賀氏三通法治療腦卒中急性期60例隨機(jī)對(duì)照研究*

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心

王雪飛 劉桂林 溫雅麗 李 彬(北京 100010)

提要 目的：研究分析賀氏三通法改善腦卒中急性期患者日常生活能力及生活質(zhì)量的臨床療效。方法：采用隨機(jī)對(duì)照單盲法，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的 120 例腦卒中急性期患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各60例。治療組采用賀氏三通法干預(yù)，對(duì)照組采用常規(guī)針刺干預(yù)，觀察2組入組前后 Barthel指數(shù)、腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)及美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分改善程度，比較2組臨床療效。結(jié)果：治療12周，2組Barthel指數(shù)總分與同組入組前、入組4周比較，差異均有顯著性(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)。治療組SS-QOL評(píng)分的變化值在入組12、24周時(shí)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)；SS-QOL的第4、7單項(xiàng)入組12周時(shí)、第5單項(xiàng)入組24周時(shí)可觀察到治療組較對(duì)照組的優(yōu)勢(shì)具有顯著性(P<0.05)。入組4、12及24周隨訪，治療組和對(duì)照組NIHSS評(píng)分總分均較入組前有顯著性降低(P<0.05)，但組間比較差異無顯著性(P>0.05)。結(jié)論：賀氏三通法改善腦卒中急性期患者日常生活能力及生活質(zhì)量的臨床療效優(yōu)于普通針刺對(duì)照組，為臨床運(yùn)用賀氏三通法提供了參考依據(jù)。

腦卒中以其高發(fā)病率、高病死率及高致殘率給我國的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來了沉重負(fù)擔(dān)，目前已成為我國居民的第一位致殘和致死原因[1]。研究證明，針灸治療腦卒中安全有效，但尚需大樣本、高質(zhì)量的研究以進(jìn)一步驗(yàn)證[2]。國醫(yī)大師賀普仁教授在數(shù)十年的針灸臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上提出“病多氣滯，法用三通”病機(jī)學(xué)說，創(chuàng)立“賀氏針灸三通法”，即以毫針療法為代表的“微通法”、以火針療法為代表的“溫通法”及放血療法為主“強(qiáng)通法”的統(tǒng)稱，長期應(yīng)用于臨床療效顯著。前期研究[3-4]表明，賀氏三通法可提高腦卒中恢復(fù)期患者日常生活能力、降低致殘率。本項(xiàng)研究將賀氏三通法應(yīng)用于腦卒中急性期患者的臨床治療，并與60例常規(guī)針刺干預(yù)對(duì)照研究?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所有病例均為2019年1月至2020年12月之間首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院針灸中心住院患者, 共觀察120例。采用隨機(jī)、單盲(評(píng)價(jià)者盲)法，使用SAS9.1軟件，區(qū)組隨機(jī)法，按1∶1的原則隨機(jī)分配至治療組和對(duì)照組，每組各60例。脫落病例治療組5例，對(duì)照組7例，列入統(tǒng)計(jì)108例，治療組55例和對(duì)照組53例。(1)治療組男性30例、女性25例，年齡(65.8±10.3)歲，病程(7.960±3.602)d；入組時(shí)Barthel指數(shù)評(píng)分(49.0±20.4)分，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分(8.2±3.0)分，腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)評(píng)分(137.7±35.2)分。(2)對(duì)照組男性31例、女性22例，年齡(64.1±10.5)歲，病程(8.310±4.673)d；入組時(shí)Barthel指數(shù)評(píng)分(53.2±21.6)分，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分(8.0±3.0)分，腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)評(píng)分(143.3±32.7)分。2組一般資料比較，差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[5]。(2)中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1996年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中風(fēng)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。(3)納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)符合西醫(yī)缺血性腦卒中和中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②因急性缺血性腦卒中入院，發(fā)病14 d內(nèi)的住院患者；③性別不限，年齡在35～80歲(≥35歲,且≤80歲)；④ NIHSS評(píng)分≥4，且≤21；⑤格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分≥7；⑥第1次發(fā)病或有卒中史但無嚴(yán)重殘疾(mRS評(píng)分≤1)；⑦自愿加入試驗(yàn)，簽署知情同意書。(4)排除標(biāo)準(zhǔn)：①正在或近3個(gè)月參加其他臨床試驗(yàn)者；②合并有心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性疾病以及精神病患者；③妊娠或哺乳期婦女；④先天殘障患者。

