關節(jié)鏡下袖套狀保留殘端與不保留殘端重建前交叉韌帶的療效比較

牛國慶，彭智浩，溫建強，潘耀成，盧國良

近年來，隨著對膝關節(jié)生物力學的深入研究，前交叉韌帶(ACL)損傷后，恢復關節(jié)運動功能和本體感覺、提高重建后的穩(wěn)定性逐漸受到重視，保留韌帶殘束和殘端的重建技術獲得了長足發(fā)展[1-4]。研究[2]表明，韌帶殘端中包含血管網(wǎng)絡和本體感受器，有利于韌帶功能的恢復，而基于保留殘端對于患者關節(jié)穩(wěn)定性和本體干預的影響尚不十分明確。2016年1月～2018年1月，我科采用關節(jié)鏡下袖套狀保留殘端與不保留殘端重建ACL治療60例Sherman Ⅰ型ACL損傷患者，本研究比較兩種術式的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 術前Lachman試驗、軸移試驗陽性，患側膝關節(jié)MRI檢查提示ACL斷裂；② 患者均取自體腘繩肌腱行單束重建ACL；③ 斷裂部位靠近股骨止點而脛骨端殘端完整(Sherman Ⅰ型)；④ ACL脛骨側殘端長度保留超過原先韌帶長度的80%，而且表面的滑膜袖套完整；⑤ 傷后至入院時間<6周。排除標準：① 既往有膝關節(jié)手術史；② 合并后交叉韌帶、內側副韌帶損傷；③ 雙側膝關節(jié)韌帶均有損傷；④ 合并膝骨關節(jié)炎、嚴重感染。

1.2 病例資料本研究共納入60例，均為Sherman Ⅰ型損傷。按照患者納入先后次序隨機分為觀察組和對照組，每組30例。① 觀察組：采用關節(jié)鏡下袖套狀保留殘端重建ACL治療，男18例，女12例，年齡18～43(31.31±10.97)歲。左膝14例，右膝16例。傷后至手術時間5～26(15.48±5.08)d。② 對照組：采用不保留殘端重建ACL治療，男 20 例，女10例，年齡 21～40(29.22±9.26)歲。左膝15例，右膝15例。傷后至手術時間3～26(14.60±11.44)d。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05) 。

1.3 手術方法全身麻醉或硬膜外麻醉?；颊哐雠P位。大腿根部上止血帶，屈膝90°，采用標準的膝關節(jié)鏡前外側和前內側入路。取自體腘繩肌腱，修整滿意后穿入Endobutton袢環(huán)內兩端分別編織。① 觀察組：完整保留ACL殘留組織。前內側入路置入ACL脛骨定位器，使定位器的尖端定位韌帶殘端中心，相應直徑空心鉆鉆制脛骨骨道，編織縫合ACL殘端后尾線備用。屈膝120°, 7.5 mm股骨瞄準器定位下于ACL股骨止點中心鉆入導針,4.5 mm空心鉆鉆通股骨隧道，帶孔克氏針從內側入路引入牽引線。由脛骨隧道通過ACL殘端中心拉出牽引線，將移植物從脛骨隧道送入關節(jié)腔，待懸吊鋼板袢環(huán)進入關節(jié)后,將ACL殘端編織線單股繞過Endobutton袢環(huán),繼續(xù)將移植物拉至股骨骨隧道內,確認肌腱深度適宜,翻轉懸吊鋼板，脛骨端擠壓螺釘固定，并將保殘縫線及縫合肌腱線用AO空心釘栓樁固定。② 對照組：刨刀清理交叉韌帶殘端，經(jīng)前內側入路，以脛骨髁間中線及外側半月板的前角交界處作為脛骨骨道內口的定位點，股骨內口采用股骨定位器從前內側入路定位股骨止點，打入導針，選相應直徑的鉆頭制備股骨隧道。將Endobutton袢環(huán)帶肌腱從脛骨隧道穿至股骨隧道，出骨皮質后立即翻轉鋼板，鋼板懸掛于股骨外髁皮質上，患者脛骨端均用可吸收界面螺釘和AO空心釘栓樁固定。

1.4 術后處理兩組術后處理相同。采用彈力繃帶包扎下肢，同時膝關節(jié)在可調式支具輔助下功能鍛煉。常規(guī)靜脈應用廣譜抗生素預防感染。麻醉作用消失后開始膝關節(jié)伸直位抬腿及踝泵運動鍛煉，術后第2天開始屈膝訓練2～3次/d，術后患膝即可屈曲達90°，6周達120°。半月板縫合患者術后6周內患肢不負重，扶雙拐行走，6周后可棄拐行走;半月板未損傷或者成形術患者，術后膝關節(jié)佩帶支具伸直位下地負重行走，術后12周后去除支具可做游泳鍛煉。所有患者3個月后可恢復慢跑， 1年后恢復體育活動?；颊呔栽赣谥亟ê?1 年或以上返院行關節(jié)鏡二次探查和內固定取出術，手術方法：椎管內阻滯麻醉。患側大腿根部上止血帶，屈膝90°，采用標準的膝關節(jié)鏡前外側和前內側入路。常規(guī)探查髕上囊、內外側隱窩，觀察髕骨、滑車、股骨內外髁軟骨、內外側脛骨平臺軟骨情況，判斷內外側半月板完整性，判斷重建后ACL滑膜化、血管化程度，清理關節(jié)內瘢痕及碎屑，取出脛骨內固定釘。

