ST段抬高型急性心梗并J波綜合征患者的心電圖特點(diǎn)分析

田峰 丹東市第一醫(yī)院心內(nèi)一科 （遼寧 丹東 118000）

內(nèi)容提要：目的：分析ST段抬高型急性心梗并J波綜合征患者的心電圖特點(diǎn)。方法：回顧性分析2018年10月～2020年2月65例ST段抬高型急性心?；颊叩呐R床資料，其中21例合并J波綜合征（觀察組），44例為單純ST段抬高型急性心梗（對(duì)照組），比較兩組患者臨床基礎(chǔ)資料和心電圖參數(shù)。結(jié)果：兩組患者的年齡、性別、慢性病史、吸煙、左室射血分?jǐn)?shù)、≥30s房速/房顫比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；兩組患者的持續(xù)性室速/室顫率以及病死率比較，觀察組患者的持續(xù)性室速/室顫率（28.60%）、病死率（28.60%）均明顯高于對(duì)照組的9.10%、6.80%，P＜0.05；觀察組的QT間期的最小值為（355.50±47.50）ms、QT間期的最大值為（409.50±51.50）ms、離散度為50.50±19.50，對(duì)照組分別為（363.50±44.50）ms、（450.50±40.50）ms、40.50±15.50，兩組的QT間期的最大值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。但觀察組的QT間期的最小值明顯小于對(duì)照組，離散度明顯高于對(duì)照組，P＜0.05。結(jié)論：ST段抬高型急性心梗并J波綜合征與單純ST段抬高型急性心梗的心電圖存在差異，表現(xiàn)為QT間期離散度增大，發(fā)生持續(xù)性室速/室顫率和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高，需加以警惕，以提高患者的安全性。

J波是整個(gè)心室除極結(jié)束、復(fù)極開始的標(biāo)志[1]。J波綜合征是特發(fā)性心室顫動(dòng)、早期復(fù)極綜合征、Brugada綜合征等一系列臨床綜合征的統(tǒng)稱[2]。近年多個(gè)研究表明，J波綜合征會(huì)增加心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)[3]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病伴J波異常患者具有更高的惡性心律失常發(fā)生率[4]。本研究分析了ST段抬高型急性心梗并J波綜合征患者的心電圖特點(diǎn)，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018年10月～2020年2月65例ST段抬高型急性心梗患者的臨床資料，其中男45例，女20例，年齡45～83歲，平均（69.47±8.11）歲，合并高血壓28例，高脂血癥23例，糖尿病14例，吸煙27例。排除室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯及近4周內(nèi)發(fā)生心律失常等患者。根據(jù)有無合并J波綜合征將其分為兩組，其中21例合并J波綜合征（觀察組），44例為單純ST段抬高型急性心梗（對(duì)照組）。

1.2 方法

所有患者均成功行急診PCI治療，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)持3d以上，術(shù)后1周每天記錄標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。記錄首份12導(dǎo)聯(lián)心電圖的QT間期最大值、最小值和離散度。記錄住院期間臨床心律失常、死亡等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以n、%的形式描述表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s的形式描述，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基礎(chǔ)資料比較

兩組患者的臨床基礎(chǔ)資料分析，年齡、性別、慢性病史、吸煙、左室射血分?jǐn)?shù)以及≥30s房速/房顫比較接近，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組患者的持續(xù)性室速/室顫率和病死率均明顯高于對(duì)照組患者，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算差異顯著（P＜0.05），見表1、2。

表1.兩組患者臨床基礎(chǔ)計(jì)數(shù)資料比較

表2.兩組患者臨床基礎(chǔ)計(jì)量資料比較(±s)

表2.兩組患者臨床基礎(chǔ)計(jì)量資料比較(±s)

項(xiàng)目 觀察組(n=21) 對(duì)照組(n=44)年齡(歲) 69.42±7.30 68.93±7.18左室射血分?jǐn)?shù)(%) 57.66±13.13 58.49±10.62

2.2 兩組患者心電圖參數(shù)比較

兩組的QT間期的最大值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，P＞0.05。但觀察組的QT間期的最小值明顯小于對(duì)照組，離散度明顯高于對(duì)照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，P＜0.05，見表3。

表3.兩組患者心電圖參數(shù)比較(±s)

表3.兩組患者心電圖參數(shù)比較(±s)

組別 QT間期的最小值(ms) QT間期的最大值(ms) 離散度觀察組(n=21) 355.50±47.50 409.50±51.50 50.50±19.50對(duì)照組(n=44) 363.50±44.50 450.50±40.50 40.50±15.50 t 0.6633 3.4903 2.0575 P 0.5096 0.009 0.0438

