髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者伴發(fā)癥狀性及無癥狀性下肢深靜脈血栓的危險因素分析

劉亞楓，李建軍，楊軍，顧海倫，王維，劉寶哲

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第五骨科創(chuàng)傷病房，沈陽 110021）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、矯正畸形、恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)的運動功能［1］。下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，可因其栓子脫落引起肺動脈栓塞（pulmonary embolism，PE）等嚴重并發(fā)癥，甚至猝死。2016年中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南［2］指出，對于接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，如無明顯出血傾向，術(shù)后24 h內(nèi)需應(yīng)用抗凝藥物。即使采用預(yù)防性抗凝治療，術(shù)后DVT的發(fā)生率仍高達6.49%～20%［3］。研究［4-5］表明，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1個月仍有并發(fā)DVT的風(fēng)險，且臨床上大部分DVT為非癥狀性血栓，且部分DVT臨床癥狀不典型，僅有輕微腫脹，可能以PE為首發(fā)癥狀，或出現(xiàn)血栓后綜合征，對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者肢體恢復(fù)乃至生命健康影響重大。目前雖然對骨科大手術(shù)后并發(fā)DVT及PE的報道較多，但是多以出現(xiàn)嚴重臨床癥狀的患者為研究對象［6］，而實則癥狀不典型的DVT更易危害患者健康。因此，本研究對于我院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者全部進行定期隨訪，探討接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生DVT的臨床特點，并對其進行危險因素分析，從而為預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT及嚴重臨床事件PE提供臨床依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年3月至2019年3月在我院接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。納入標(biāo)準：（1）符合髖關(guān)節(jié)手術(shù)適應(yīng)證，并于我院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；（2）初次置換；（3）無出血風(fēng)險，可預(yù)防性口服抗凝藥物。排除標(biāo)準：（1）有其他疾病可能導(dǎo)致血液凝集功能異常而導(dǎo)致DVT（如腫瘤、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、血液成分異常性疾病）；（2）術(shù)前已有DVT；（3）合并骨盆骨折；（4）多關(guān)節(jié)手術(shù)；（5）術(shù)后因傷口并發(fā)癥或假體松動等并發(fā)癥需要再手術(shù)。

1.2 治療方法

本研究共納入231例患者，均完善術(shù)前評估，術(shù)前給予低分子肝素皮下注射，以預(yù)防DVT發(fā)生。術(shù)前12 h停用低分子肝素。術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)中全身麻醉，髂關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，縫合關(guān)節(jié)囊之前均需放置引流管。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染治療。術(shù)后均常規(guī)采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置等，利用壓力促使下肢靜脈血流加速以減少血液淤滯；低分子肝素鈉皮下注射直至出院；根據(jù)2016年中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南予以口服利伐沙班（10 mg，1次/d）至術(shù)后4周。術(shù)后1、3、6個月及1年時，復(fù)查血常規(guī)、凝血四項、雙下肢深靜脈超聲，如患者有下肢腫脹、疼痛、或呼吸費力等DVT、PE癥狀，需立即完善下肢深靜脈超聲，必要時完善肺動脈CT血管成像（CT angiography，CTA）輔助診斷。

1.3 研究方法

1.3.1 觀察指標(biāo)：（1）一般資料，包括姓名、性別、年齡、吸煙史（>10年，>20支/d）、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、心臟病史、糖尿病史、原發(fā)疾?。唬?）手術(shù)相關(guān)資料，包括手術(shù)時間、假體類型（生物型/骨水泥型）、置換類型（全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)/半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）；（3）術(shù)后疼痛，患者術(shù)后1周Harris評分<20分，即中度及中度以上疼痛，可忍受，日?；顒由允芟?，但能正常工作，偶爾服用比阿司匹林強的止痛劑；（4）術(shù)后3個月是否口服抗血小板藥（包括阿司匹林片、氯吡格雷片、西洛他唑片、替格瑞洛片）；（5）術(shù)后1、3、6個月及1年時，雙下肢深靜脈彩超結(jié)果是否有DVT。

