椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦經(jīng)陰試產(chǎn)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的危險因素分析

姜英霞 王晗 劉少艷 逄淑萍 陳作雷

(1 青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，山東 青島 26003； 2 青島市婦女兒童醫(yī)院；3 平度市人民醫(yī)院； 4 青島濱海學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)科)

椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛是鎮(zhèn)痛效果最好，對母嬰影響也最少的鎮(zhèn)痛方式[1-4]。臨床常用的藥物為羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼[5]，產(chǎn)婦不良反應(yīng)較少[6]。陰道試產(chǎn)是一個復(fù)雜的過程，經(jīng)陰試產(chǎn)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)有許多危險因素，研究結(jié)果顯示孕產(chǎn)婦試產(chǎn)時中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險因素包括高齡、肥胖、延期妊娠、妊娠合并癥、巨大兒等[7-8]，然而目前椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛下經(jīng)陰試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險因素相關(guān)研究較少。本研究回顧性分析在青島市婦女兒童醫(yī)院行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的臨床資料，探討椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的危險因素，以期為臨床分娩鎮(zhèn)痛時提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2020年8月—2021年2月于青島市婦女兒童醫(yī)院行椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛989例產(chǎn)婦的臨床資料，將陰道試產(chǎn)失敗后轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的92例產(chǎn)婦作為剖宮產(chǎn)組；同時按照剖宮產(chǎn)組∶順產(chǎn)組=1∶3的配比原則，隨機(jī)抽取同期在椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛下經(jīng)陰順產(chǎn)的產(chǎn)婦276例作為順產(chǎn)組。產(chǎn)婦納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)科醫(yī)生評估符合順產(chǎn)條件；②麻醉醫(yī)生評估無椎管內(nèi)麻醉禁忌證；③產(chǎn)婦宮縮規(guī)律。產(chǎn)婦排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕周<37周或>42周；②多胎妊娠；③既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史；④鎮(zhèn)痛前胎心異常；⑤鎮(zhèn)痛前體溫>37 ℃；⑥椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛10 min后無麻醉平面；⑦鎮(zhèn)痛效果不佳(VAS評分≥7分)；⑧病例資料信息不完整，無法進(jìn)行溯源。鎮(zhèn)痛方式隨機(jī)選用腰-硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛(CSEA)或硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛(EA)。

1.2 觀察指標(biāo)

兩組產(chǎn)婦的年齡、臨產(chǎn)BMI、臨產(chǎn)孕周、妊娠合并癥、產(chǎn)次、胎兒體質(zhì)量及鎮(zhèn)痛方式、鎮(zhèn)痛時宮口大小、鎮(zhèn)痛期間發(fā)熱(鼓膜體溫≥37.5 ℃視為發(fā)熱)、追加藥物次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計分析

2 結(jié) 果

兩組產(chǎn)婦臨產(chǎn)BMI、臨產(chǎn)孕周、產(chǎn)次、鎮(zhèn)痛時宮口大小、鎮(zhèn)痛期間發(fā)熱、胎兒體質(zhì)量、追加藥物次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=37.80，t=-4.60～37.80，P<0.05)；兩組產(chǎn)婦的年齡、妊娠合并癥、鎮(zhèn)痛方式比較，差異無顯著性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of parturient women between the cesarean section and vaginal delivery groups

將上述P<0.05 的臨床因素作為自變量，以是否發(fā)生經(jīng)陰試產(chǎn)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，分類變量的賦值如下：鎮(zhèn)痛期間發(fā)熱(是=1，否=0)，分析結(jié)果示，鎮(zhèn)痛期間發(fā)熱(OR=4.815，95%CI=2.394～9.686，P<0.05)，胎兒體質(zhì)量(OR=1.001，95%CI=1.001～1.002，P<0.05)，追加藥物的次數(shù)(OR=2.233，95%CI=1.134～4.400，P<0.05)是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦經(jīng)陰試產(chǎn)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的危險因素；產(chǎn)次(OR=0.284，95%CI=0.150～0.537，P<0.05)以及鎮(zhèn)痛時宮口大小(OR=0.740，95%CI=0.554～0.989，P<0.05)是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛經(jīng)陰試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的保護(hù)性因素。詳見表2。

表2 椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛陰道試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)多因素Logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of factors affecting conversion to cesarean section from vaginal delivery attempt under intraspinal analgesia

3 討 論

近幾年，隨著人們順產(chǎn)意識的提高和無痛分娩的普及，陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率發(fā)生變化，郭靖等[9]研究發(fā)現(xiàn)，CSEA下中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率為13.09%，本研究中椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛下中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)發(fā)生率為9.30%，與SHRESTHA等[10]研究的結(jié)果相似。

目前，陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險因素存在差異。有研究表明，年齡≥35歲是陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險因素[11]。金蘭等[12]研究顯示，年齡、產(chǎn)次、新生兒體質(zhì)量是經(jīng)陰試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響因素。本研究共納入10個因素進(jìn)行分析，在單因素分析中，臨產(chǎn)BMI、臨產(chǎn)孕周、產(chǎn)次、鎮(zhèn)痛時宮口大小、鎮(zhèn)痛期間發(fā)熱、胎兒體質(zhì)量、追加藥物次數(shù)產(chǎn)婦與陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)相關(guān)，而年齡、妊娠合并癥、鎮(zhèn)痛方式與產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)無相關(guān)性。