3.討論

急性心肌梗死發(fā)病率一直較高，是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，患者多有劇烈、持久胸骨后疼痛，休息、硝酸酯類藥物無法完全緩解[5]?；颊甙橛羞M(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、心力衰竭，增加患者致死風(fēng)險(xiǎn)[6]。ST段抬高型急性心肌梗死合并J波綜合征屬常見癥，J點(diǎn)是指心電圖上QRS波末端與ST段起始端的交點(diǎn)，而J波則是J點(diǎn)抬高≥0.1mV且時(shí)程≥20ms形成的偏離基線的圓頂狀或駝峰狀的波。根據(jù)心電圖機(jī)工作原理可知，心電圖任意部分電信號(hào)變化都有與之對(duì)應(yīng)的心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)變化。心電圖是體表信號(hào)對(duì)心臟內(nèi)部變化的一種外在表現(xiàn)形式。當(dāng)心臟功能完全正常時(shí)，心室內(nèi)心肌除極從心內(nèi)膜向心外膜方向進(jìn)行傳導(dǎo)，心外膜心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的1相切跡時(shí)間與心電圖表現(xiàn)出的J波相對(duì)應(yīng)，動(dòng)作電位的平臺(tái)期即2相復(fù)極期與心電圖的ST段位置在時(shí)間節(jié)點(diǎn)上互相吻合，據(jù)此推斷，心室外膜與內(nèi)膜細(xì)胞的跨室壁1相復(fù)極電位差變化是體表心電圖形成J波的根本原因。一些疾病具有J波的共同特征則統(tǒng)稱為J波綜合征[7]。一些心臟事件的發(fā)生與J波密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，ST段抬高型心梗超急性期可出現(xiàn)J波[8]。急性心梗早期階段出現(xiàn)J波可顯著增加心律失常特別是室速/室顫的風(fēng)險(xiǎn)[9]。J點(diǎn)抬高越多，越容易發(fā)生心律失常性和心源性死亡。J波分布越廣泛，越容易出現(xiàn)惡性室性心律失常[10]。本研究中，觀察組的持續(xù)性室速/室顫率和病死率明顯高于對(duì)照組，再次證明，J波綜合征會(huì)降低ST段抬高型急性心梗患者的預(yù)后。合并J波綜合征會(huì)使ST段抬高型急性心?；颊叩男碾妶D發(fā)生改變。筆者通過理論學(xué)習(xí)結(jié)合臨床實(shí)踐認(rèn)為急性心肌梗死患者超急期J波綜合征出現(xiàn)惡性心律失常與2相折返有關(guān)，主要機(jī)制包括以下幾點(diǎn)：①急性心肌梗死發(fā)作時(shí)，心肌細(xì)胞由于缺氧缺血，血氧供給不足，心肌代謝輸送也出現(xiàn)暫停，由此引發(fā)系列級(jí)聯(lián)病生理事件，當(dāng)ICa，Ina即內(nèi)向電流明顯減少而外向電流，尤其是右心室外膜瞬時(shí)向外的鉀電流顯著增加時(shí)，相對(duì)應(yīng)心內(nèi)膜細(xì)胞的鉀電流分布也會(huì)減少，主要由鉀電流引發(fā)的動(dòng)作電位穹頂壓低在心肌出現(xiàn)明顯缺血缺氧狀態(tài)時(shí)也沒有心外膜明顯，因此兩者之間在動(dòng)作電位1和2位相就會(huì)產(chǎn)生跨壁電位差；②當(dāng)心肌缺血進(jìn)一步嚴(yán)重時(shí)，心外膜鉀電流也隨之進(jìn)一步增加，持續(xù)時(shí)間也會(huì)相應(yīng)增加，當(dāng)持續(xù)時(shí)間達(dá)到2相時(shí)，心電圖就會(huì)同時(shí)出現(xiàn)J波與ST段抬高，這一情況表明跨壁電位差也在增加。③因?yàn)樾耐饽も涬娏髟黾右l(fā)跨壁電位差，心外膜細(xì)胞動(dòng)作電位的2位相平臺(tái)期就會(huì)出現(xiàn)所謂穹頂狀。心外膜鉀電流增加明顯時(shí)，會(huì)導(dǎo)致其介導(dǎo)的心外膜動(dòng)作電位切跡明顯加深，并導(dǎo)致ICa-L無法激活，動(dòng)作電位穹頂會(huì)丟失而動(dòng)作電位時(shí)程也會(huì)顯著縮短，引發(fā)1位相末“全或無”的復(fù)極，動(dòng)作電位時(shí)程將縮短。因心外膜鉀電流增加的區(qū)域分布不均一，這導(dǎo)致不同部位圓頂缺失程度也有差異，因此也會(huì)引發(fā)復(fù)極離散度TDR出現(xiàn)顯著增加情況，而這情況與心室動(dòng)作電位出現(xiàn)延遲引發(fā)的復(fù)極出現(xiàn)的早后除極EAD在心電圖上表明相似度較高，部分非缺血心肌細(xì)胞區(qū)域的動(dòng)作電位的穹頂會(huì)致使已經(jīng)丟失穹頂?shù)娜毖獏^(qū)心外膜新兵產(chǎn)生新的動(dòng)作電位，即出現(xiàn)2相折返，其在心電圖上的典型表現(xiàn)是落在前一個(gè)心動(dòng)周期T波上的室性早搏即R-on-T，而R-on-T作為一種室性早搏臨床中非常容易引發(fā)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)可能誘發(fā)患者死亡。Q-T離散度與急性心梗梗死面積、室性心律失常發(fā)生率、病死率等均明顯相關(guān)，因?yàn)閯?dòng)作電位1相與2相之間主要依賴于心外膜鉀電流增加而形成的切跡，心外膜細(xì)胞動(dòng)作電位的2相平臺(tái)期就出現(xiàn)穹頂狀，當(dāng)心外膜鉀電流明顯增大時(shí)，可加重其介導(dǎo)的心外膜動(dòng)作電位切跡加深，繼之導(dǎo)致ICa-L無法激活，使動(dòng)作電位穹頂丟失和動(dòng)作電位時(shí)程顯著縮短，復(fù)極離散度顯著增加，動(dòng)作電位穹頂從其保持部位向消失部位的傳導(dǎo)而引起局部再興奮傳導(dǎo)，并產(chǎn)生2相折返。在急性心肌梗死超早期階段，缺血區(qū)心室外膜細(xì)胞完全丟失動(dòng)作電位穹頂，這種非均一性的心外膜鉀電流介導(dǎo)的穹頂完全丟失導(dǎo)致缺血區(qū)與非缺血區(qū)之間形成顯著增大的復(fù)極電壓梯度，從而易于形成2相折返，最終誘發(fā)多種室性心律失常，最種時(shí)可能引發(fā)患者出現(xiàn)心源性猝死。本研究中，兩組患者的QT間期的最大值無明顯差異，但觀察組的QT間期的最小值減小，而離散度增大。QT離散度是源于心室肌三維結(jié)構(gòu)復(fù)極時(shí)間的不均一性，研究表明，其與梗死灶的面積相關(guān)，并且也是室性心律失常的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[11]。QT離散度越大，往往心室肌的易損期越長(zhǎng)，這種情況下可出現(xiàn)折返，容易并發(fā)心臟事件[12]。本研究中，觀察組患者的QT離散度大于對(duì)照組，相應(yīng)其發(fā)生持續(xù)性室速/室顫和死亡的比例也越高。顯而易見，J波綜合征臨床常發(fā)生于急性ST段抬高型心肌梗死的超急性期，且發(fā)生后，J波形態(tài)并不單一，而是以多形態(tài)出現(xiàn)，并且J波多不單獨(dú)出現(xiàn)，可能伴隨嚴(yán)重心律不齊、室顫、甚至出現(xiàn)心源性死亡。因此，臨床在完善心電圖檢查時(shí)，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)J波及J波綜合征，應(yīng)高度重視，積極給予針對(duì)性處置，以最大程度保障患者生命安全，降低病死率，提高預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