1.3.2 DVT診斷標(biāo)準：術(shù)后1、3、6、12個月雙下肢深靜脈超聲提示下肢深靜脈（腘靜脈、股靜脈、脛后靜脈、脛前靜脈）管腔內(nèi)實性回聲，管腔內(nèi)血流充盈缺損，超聲診斷為DVT形成?；颊邿o下肢腫脹、疼痛（如有疼痛需除外術(shù)后疼痛）、淺表靜脈曲張主訴，患側(cè)腿圍比健側(cè)腿圍增多<3 cm，為無癥狀性下肢靜脈血栓。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以表示，方差齊的計量資料組間均數(shù)比較采用ANOVA方差分析，方差不齊及不符合正態(tài)分布的資料則采用非參數(shù)Kruskal-Wall方法分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。將全部入選患者（女136例，男95例）分為非DVT組（術(shù)后12個月內(nèi)彩超除外DVT）和DVT組，并對其進行危險因素進行單因素分析，包括平均年齡、性別、吸煙、BMI、心臟病史、糖尿病史、手術(shù)時間、假體類型、術(shù)后3個月是否口服抗血小板藥。多因素相關(guān)性分析采用二分類logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不同時間點發(fā)生DVT情況

如表1所示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥狀性DVT共11例（4.7%），主要在術(shù)后1個月內(nèi)發(fā)生；無癥狀性DVT共26例（11.3%），發(fā)病高峰在術(shù)后3～6個月（共12例）。提示對于圍術(shù)期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者應(yīng)嚴密觀察，早期診斷并干預(yù)，術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)DVT風(fēng)險較高，應(yīng)予以足夠重視。

表1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT情況 ［n （%）］Tab.1 Summary of patients with DVT after hip arthroplasty ［n （%）］

2.2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT的危險因素

如表2所示，將髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨訪12個月期間發(fā)生癥狀性和非癥狀性DVT患者全部納入DVT組（n=37），未發(fā)生DVT患者納入非DVT組（n=194）。2組患者的年齡、性別、吸煙史、BMI、心臟病史、假體類型、置換類型均無統(tǒng)計學(xué)差異，而糖尿病史（P<0.05）、手術(shù)時間（P<0.01）、術(shù)后疼痛（P<0.05）、術(shù)后3個月是否口服抗血小板藥（P<0.05）有統(tǒng)計學(xué)差異。

表2 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年內(nèi)DVT組和非DVT組患者相關(guān)危險因素分析Tab.2 Analysis of related risk factors of patients in DVT group and non DVT group

2.3 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生DVT的多因素回歸分析

如表3所示，以單因素分析篩選出的有統(tǒng)計學(xué)意義的因素（糖尿病史、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛、術(shù)后3個月口服抗血小板藥）為自變量，是否發(fā)生DVT為因變量，進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)后3個月口服抗血小板藥是與其他危險因素?zé)o交互作用的獨立危險因素，是DVT發(fā)生的保護因素（OR=0.32，95%CI：0.17～ 0.86，P<0.01），即口服抗血小板藥可減少髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生；術(shù)后疼痛（OR=1.89，95%CI：1.84～ 2.37，P<0.01）則是可促進髖關(guān)節(jié)術(shù)后DVT的發(fā)生的危險因素。

表3 關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生DVT獨立危險因素分析Tab.3 Analysis of independent risk factors for DVT within 1 year after joint replacement

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)病率較高，且絕大部分為隱匿起病，約0.5%～2.0%的患者發(fā)生致命性PE，是骨科圍術(shù)期死亡的重要原因之一［7］。因此，根據(jù)相關(guān)指南［2］，本研究對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者均給予規(guī)范化抗DVT治療及護理，DVT發(fā)生率低于相關(guān)報道［3］。盡管如此，臨床工作中仍可見到以PE為首發(fā)癥狀的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)DVT患者，發(fā)生時間不只局限于圍術(shù)期，甚至在術(shù)后1年仍可發(fā)?。?-9］。因此，積極尋找DVT危險因素對個體化預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT尤為重要。1項對399例因骨質(zhì)疏松癥致股骨頸骨折行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者的回顧性研究［10］顯示，患者在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3年內(nèi)均可發(fā)生DVT，且與術(shù)后抗凝藥物的選擇相關(guān)，利伐沙班可有效降低首次DVT的發(fā)生率。本研究對231例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進行術(shù)后隨訪，并復(fù)查雙下肢深靜脈超聲，結(jié)果顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者并發(fā)癥狀性DVT主要發(fā)生在圍術(shù)期，遠期發(fā)生率較低，而無癥狀性DVT在術(shù)后1年內(nèi)均有發(fā)生，且在術(shù)后3～6個月發(fā)生率最高。