本研究多因素Logistic回歸分析顯示，鎮(zhèn)痛期間發(fā)熱、胎兒體質(zhì)量、追加藥物次數(shù)是產(chǎn)婦椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛經(jīng)陰試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險因素。研究顯示，產(chǎn)婦接受椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛時，椎管內(nèi)給藥后4 h左右部分產(chǎn)婦會有發(fā)熱[13]，其具體機(jī)制未明，可能原因很多[14-15]，可能與產(chǎn)婦血清IL-6水平升高或者鎮(zhèn)痛方式有關(guān)系[16-19]。鎮(zhèn)痛期間發(fā)熱對產(chǎn)婦結(jié)局及新生兒的影響存有爭議。有研究顯示，發(fā)熱產(chǎn)婦接受分娩鎮(zhèn)痛疼痛減輕后，可減少體內(nèi)耗氧量，胎兒在母親體內(nèi)的氧合狀態(tài)得到改善，胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率降低[20-21]。然而滕永軍等[22]研究顯示，硬膜外鎮(zhèn)痛期間發(fā)熱對母嬰結(jié)局會造成不良影響，產(chǎn)婦體溫升高可致其心率加快、耗氧量增加，最終可能因胎兒宮內(nèi)窘迫導(dǎo)致剖宮產(chǎn)。本研究中剖宮產(chǎn)組鎮(zhèn)痛期間發(fā)熱產(chǎn)婦占32.61%，順產(chǎn)組占7.25%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)陰試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)是否與體溫有關(guān)尚有待明確。如果鎮(zhèn)痛期間發(fā)熱，則應(yīng)加強(qiáng)孕產(chǎn)婦的體溫監(jiān)測及胎心連續(xù)監(jiān)測，可適當(dāng)增加試產(chǎn)機(jī)會，當(dāng)出現(xiàn)胎兒窘迫或體溫過高危及孕產(chǎn)婦生命時，應(yīng)盡快終止妊娠。新生兒體質(zhì)量是反映孕期體質(zhì)量管理的主要指標(biāo)，胎兒體質(zhì)量超過4 000 g為巨大兒，陰道試產(chǎn)時易發(fā)生頭盆不稱，增加中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率。本研究中，剖宮產(chǎn)組胎兒的平均體質(zhì)量為(3 593.59±390.26)g，順產(chǎn)組為(3 395.65±371.61)g，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。但并非所有巨大兒都不能進(jìn)行陰道試產(chǎn)，需要綜合考慮。本研究的多因素分析結(jié)果顯示，追加藥物次數(shù)是椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛經(jīng)陰試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險因素，與韓傳寶等[23]研究結(jié)果一致。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，產(chǎn)次、鎮(zhèn)痛時宮口大小是椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛經(jīng)陰試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的保護(hù)性因素。本研究中剖宮產(chǎn)組產(chǎn)次顯著低于順產(chǎn)組，與金蘭等[12]研究結(jié)果一致?！?017版麻醉專家指南》中表明，只要產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛有需求就可以行無痛分娩，但是未提及不同的鎮(zhèn)痛時機(jī)的選擇會對產(chǎn)婦及胎兒有什么影響。目前鎮(zhèn)痛時機(jī)的選擇對母嬰結(jié)局的影響研究不一致。有研究顯示潛伏期開始鎮(zhèn)痛不僅提高鎮(zhèn)痛效果，而且不增加剖宮產(chǎn)率及助產(chǎn)率，對胎兒也沒有不利影響[24-26]，但是王潔文等[27]研究顯示，在宮口擴(kuò)張<3 cm時進(jìn)行鎮(zhèn)痛會提高中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，但在宮口擴(kuò)張≥3 cm后不會影響中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率，也不會對母嬰造成不良影響。本研究中剖宮產(chǎn)組宮口顯著小于順產(chǎn)組。

綜上所述，鎮(zhèn)痛期間發(fā)熱、胎兒體質(zhì)重、追加藥物次數(shù)是產(chǎn)婦椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛經(jīng)陰試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險因素，因此臨床中應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)程管理，早期識別椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛經(jīng)陰試產(chǎn)轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的危險因素，做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備工作，保證母嬰安全。另外本研究也存在不足之處，如未對產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛期間發(fā)熱處理方式進(jìn)行比較，以及研究組樣本量較少等，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和完善相關(guān)的研究指標(biāo)。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。

ConflictsofInterest： All authors disclose no relevant conflicts of interest.

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗均已通過青島市婦女兒童醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)(文件號QFFLL-202006)。所有試驗過程均遵照《青島市婦女兒童醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)/守則》的條例進(jìn)行。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。

EthicsApprovalandPatientConsent： All experimental protocols in this study were reviewed and approved by Qing Dao Women and Children’s Hospital, (QFFLL202006), and all experimental protocols were carried out by following the guidelines of Qing Dao Women and Children’s Hospital. Consent letters have been signed by the research participants or their relatives.

作者貢獻(xiàn)：陳作雷、姜英霞、王晗、逄淑萍參與了研究設(shè)計；姜英霞、劉少艷參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文。

Contributions： The study was designed byCHENZuolei,JIANGYingxia,WANGHan,andPANGShuping. The manuscript was drafted and revised byJIANGYingxiaandLIUShaoyan. All the authors have read the last version of the paper and consented submission.