1.3 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：(1)Barthel指數(shù)(BI)，對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量；(2)腦卒中專用生活質(zhì)量量表(SS-QOL)；(3)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)，用于評(píng)估卒中患者神經(jīng)功能缺損程度。

1.3.2 評(píng)價(jià)時(shí)間及方式：分別在入組前、入組后4、12、24周進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)采用面對(duì)面或電話隨訪的方式進(jìn)行。終點(diǎn)時(shí)間為入組后24周。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 統(tǒng)計(jì)分析及繪圖使用SPSS18.0軟件完成，所有統(tǒng)計(jì)分析的α定為0.05。

2 治療方法

2組均給予基礎(chǔ)療法，參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南(2018)》[5]，給予患者抗血小板、降脂穩(wěn)斑等基礎(chǔ)治療。

2.1 治療組 給予賀氏三通法干預(yù)。

2.1.1 針刺處方：(1)主穴：百會(huì)、四神聰、雙側(cè)曲池、內(nèi)關(guān)、手三里、合谷、足三里、陽陵泉、三陰交。(2)配穴：上肢不遂加肩髃；下肢不遂加環(huán)跳；足內(nèi)翻加丘墟：肢體痙攣加局部穴位火針點(diǎn)刺；手足麻木加十二井放血；語言障礙加金津、玉液、啞門；吞咽困難加廉泉；便秘加天樞、豐隆。

2.1.2 針刺方法(賀氏三通法)

2.1.2.1 強(qiáng)通法：百會(huì)、四神聰、金津、玉液、十二井穴放血，均采用采血針?biāo)俅谭?，具體操作方法為：施針者先用左手拇食中三指提捏被刺穴位的皮膚，右手持采血迅速刺入3～5 mm，刺后將針退出，然后用手?jǐn)D壓局部使血液盡快地流出來，出血量以3～5滴為宜。

2.1.2.2 微通法：余穴用毫針刺，進(jìn)針深度依穴位分布的不同部位，以針灸師針下明顯阻滯感為宜。行針手法為平補(bǔ)平瀉法，待患者產(chǎn)生得氣感后留針30 min。

2.1.2.3 溫通法：曲池、手三里、合谷、足三里、陽陵泉、三陰交，使用細(xì)火針，施用快針經(jīng)穴刺法。具體操作方法為：點(diǎn)燃酒精燈，將針體前2/3燒至通紅時(shí)，迅速將針準(zhǔn)確地刺入穴位，點(diǎn)刺后將針拔出，針刺過程大約為0.1 s。

2.1.3 針具：放血針針具采用尼普洛株式會(huì)社生產(chǎn)的采血針?；疳樶樉卟捎觅R氏細(xì)火針，針具長度為1.5寸，直徑為0.5 mm。毫針針具采用蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的“華佗牌”毫針，針具長度為1.5寸和3寸，直徑為0.32 mm(30號(hào))。

2.1.4 針刺療程：毫針每周治療5次，火針和放血治療每周3次，共治療4周。

2.2 對(duì)照組 采用常規(guī)針刺干預(yù)。參照全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[7]取穴：水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交、極泉、尺澤、委中、肩髃、外關(guān)、環(huán)跳、解溪、昆侖等。操作：皮膚常規(guī)消毒，采用 0.30 mm×40 mm 毫針快速破皮，直刺并行小幅度均勻提插或捻轉(zhuǎn)，產(chǎn)生局部酸脹等得氣針感。留針30 min，每周治療5次，共治療4周。