術(shù)后疼痛可導(dǎo)致機體處于應(yīng)激狀態(tài)，使血液中的某些細胞因子分泌增多，如白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）、內(nèi)皮細胞合成組織因子（tissue factor，TF）。這些細胞因子可降低血栓調(diào)節(jié)蛋白含量，激活凝血途徑，誘發(fā)靜脈血栓形成［11］。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的主要原因為感染、假體安裝不當(dāng)或假體松動及應(yīng)力性骨折等，也有一部分原因不明［12］。目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的疼痛控制備受臨床重視，研究［13］顯示，應(yīng)用結(jié)合阿片類藥物多模式鎮(zhèn)痛方法可促進患者早期達到出院標(biāo)準。BAUD等［14］對480例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行的回顧性分析結(jié)果提示，術(shù)后肢體的局部疼痛是下肢靜脈血栓的獨立危險因素。ZHANG等［15］也發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛是全髖關(guān)節(jié)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)DVT的重要因素。本研究中，術(shù)后72 h對所有患者均給予鎮(zhèn)痛治療，術(shù)后1周后15例患者Harris評分<20分，提示存在術(shù)后疼痛，其中3例考慮不除外慢性感染，予以抗生素治療后疼痛好轉(zhuǎn)，12例患者疼痛原因不明，予以髖部影像學(xué)檢查排除假體松動、應(yīng)力性骨折等，為疼痛原因不明型，予以對癥止痛治療。單因素分析提示術(shù)后疼痛在非DVT組和DVT組存在統(tǒng)計學(xué)差異，多因素回歸分析提示術(shù)后疼痛是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并發(fā)DVT的獨立危險因素。

國內(nèi)外有多項關(guān)于口服抗血小板藥能否預(yù)防DVT發(fā)生的臨床試驗。1項納入3 424例髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的多中心隨機雙盲對照研究［16］中，患者術(shù)后隨機口服阿司匹林或利伐沙班預(yù)防DVT，術(shù)后90 d隨訪結(jié)果顯示阿司匹林與利伐沙班同樣可有效預(yù)防DVT，但出血發(fā)生率較高。一項meta分析研究［17］指出，單獨應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林可預(yù)防髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)DVT，同時減少臨床出血事件的發(fā)生。而LIU等［18］認為單獨應(yīng)用阿司匹林不能達到預(yù)防DVT的效果，仍需采用華法林和依諾肝素。本研究中，術(shù)后口服抗血小板藥的患者共61例，均為心腦血管疾病二級預(yù)防藥物阿司匹林片或氯吡格雷片。多元回歸分析證實，口服抗血小板藥對DVT發(fā)生的影響?yīng)毩⒂谄渌ｋU因素。如需進一步證實其對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的預(yù)防作用與安全性仍需進一步前瞻性隨機對照研究。

研究［19］提示，BMI可能是外科大手術(shù)術(shù)后并發(fā)DVT的危險因素。SLOAN等［20］對從美國外科醫(yī)師學(xué)會數(shù)據(jù)庫中獲取的患者臨床資料行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)Ⅱ級肥胖（BMI 35～39.9 kg/m2）是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者并發(fā)DVT的獨立危險因素，而超重（BMI 25～29.9 kg/m2）、Ⅰ級肥胖（BMI 30～34.9 kg/m2）、Ⅲ級肥胖（BMI≥40 kg/m2）患者DVT發(fā)生率與體質(zhì)量正常患者無統(tǒng)計學(xué)差異。本研究中，由于患者體質(zhì)量相對集中，故僅將患者體質(zhì)量以正常體質(zhì)量上限分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量對DVT的發(fā)生并無影響。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)即使在髖關(guān)節(jié)術(shù)后圍術(shù)期對患者進行規(guī)范化預(yù)防DVT藥物治療和護理，仍存在發(fā)生DVT的可能性，術(shù)后疼痛是發(fā)生DVT的獨立危險因素，口服抗血小板藥可有效減少DVT的發(fā)生。對于糖尿病、手術(shù)時間>2 h的患者應(yīng)進行定期隨訪，以早期發(fā)現(xiàn)DVT并予以干預(yù)，減少臨床不良事件的發(fā)生。對于并發(fā)術(shù)后疼痛的患者，應(yīng)積極尋找疼痛原因，并予以止痛治療。