3種內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

王 敏，王云龍

骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率逐年升高，手術(shù)是其主要治療方法，但治療難度大、術(shù)后并發(fā)癥多、患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)[1-4]。髓內(nèi)固定系統(tǒng)因手術(shù)出血量少、內(nèi)固定安全可靠、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn),已成為治療老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要治療方法，以股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)、亞洲型股骨近端防旋髓內(nèi)釘(APFNA)、聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘(InterTan)3種內(nèi)固定較為常見(jiàn)，但何種方式更優(yōu)尚存爭(zhēng)議[5-7]。2016年1月～2020年1月，我們采用PFNA、APFNA、InterTan 3種內(nèi)固定方法治療69例老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，本研究比較3種內(nèi)固定的療效，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 腰椎及健側(cè)髖關(guān)節(jié)骨密度T值<-2.5 SD，符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 年齡>60歲；③ 既往無(wú)股骨轉(zhuǎn)子間骨折史。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病理性骨折；② 合并實(shí)質(zhì)臟器功能障礙、神經(jīng)功能障礙等影響療效評(píng)價(jià)的疾??；③ 無(wú)法配合完成術(shù)后隨訪。

1.2 病例資料本研究納入69例，按照內(nèi)固定不同將患者分為PFNA組(24例)、APFNA組(22例)和InterTan組(23例)。① PFNA組：男13例，女11例,年齡61～89(77.84±8.62)歲。左側(cè)14例，右側(cè)10例。骨折AO分型:A1型5例，A2型6例，A3型13例。骨密度T值-3.4～-2.6(-2.72±0.20)SD。合并內(nèi)科疾病者22例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～3(1.27±0.43) d。② APFNA組：男10例，女12例,年齡63～89(81.20±7.92)歲。左側(cè)13，右側(cè)9例。骨折AO分型:A1型5例，A2型7例，A3型10例。骨密度T值-3.6～-2.8(-3.19±0.45)SD。合并內(nèi)科疾病者20例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～2(1.19±0.64) d。③ InterTan組：男11例，女12例,年齡61～91(75.94±9.55)歲。左側(cè)13例，右側(cè)10例。骨折AO分型:A1型6例，A2型6例，A3型11例。骨密度T值-3.5～-2.7(-2.88±0.40)SD。合并內(nèi)科疾病者18例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～3(1.72±0.49)d。3組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)成都市譽(yù)美醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉?；颊咂◇w位，患肢置于牽引床上行骨折牽引復(fù)位。① PFNA組：在股骨大轉(zhuǎn)子上方約5 cm處做長(zhǎng)約5 cm的縱向切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下，鈍性分離肌肉至股骨大轉(zhuǎn)子上方，在股骨大轉(zhuǎn)子前外側(cè)約1/3處用開(kāi)槽器開(kāi)孔直達(dá)骨髓腔，插入導(dǎo)絲后擴(kuò)近端髓腔，插入主釘，接定位裝置，依次鉆孔、測(cè)深,于股骨頸內(nèi)打入1枚防旋螺釘。C臂機(jī)透視確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意，于近端主釘內(nèi)放置防旋螺釘?shù)逆i定釘，旋緊主釘尾帽。放置1根引流管，逐層縫合切口。② APFNA組：于股骨頸內(nèi)打入1枚合適拉力螺釘(必要時(shí)可通過(guò)拉力螺釘向股骨頸內(nèi)注入骨水泥)，其余操作方法同PFNA組。③ InterTan組：于股骨頸內(nèi)打入1枚拉力螺釘，并在拉力螺釘下方擰入1枚鎖定螺釘鎖緊拉力螺釘，其余操作方法同PFNA組。

1.4 術(shù)后處理3組均給予相同的預(yù)防感染和血栓以及抗骨質(zhì)疏松治療。3組在麻醉作用消失后開(kāi)始下肢肌力恢復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后第2天拔除引流管后在床邊行雙下肢肌力鍛煉，并扶拐練習(xí)床邊站立；術(shù)后1周左右開(kāi)始扶拐進(jìn)行行走訓(xùn)練；術(shù)后2周在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行雙下肢康復(fù)訓(xùn)練。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 切口長(zhǎng)度，術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間，尖頂距(TAD)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，骨折復(fù)位情況。② 術(shù)后恢復(fù)情況：開(kāi)始下地活動(dòng)時(shí)間，開(kāi)始負(fù)重時(shí)間，骨折愈合時(shí)間以及棄拐時(shí)間。③ 采用Harris評(píng)分評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

4例失訪，其中PFNA組1例，APFNA組2例，InterTan組1例，除手術(shù)情況外，其他比較項(xiàng)目中均予以剔除；其余患者均獲得12個(gè)月隨訪。

2.1 3組手術(shù)情況比較見(jiàn)表1。① 術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間：PFNA組和APFNA組均明顯少(短)于InterTan組(P<0.01)，PFNA組與APFNA組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。② TAD：3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.32)。