3 療效評(píng)價(jià)

3.1 2組Barthel指數(shù)總分情況 經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，治療4周時(shí)，治療組和對(duì)照組Barthel指數(shù)總分均較入組前(基線)差異有顯著性(P<0.05)，但2組間未見顯著差異(P>0.05)；入組12周時(shí)，2組與各自基線及4周時(shí)比較，差異均有顯著性(P<0.05)，且2組間比較差異有顯著性(P<0.05)；入組24周時(shí)，2組均較前次評(píng)價(jià)差異有顯著性(P<0.05)，但2組間比較差異無顯著性(P>0.05)。治療組Barthel指數(shù)的變化值(4、12、24周評(píng)分與入組前基線的差值)在各個(gè)評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 2組總體Barthel指數(shù)及其變化值情況比較 分)

3.2 2組SS-QOL指數(shù)總分情況 經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)在治療4周、入組12周及24周隨訪時(shí)，治療組和對(duì)照組SS-QOL指數(shù)總分均較入組前(基線)差異有顯著性(P<0.05)，但2組間差異未見顯著性(P>0.05)。治療組SS-QOL評(píng)分的變化值(4、12、24周評(píng)分與入組前基線的差值)在各個(gè)評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)均優(yōu)于對(duì)照組，此優(yōu)勢(shì)在12周、24周時(shí)觀察到組間差異有顯著性(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組總體SS-QOL指數(shù)及其變化值情況比較 分)

3.3 2組SS-QOL指數(shù)單項(xiàng)各時(shí)點(diǎn)評(píng)分情況 對(duì)SS-QOL的12個(gè)單項(xiàng)進(jìn)行各時(shí)點(diǎn)評(píng)分分析，在第4單項(xiàng)(腦卒中對(duì)您活動(dòng)能力的影響)、第7單項(xiàng)(腦卒中對(duì)您自理能力的影響)12周時(shí)及第5單項(xiàng)(腦卒中對(duì)您情緒的影響)24周時(shí)可觀察到治療組較對(duì)照組的優(yōu)勢(shì)差異具有顯著性(P<0.05)，其余各單項(xiàng)均可觀察到各時(shí)點(diǎn)間組內(nèi)顯著性提高，但組間差異未見顯著性。詳見表3。

表3 2組SS-QOL指數(shù)評(píng)分各單項(xiàng)分情況比較 分)

3.4 2組NIHSS各時(shí)點(diǎn)評(píng)分情況 治療4周、入組12周及24周隨訪時(shí)，治療組和對(duì)照組NIHSS評(píng)分總分均較入組前(基線)有顯著性降低(P<0.05)，但組間差異無顯著性(P>0.05)。治療組NIHSS的變化值(4、12、24周評(píng)分與入組前基線的差值)在各個(gè)評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)均優(yōu)于對(duì)照組，但差異無顯著性(P>0.05)。詳見表4。

表4 2組NIHSS各時(shí)點(diǎn)評(píng)分及其變化值情況比較 分)

4 討論

腦卒中屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇。本研究在“病多氣滯，法用三通”的思想指導(dǎo)下，重視針刺手法，將毫針、火針、放血3種針法有機(jī)結(jié)合應(yīng)用于中風(fēng)病之急性期。中風(fēng)急性期以風(fēng)、火、痰、瘀等實(shí)性證候多見，治療當(dāng)以祛邪為主，根據(jù)賀氏三通法理論，必須重視放血療法以活血調(diào)氣、清熱瀉火，同時(shí)配合微通法以行氣活血通絡(luò)[8]。如患者氣虛血瘀，痰瘀阻絡(luò)而肢體廢而不舉或拘攣不伸，可用微通法通調(diào)經(jīng)脈及火針療法溫通經(jīng)絡(luò)。中風(fēng)急性期應(yīng)用賀氏三通法，符合“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的中醫(yī)治則 。是由著名中醫(yī)針灸學(xué)家賀普仁教授在數(shù)十年的針灸臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上提出、形成的方法，并經(jīng)過長期臨床應(yīng)用顯示了療效優(yōu)勢(shì)，是一種比較成熟的針刺技術(shù)。

