Comparison of pain score 分)

2.2術(shù)后并發(fā)癥 2組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生方面差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 術(shù)后并發(fā)癥比較Table 3 Comparison of postoperative complications (n=50,例數(shù)，%)

2.3髖關(guān)節(jié)功能評分 在術(shù)后第7 d、1個月研究組的Harris評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分Table 4 Comparison of postoperative Harris Hip Score 分)

2.4平均住院時間及費用 研究組較對照組平均住院時間及費用有所減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表5。

表5 2組平均住院時間及費用比較Table 5 Comparison of average length of hospital stay and hospitalization expenses

2.5患者滿意度 研究組滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表 6。

表6 患者滿意度比較Table 6 Comparison of patient satisfaction (n=50,例數(shù)，%)

3 討 論

本研究對比分析了常規(guī)護理方法與ERAS方法對老年全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后恢復(fù)的作用。相比于常規(guī)護理方法，本研究發(fā)現(xiàn)ERAS方法不僅加快老年患者的恢復(fù)，并且也減少了老年患者的疼痛、術(shù)后并發(fā)癥、以及患者經(jīng)濟負擔。

股骨頸骨折常見于中老年群體中，其發(fā)病率較高。通常引起股骨頸骨折的原因為跌倒和車禍等直接碰撞。由于股骨頸骨折常伴隨劇烈疼痛而限制病患的關(guān)節(jié)活動，因此嚴重影響患者的正常生活。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療股骨頸骨折效果較好的方式，但由于患者年齡較大，身體素質(zhì)較弱，術(shù)后恢復(fù)效果不佳，常常導致多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，限制了手術(shù)治療的效果[7-8]。這就要求醫(yī)院在強調(diào)手術(shù)效果、保障醫(yī)療安全的同時，還要關(guān)注患者術(shù)后康復(fù)情況、縮短住院時間、減少住院費用，及提高患者的滿意度[9]。ERAS在胃腸外科首次得到應(yīng)用，取得良好效果，并逐漸擴展至胸外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科以及骨科等外科科室[9-12]。中華醫(yī)學會骨科學分會關(guān)節(jié)外科學組已在2016年發(fā)表了《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)快速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識》[13]，改變了傳統(tǒng)的固有的模式與方法，推薦采用ERAS。其主要措施包括術(shù)前的預(yù)康復(fù)鍛煉，術(shù)前4 h左右口服糖類以減輕術(shù)后胰島素抵抗[14-15]；術(shù)中優(yōu)化麻醉方式，縮短麻醉時間；傷口不再放置引流管；術(shù)后盡早去除尿管；病情允許情況下鼓勵患者早期進食及盡可能的下床活動等一系列圍手術(shù)期管理措施，對于有效減少患者圍手術(shù)期的并發(fā)癥具有重大意義，為全髖關(guān)節(jié)置換患者的快速、高質(zhì)量康復(fù)帶來了福音。

隨著ERAS理念在關(guān)節(jié)外科的逐步應(yīng)用，當前有不少學者將ERAS與全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)結(jié)合[16]，與其他學者的研究結(jié)果相比，ERAS護理組均在減少疼痛，加快康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥等方面具有明顯優(yōu)勢。這不僅可以減少不必要醫(yī)療資源的浪費，也減少了患者及其家屬的經(jīng)濟負擔。

ERAS理念應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時最為重要的步驟包括提供早期腸內(nèi)營養(yǎng)，減輕術(shù)后疼痛和進行早期離床活動[17]。本研究借助前人研究經(jīng)驗的基礎(chǔ)，以老年患者為觀察對象，研究將ERAS理念應(yīng)用于人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者后，通過與傳統(tǒng)圍手術(shù)期準備的患者進行比較，評價其對患者術(shù)后疼痛、并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能的影響。研究顯示，ERAS應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可以減輕患者術(shù)后早期的疼痛、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、快速髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、減少住院時間和住院費用，符合了當前患者對快速康復(fù)的心理需求，對良好的醫(yī)患關(guān)系有促進作用。以此表明ERAS理念應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期管理較傳統(tǒng)圍手術(shù)期治療手段更有利于患者的康復(fù)。

ERAS理念是新時期針對患者在住院期間興起的一種治療模式，該模式強調(diào)要以患者為中心，以消除、減少患者心理和生理創(chuàng)傷，減輕患者痛苦，降低其術(shù)后并發(fā)癥風險，促進患者盡早康復(fù)[18-19]，是基于一整套具有循證醫(yī)學依據(jù)的圍術(shù)期治療手段。為了減少患者手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及髖關(guān)節(jié)功能盡快恢復(fù)，需要開展科學的監(jiān)護及干預(yù)。

盡管如此，本研究仍存在不足之處。首先，本研究的樣本量較小，仍然需要多中心大樣本進一步探討；其次，本研究的隨訪時間較短，需要延長隨訪時間探討患者長期預(yù)后。因此，將在接下來的研究將進一步擴大樣本，延長隨訪時間進行進一步探討ERAS理念在骨科患者中的加快術(shù)后恢復(fù)，減少損傷等作用。

綜上所述，對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者圍手術(shù)期實行ERAS理念的各項措施，有利于降低患者疼痛感，促進患者術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量，這有助于ERAS理念被越來越多的患者接受，達到患者及家屬的滿意，值得臨床參考和推廣。