1.5觀察指標及療效評價① 末次隨訪時均采用Lachman試驗、KT-1000側側差值、IKDC評分評估兩組膝關節(jié)功能及穩(wěn)定性。② 采用被動角度重現(xiàn)法進行膝關節(jié)本體感覺重建試驗：患者帶上眼罩和耳塞屏蔽視覺和聽覺，采用等速肌力測試訓練儀以5°/s 的角速度帶動健側或患側小腿進行運動并在特定角度暫停，由患者自主控制下進行角度重現(xiàn)，計算重現(xiàn)角度與設定角度的差值，重復3次測量取平均值。③ 術后2年復查MRI，分別于冠狀面和矢狀面上在距離隧道入口2 cm處測量骨隧道直徑，結合術中擴隧情況，計算股(脛)骨隧道擴大值和原先股(脛)骨隧道的比值。比較兩組術后2年骨隧道擴大程度及二次鏡檢下移植物滑膜覆蓋情況。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間24～48個月。

2.1 兩組膝關節(jié)功能及穩(wěn)定性比較見表1。末次隨訪時，觀察組29例Lanchman試驗陰性，1例陽性；對照組27例Lanchman試驗陰性，3例陽性；兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。末次隨訪時，IKDC 評分觀察組明顯高于對照組，KT-1000側側差值觀察組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。末次隨訪時被動角度重現(xiàn)差值兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后2年MRI復查顯示，與對照組比較，觀察組ACL顯影更好。

表1 兩組末次隨訪時膝關節(jié)功能、穩(wěn)定性及本體感覺比較

2.2 兩組骨隧道擴大情況比較見表2。術后2年，股骨隧道及脛骨隧道擴大程度觀察組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 術后2年骨隧道擴大情況比較

2.3 兩組術后2年移植物滑膜覆蓋情況術后2年二次鏡檢下移植物滑膜覆蓋情況：觀察組優(yōu)25例，良3例，差2例，優(yōu)良率28/30；對照組優(yōu)15例，良9例，差6例，優(yōu)良率24/30；優(yōu)良率觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者，男，26 歲，右膝ACL斷裂，行關節(jié)鏡下袖套狀保留殘端重建ACL治療，2年后返院行右膝關節(jié)鏡探查 A.術前DR片，顯示右膝關節(jié)未見明顯異常; B.術前MRI，顯示ACL連續(xù)性欠佳，ACL股骨端撕裂；C.術后2年X線片，顯示內固定存留，未見骨折脫位；D.術后2年MRI，顯示重建 ACL連續(xù)性好，塑形可，愈合良好 圖2 患者，男，22 歲，左膝ACL斷裂，行關節(jié)鏡下袖套狀保留殘端重建ACL治療，2年后返院行左膝關節(jié)鏡探查 A.術前DR片，顯示左膝關節(jié)未見明顯異常; B.術前MRI，顯示ACL連續(xù)性欠佳，ACL股骨端撕裂；C.術后2年X線片，顯示內固定位置正常，未見骨折脫位；D.術后2年MRI，顯示重建的 ACL塑形可，愈合良好 圖3 患者，男，31歲，右膝ACL斷裂，行關節(jié)鏡下袖套狀保留殘端重建ACL治療，2年后返院行右膝關節(jié)鏡探查 A.術前X線片,顯示右膝關節(jié)未見異常；B.術前MRI，顯示ACL股骨端撕脫，韌帶形態(tài)異常；C.術后2年X線片，顯示內固定存留，未見異常；D.術后2年MRI，顯示ACL連續(xù)性良好，韌帶化良好

圖4 患者，女，27歲，右膝ACL斷裂，關節(jié)鏡下清理殘端后再行ACL重建術，2年后返院行左膝關節(jié)鏡探查術 A.術前DR片，顯示右膝關節(jié)未見異常，未見明顯骨折脫位;B.術前MRI，ACL連續(xù)性欠佳，ACL上段撕裂；C.術后2年X線片，顯示內固定存留，未見異常影像；D.術后2年MRI，顯示ACL連續(xù)性尚可，塑形一般，髁間窩可見少量瘢痕 圖5 患者，男，21歲，左膝ACL斷裂，關節(jié)鏡下清理殘端后再行ACL重建術，2年后返院行左膝關節(jié)鏡探查術 A.術前X線片，顯示左膝關節(jié)未見骨折脫位；B.術前MRI，顯示ACL連續(xù)性欠佳，股骨端撕裂；C.術后2年X線片，顯示內固定存留，未見骨折脫位；D.術后2年MRI，顯示ACL連續(xù)性可 圖6 患者，男，29歲，右膝ACL斷裂，關節(jié)鏡下清理殘端后再行ACL重建術，2年后返院行右膝關節(jié)鏡探查術 A.術前DR片，提示右膝關節(jié)未見異常，未見明顯骨折脫位; B.術前MRI，ACL連續(xù)性欠佳，ACL股骨端撕裂；C.術后2年X線片，顯示內固定存留，未見異常影像，未見明顯骨質異常；D.術后2年MRI，顯示ACL連續(xù)性可，塑形一般，髁間窩可見瘢痕增生