本研究是以常規(guī)針刺作對(duì)照的針刺治療中風(fēng)病療效評(píng)價(jià)的單盲隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，主要觀察針刺對(duì)中風(fēng)急性期患者日?；顒?dòng)能力及生活質(zhì)量的影響，故選用國際通用的日常生活活動(dòng)(ADL)評(píng)價(jià)指標(biāo)Barthel指數(shù)(BI)和評(píng)價(jià)中風(fēng)后患者生活質(zhì)量的SS-QOL作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。偏癱程度越重，對(duì)日常生活能力的影響越大。Barthel指數(shù)是國際上常用的ADL評(píng)定法，由10個(gè)與日?；顒?dòng)相關(guān)的單項(xiàng)(包括進(jìn)餐、洗澡、穿衣、如廁、行走、上下樓梯等)組成。SS-QOL包括12個(gè)與日常生活質(zhì)量相關(guān)的單項(xiàng)(包括精力、情緒、個(gè)性、語言能力、活動(dòng)能力、思維、社會(huì)角色等)。本研究次要評(píng)價(jià)指標(biāo)為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分。

本研究結(jié)果顯示，2組總體Barthel評(píng)分、SS-QOL評(píng)分從基線到4周、12周、24周3個(gè)時(shí)點(diǎn)均可見組內(nèi)顯著提高，NIHSS評(píng)分顯著降低，而用重復(fù)性方差分析計(jì)算組間總體變化時(shí)，則未觀察到顯著性差異，這與以往同類針刺治療中風(fēng)的臨床研究[9-10]結(jié)果一致。筆者對(duì)Barthel指數(shù)和SS-QOL的變化值，即4周、12周、24周評(píng)價(jià)值與基線的差值進(jìn)行組間比較，發(fā)現(xiàn)治療組比對(duì)照組Barthel指數(shù)及SS-QOL評(píng)分的增長趨勢(shì)更加明顯，且差異有顯著性(P<0.05)。說明賀氏三通法比常規(guī)針刺治療對(duì)患者軀體功能和總體生活質(zhì)量的改善更加明顯。將SS-QOL單項(xiàng)分中的第5項(xiàng)(情緒)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，2組患者的情緒評(píng)分在4個(gè)評(píng)價(jià)時(shí)點(diǎn)間均存在組內(nèi)的顯著性差異，且在24周時(shí)，治療組比對(duì)照組的情緒水平明顯增高，差異有顯著性(P<0.05)。提示治療組在12周時(shí)更好的改善患者日?；顒?dòng)能力，24周時(shí)對(duì)患者的情緒恢復(fù)具有積極的影響?？梢哉J(rèn)為賀氏三通法對(duì)患者的精神和物質(zhì)生活質(zhì)量均產(chǎn)生有效的改善和提高。

國內(nèi)外研究結(jié)果均顯示，腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能在發(fā)病后最初幾周內(nèi)恢復(fù)最快，預(yù)后最好[11-13]，故早期、強(qiáng)度高、長療程的治療方案能顯著改善腦卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能。本研究患者從發(fā)病2周內(nèi)即開始接受針刺治療，從病程上屬于早期。治療中2組均接受標(biāo)準(zhǔn)化西醫(yī)基礎(chǔ)治療及毫針針刺，治療組在此基礎(chǔ)上增加了放血、火針治療，屬于強(qiáng)刺激，符合高強(qiáng)度治療的要求。2組的治療時(shí)間均為發(fā)病入組后3個(gè)月(其中針刺干預(yù)4周)，屬于長療程的治療。因此，本研究的介入時(shí)間、治療強(qiáng)度和療程均符合現(xiàn)代腦卒中早期、強(qiáng)化、長療程的觀點(diǎn),是安全有效的治療方案。