筆者體會(huì)，發(fā)生急性心肌梗死時(shí)，瞬時(shí)外向鉀電流心外膜而不是心內(nèi)膜瞬時(shí)外向鉀電流介導(dǎo)的動(dòng)作電位峰電位和穹頂在心電圖表現(xiàn)為J波;動(dòng)作電位穹頂?shù)膩G失使跨室壁復(fù)極離散度增加，臨床完善心電圖檢查時(shí)可見ST段抬高，并成為引發(fā)多形性室速和室顫的病理基礎(chǔ);心外膜動(dòng)作電位穹頂如為非均勻性丟失，可通過局部再除極出現(xiàn)2相折返，產(chǎn)生R-on-T室性期前收縮，進(jìn)一步誘發(fā)多形性室速和室顫。因此，面對(duì)急性心梗伴隨惡性心律失?；颊邥r(shí)，應(yīng)盡快制定治療措施；盡可能開通病變血管，開放冠脈血流通道，適當(dāng)補(bǔ)充鉀離子及鎂離子，糾正離子紊亂，改善心功能，必要時(shí)給予適當(dāng)β受體阻滯劑或緊急安置ICD。

綜上所述，ST段抬高型急性心梗并J波綜合征與單純ST段抬高型急性心梗的心電圖存在差異，表現(xiàn)為QT間期離散度增大，此時(shí)發(fā)生持續(xù)性室速/室顫率和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增高。因此，在臨床上應(yīng)該對(duì)ST段抬高型急性心肌梗死合并J波綜合征患者給予高度重視，密切觀察其病情變化，積極進(jìn)行有效治療，以期改善患者的預(yù)后。