2.2 3組術(shù)后并發(fā)癥比較① 肺部感染：PFNA組、APFNA組、InterTan組分別發(fā)生3例、2例、2例；② 肺栓塞：PFNA組、APFNA組各發(fā)生1例；③ 內(nèi)固定斷裂或松動(dòng)：PFNA組、APFNA組各發(fā)生2例。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率InterTan組(2/22)明顯低于PFNA組(6/23)和APFNA組(5/20),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PFNA組與APFNA組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 3組手術(shù)情況比較

2.3 3組骨折復(fù)位情況及術(shù)后恢復(fù)情況比較① 骨折復(fù)位情況：術(shù)后X線片顯示，PFNA組21例解剖復(fù)位，骨折對(duì)位對(duì)線良好，關(guān)節(jié)面基本平整，2例功能復(fù)位；APFNA組20例解剖復(fù)位；InterTan組21例解剖復(fù)位，1例功能復(fù)位。② 術(shù)后恢復(fù)情況：見(jiàn)表2。開(kāi)始下地活動(dòng)時(shí)間、開(kāi)始負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及棄拐時(shí)間InterTan組均明顯短于PFNA組和APFNA組(P<0.05)，各指標(biāo)PFNA組和APFNA組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 3組術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.4 3組Harris評(píng)分比較末次隨訪時(shí)髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分：PFNA組、APFNA組、InterTan組分別為89～96 (92.05±4.81)、90～96(91.80±4.26)、89～95(91.58±4.21)分，3組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 3組典型病例見(jiàn)圖1～12。

圖1 患者，男，72歲，右側(cè)骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A2型，采用PFNA內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線好，有骨痂生長(zhǎng) 圖2 患者，男，68歲，右側(cè)骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A2型，采用PFNA內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折，未見(jiàn)明顯分離移位，頸干角稍加大，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁稀疏；B.術(shù)后X線片,顯示骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好，未見(jiàn)內(nèi)固定斷裂、移位，有骨痂生長(zhǎng) 圖3 患者，男，62歲，右側(cè)骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A2型，采用PFNA內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)斷裂，小轉(zhuǎn)子骨皮質(zhì)斷裂，斷端少許錯(cuò)位，對(duì)線尚可，髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯改變；B.術(shù)后X線片,顯示骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好，恥骨上下支骨折對(duì)位對(duì)線良，內(nèi)固定在位，未見(jiàn)明顯異常密度影；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好，骨折線模糊，內(nèi)固定在位，未見(jiàn)明顯斷裂移位 圖4 患者，女，81歲，右側(cè)骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A1型，采用PFNA內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)斷裂，小轉(zhuǎn)子骨皮質(zhì)斷裂，斷端少許錯(cuò)位，對(duì)線尚可，髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯改變；B.術(shù)后X線片,顯示骨折線清晰，內(nèi)固定在位，未見(jiàn)明顯斷裂征象；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線已模糊，內(nèi)固定在位

圖5 患者，男，69歲，右側(cè)骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A2型，采用APFNA內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位好,內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線好，有骨痂生長(zhǎng)圖6 患者，男，80歲，右側(cè)骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A2型，采用APFNA內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片,顯示骨折端對(duì)位良好，小轉(zhuǎn)子骨碎片有分離、錯(cuò)位,內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折線稍模糊，骨折端對(duì)位良好圖7 患者，女，80歲，右側(cè)骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A1型，采用APFNA內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片,顯示骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好,頸干角稍變小,脫落大轉(zhuǎn)子骨片已復(fù)位，內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折斷端對(duì)位對(duì)線尚可，頸干角稍變小，脫落大轉(zhuǎn)子骨片已復(fù)位，內(nèi)固定在位圖8 患者，女，75歲，右側(cè)骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A1型，采用APFNA內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨質(zhì)斷裂，斷端錯(cuò)位成角；B.術(shù)后X線片,顯示骨折斷端對(duì)位對(duì)線良好，內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折斷端對(duì)位對(duì)線尚可，頸干角稍變小，內(nèi)固定在位,有骨痂生長(zhǎng)圖9 患者，女，63歲，右側(cè)骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A1型，采用InterTan內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線好，有骨痂生長(zhǎng)圖10 患者，男，84歲，右側(cè)骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A2型，采用InterTan內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折,小轉(zhuǎn)子分離移位；B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好, 內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折對(duì)位對(duì)線好，有骨痂生長(zhǎng)圖11 患者，女，76歲，左側(cè)骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A3型，采用InterTan內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，小轉(zhuǎn)子劈裂；B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折斷端對(duì)位對(duì)線尚可，頸干角無(wú)變化，內(nèi)固定在位圖12 患者，男，82歲，左側(cè)骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A1型，采用InterTan內(nèi)固定 A.術(shù)前X線片，顯示左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折；B.術(shù)后X線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定位置滿意；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折斷端對(duì)位對(duì)線尚可，頸干角較好，內(nèi)固定在位