3 討論

ACL是人體中復雜的結構，隨著社會對體育活動的逐步重視，ACL損傷發(fā)生率也隨之升高。ACL重建技術日漸成熟，雖然重建術后獲得了較好的臨床療效，術后膝關節(jié)穩(wěn)定性明顯改善，但已不能滿足人們日益增長對恢復ACL精妙的生物力學需求。而且對于ACL重建術后恢復關節(jié)運動功能和本體感覺、提高重建后的穩(wěn)定性，也逐漸受到學者們的重視?，F(xiàn)有的ACL重建術包括單束解剖重建、雙束重建或三束重建ACL，術后可能會產生腘繩肌肌力減弱及本體感覺恢復不佳等一系列問題[5-7]。目前隨著關節(jié)鏡技術的廣泛應用，保留殘端重建ACL技術獲得長足發(fā)展。有研究[8]表明，最少地清理殘端可以促進移植物再血管化，保留殘端的手術方式可減小骨隧道的擴大。另有報道[9-10]認為，保留ACL脛骨殘端對本體感受器至關重要，亦對ACL重建術后康復及恢復關節(jié)運動功能有重要作用。然而有學者[11-12]對保留殘端重建ACL技術能夠提高本體感覺及改善膝關節(jié)功能持懷疑態(tài)度，認為保留殘端對本體感覺的恢復沒有促進作用。也有學者[13-14]通過隨訪發(fā)現(xiàn)，關節(jié)鏡下保留殘端與不保留殘端單束重建 ACL均能獲得滿意的臨床效果，但關節(jié)鏡下保留殘端患者有更好的本體感覺，可能和保留殘端有利于移植物的再血管化及本體感受器的恢復有關。

本研究采用本體感覺重建試驗顯示，末次隨訪時兩組被動角度重現(xiàn)差值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但末次隨訪時膝關節(jié)功能及穩(wěn)定性、術后2年骨隧道擴大程度及移植物滑膜覆蓋情況觀察組均優(yōu)于對照組(P<0.05)，這與既往文獻[11-14]研究有所差異。我們認為出現(xiàn)這種差異的原因是,既往研究沒有區(qū)分韌帶撕裂的位置及韌帶質量進行分析，韌帶不同位置撕裂保殘的效果不一樣。Sherman et al(1971年)基于韌帶損傷的位置及殘端的完整性提出Sherman分型，并根據(jù)撕裂的位置提出了不同的治療方案，其中Sherman Ⅰ型為ACL斷裂部位靠近股骨止點而脛骨端殘端完整。本研究納入的患者均為Sherman Ⅰ型ACL損傷，其中袖套狀保留殘端重建ACL技術完整地保留了韌帶殘端，術中使用高強縫線將殘端固定，因此膝關節(jié)功能和穩(wěn)定性觀察組優(yōu)于對照組。同時，保留殘端重建ACL技術使移植肌腱穿過韌帶殘端中心，殘端纖維可以封閉骨道，對于移植肌腱形成袖套樣結構，有利于腱-骨愈合，避免關節(jié)液和炎性因子侵入造成的骨隧道擴大及對肌腱愈合的負面影響，有利于術后關節(jié)穩(wěn)定性的恢復。

對于袖套狀保留殘端重建ACL治療Sherman Ⅰ型ACL損傷，我們通過長期的臨床實踐總結了以下幾點經(jīng)驗：① 病例的選擇是關鍵，ACL斷裂部位靠近股骨止點而脛骨端殘端完整的患者是最佳適應證，對于韌帶中間斷裂或者脛骨端撕裂的患者不適合。② 手術時機的選擇非常重要，ACL撕裂后韌帶殘端會不斷萎縮，甚至吸收，因此對于僅股骨端撕裂的ACL患者最好盡快行韌帶重建，越早進行，效果越好。③ 由于重建韌帶需要從殘端中間穿出形成袖套狀的結構，為避免膝關節(jié)伸直時發(fā)生髁間窩撞擊，脛骨隧道內口應位于原脛骨止點中心稍偏后的位置。

綜上所述，與不保留殘端重建ACL相比，關節(jié)鏡下袖套狀保留殘端重建ACL有利于腱-骨愈合，能夠有效改善膝關節(jié)功能，提高關節(jié)穩(wěn)定性。