3 討論

3.1 PFNA內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)PFNA是最早用于臨床的髓內(nèi)固定方法，其力臂短且靠近重力線，能減少患者負(fù)重后身體重力在釘上的應(yīng)力。從生物力學(xué)方面考慮，髓內(nèi)固定比髓外固定更優(yōu)[8]。PFNA主釘呈60°外翻，與股骨解剖結(jié)構(gòu)相適應(yīng)，更利于術(shù)中操作。由于十字螺旋刀片是逐漸打入而非一次性打入,故對(duì)髓腔內(nèi)松質(zhì)骨有填壓作用,不但可減少骨量丟失,而且能逐步增加螺旋刀片與骨質(zhì)的接觸面積及摩擦力,有效防止內(nèi)固定松動(dòng)。當(dāng)?shù)镀i定后即無(wú)法轉(zhuǎn)動(dòng)，與骨質(zhì)錨合緊密，不易退出。但注意螺旋刀片位于股骨頸中央靠下即可，無(wú)需緊靠股骨距，以防打入困難及骨折移位。另外，螺旋刀片長(zhǎng)度不宜過(guò)長(zhǎng)，否則骨折端可能有間隙及術(shù)后刀片可能向內(nèi)移位。本研究中，術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間：PFNA組、APFNA組均明顯少(短)于InterTan組(P<0.01)，說(shuō)明PFNA、APFNA內(nèi)固定更適用于手術(shù)耐受力差的老年患者。

3.2 APFNA內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)APFNA是在PFNA的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展起來(lái)的新型內(nèi)固定系統(tǒng)，是專門針對(duì)亞洲人的股骨解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的髓內(nèi)釘。其特點(diǎn)是主釘外偏角較PFNA更平穩(wěn)，可有效減小插入時(shí)和術(shù)后外側(cè)壁所受壓力，避免發(fā)生外側(cè)壁劈裂[6，9]，并且主釘?shù)耐馄怯稍瓉?lái)的6°降至5°，大轉(zhuǎn)子頂端插入更加方便，確保主釘遠(yuǎn)端位于髓腔正中，降低了主釘遠(yuǎn)端撞擊股骨干的風(fēng)險(xiǎn)。而且更加符合亞洲人的股骨承重力線方向，能有效減小螺釘與軟組織的摩擦，減少了患者走路、下蹲時(shí)的不適感[10]。尤其是對(duì)于重度骨質(zhì)疏松患者，可有效減少在早期術(shù)后康復(fù)和活動(dòng)中的痛感并能加快康復(fù)。另外APFNA的拉力螺釘為中空孔狀設(shè)計(jì)，必要時(shí)可通過(guò)拉力螺釘向股骨頸內(nèi)注入骨水泥固定股骨頭(股骨頭內(nèi)因骨質(zhì)疏松而出現(xiàn)空洞)。因此，APFNA內(nèi)固定更加適用于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者。

3.3 InterTan內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)InterTan主釘采用外翻4°的設(shè)計(jì)，能有效降低股骨外側(cè)壁的壓力，在生物力學(xué)上具有更好的穩(wěn)定性[11]。而且，其主釘近端橫切面采用了梯形設(shè)計(jì)，這種設(shè)計(jì)以關(guān)節(jié)假體柄設(shè)計(jì)為原理，可有效加強(qiáng)主釘?shù)目剐D(zhuǎn)能力、穩(wěn)定性。另外，主釘近端周徑較小，可最大程度保留正常骨質(zhì)及周圍軟組織。InterTan內(nèi)固定結(jié)合了單釘和雙釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，不僅能夠防止主釘退釘，而且又因加壓釘?shù)募訅盒?yīng)使其穩(wěn)固性和抗壓性增加，也避免了傳統(tǒng)重建釘產(chǎn)生的Z字效應(yīng)，具有抗旋轉(zhuǎn)、防切出、抗壓效果明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究中，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后恢復(fù)情況InterTan組均明顯優(yōu)于PFNA組、APFNA組(P<0.05)。但這是一種較新的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，操作過(guò)程中涉及的工具較多，因此手術(shù)步驟較PFNA內(nèi)固定與APFNA內(nèi)固定復(fù)雜，所以應(yīng)該選擇手術(shù)經(jīng)驗(yàn)較為豐富的醫(yī)師主刀，并在術(shù)前做好充分準(zhǔn)備,熟悉操作步驟,以縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量[11]。

綜上所述，PFNA內(nèi)固定適用于手術(shù)耐受力差的老年患者，因其具有出血量少、手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)；APFNA內(nèi)固定適用于手術(shù)耐受力差同時(shí)伴有重度骨質(zhì)疏松的老年患者，因其可有效減少在早期術(shù)后康復(fù)和活動(dòng)中的痛感并能加快康復(fù)進(jìn)程；InterTan內(nèi)固定適用于手術(shù)耐受性較好,而又有較高活動(dòng)能力要求的老年患者，因其可使骨折斷端加壓固定，穩(wěn)定性更好。本研究的不足：病例數(shù)有限、隨訪時(shí)間較短，在后續(xù)的研究中應(yīng)增加病例數(shù)量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以獲得更準(zhǔn)確的結(jié)論。