護(hù)理指導(dǎo)對(duì)外傷松動(dòng)牙在樹脂纖維彈性夾板固定過程中口腔衛(wèi)生情況的影響

方俊麗 李林光 江 龍

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院·口腔醫(yī)學(xué)院口腔綜合科， 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室， 上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所，上海 200011）

牙外傷是在突然的機(jī)械外力撞擊下，造成牙體硬組織、牙髓或牙周組織不同程度的急性損傷，已成為口腔急診的常見病、多發(fā)病之一。而牙齒松動(dòng)甚至脫落則是牙外傷主要的臨床癥狀之一。既往針對(duì)外傷后松動(dòng)牙的固定方式主要參考頜面外科頜骨骨折的治療方法，即牙弓夾板+金屬絲結(jié)扎固定，該方法屬于堅(jiān)固固定。但是有研究發(fā)現(xiàn)，堅(jiān)固固定并不利于外傷牙的牙周膜愈合，反而適當(dāng)?shù)纳硇該u動(dòng)可以刺激牙周膜的愈合。鑒于此，在國際牙外傷協(xié)會(huì)頒布的牙外傷治療指南中，推薦對(duì)松動(dòng)牙采用樹脂纖維夾板進(jìn)行彈性固定。利用復(fù)合樹脂夾板對(duì)外傷牙進(jìn)行固定，不但可以相對(duì)簡(jiǎn)化醫(yī)師的臨床操作，同時(shí)也能減少金屬絲對(duì)患者牙齦的刺激，美觀且更易于口腔衛(wèi)生的維護(hù)。

機(jī)體創(chuàng)傷愈合的一個(gè)重要前提是控制感染，牙外傷也同樣如此?？谇粌?nèi)不良的衛(wèi)生環(huán)境會(huì)產(chǎn)生大量的菌斑或者軟垢，極易引發(fā)口腔各種急性感染性疾病如牙齦炎、牙周膿腫、急性齦乳頭炎等的發(fā)生，非常不利于外傷松動(dòng)牙的愈合。但是由于樹脂纖維夾板的存在，又或多或少會(huì)對(duì)周圍牙齒的清潔產(chǎn)生影響。同時(shí)，外傷后患牙可能會(huì)出現(xiàn)牙髓冷熱刺激癥狀，且外傷牙周圍可能存在牙齦或者黏膜的撕裂傷、潰瘍，上述因素都會(huì)影響患者對(duì)外傷牙周圍的清潔，從而惡化口腔衛(wèi)生環(huán)境，影響其口腔健康。

目前，國內(nèi)外關(guān)于外傷松動(dòng)牙固定后的口腔衛(wèi)生維護(hù)方面的報(bào)道較少。因此，本文收集51例外傷牙松動(dòng)牙進(jìn)行樹脂纖維彈性夾板固定的病例，對(duì)其進(jìn)行分組護(hù)理和復(fù)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選擇自2017年8月～ 2018年5月間就診于本院口腔綜合科的外傷導(dǎo)致牙松動(dòng)或全脫位的患者51例，其中男性30例，女性21例，年齡13 ～ 42歲，各類松動(dòng)牙或者撕脫牙63顆，需要固定的鄰牙286顆，總計(jì)349顆。納入標(biāo)準(zhǔn)：外傷牙為松動(dòng)牙或者撕脫牙，并且無明顯牙體缺損。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往口腔衛(wèi)生情況不良患者；（2）根據(jù)影像學(xué)等資料診斷為重度牙周炎患者（牙槽骨吸收超過根長(zhǎng)1/2；牙周探診深度大于6 mm）；（3）牙外傷伴發(fā)牙槽突骨折患者。確定入組后，所有病例隨機(jī)分組，對(duì)照組25例（152顆牙齒），試驗(yàn)組26例（197顆牙齒）。對(duì)納入研究的患者予以充分告知，配合后續(xù)復(fù)診檢查及數(shù)據(jù)采集，并簽署知情同意書。

1.2 外傷牙樹脂纖維彈性夾板固定

在嚴(yán)格無菌條件下，必蘭（碧藍(lán)公司，法國）局部浸潤(rùn)麻醉后清理患牙周圍創(chuàng)面，再植或復(fù)位外傷牙；止血隔濕，35%的磷酸 （3M公司，美國）酸蝕15 s，均勻涂布Single Bond Universal通用粘接劑（3M公司）20 s，光照后，選用QUARTZ SPLINT? 固位石英纖維帶（RTD公司，法國）作為支撐固定的主體，配合Filtek Z350XT流體樹脂（3M公司）粘接。如患牙已脫出，則先清除牙槽窩內(nèi)血凝塊，待新鮮血液充滿后，將清理后的脫位牙植入牙槽窩內(nèi)，對(duì)好咬合關(guān)系，再行上述固定操作。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。

1.3 護(hù)理干預(yù)

將治療后的51例患者（349顆牙齒）隨機(jī)分組。其中對(duì)照組（25例，152顆牙齒）進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，將患者口腔周圍血跡、污跡清理干凈。囑病人按時(shí)服用抗生素。強(qiáng)調(diào)注意口腔衛(wèi)生，除早晚刷牙外，堅(jiān)持餐后0.1%氯己定含漱，以徹底清除口腔內(nèi)食物殘?jiān)?，特別是保持樹脂纖維夾板范圍內(nèi)牙齒清潔的重要性。囑24 h內(nèi)不要進(jìn)食過熱食物，不能用患牙咀嚼。

對(duì)于試驗(yàn)組（26例，197顆牙齒），除上述常規(guī)護(hù)理及醫(yī)囑外，護(hù)士還對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)：首先在模型上進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)巴氏刷牙法示范，并教會(huì)患者使用間隙刷和自檢方法；對(duì)于未成年兒童或者生活不能自理患者，則至少一名家屬陪同學(xué)習(xí)，并告知家屬負(fù)起監(jiān)督的職責(zé)。

1.4 術(shù)后2w復(fù)查

記錄和保存2組患者的基本資料，如姓名、年齡、性別、電話、松動(dòng)或脫位患牙的牙位、外傷類型、X線片等，囑咐患者于術(shù)后2 w進(jìn)行復(fù)查，如患者感到不適應(yīng)立即前來就診。拆除樹脂纖維彈性夾板后應(yīng)做患牙的松動(dòng)度、牙髓活力測(cè)試及X線片檢查等。每次復(fù)診均需觀察樹脂纖維夾板范圍內(nèi)牙齒的唇側(cè)軟垢形成情況，行牙周探診以確定齦溝深度及探診出血（BOP）陽性率。

牙唇側(cè)面軟垢形成程度參考軟垢指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：無軟垢或著色=0 ；軟垢覆蓋牙面不超過牙面頸1/3或牙面上存在外源性著色=1分； 軟垢覆蓋牙面1/3以上，但不超過牙面2/3=2分；軟垢覆蓋牙面2/3以上=3分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SAS 6.12統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2組定量資料采用成組

t

檢驗(yàn)，2組定性資料采用隨機(jī)單位組秩和檢驗(yàn)，2組之間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，

P

＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

比較2組患者術(shù)后2w的復(fù)診檢查結(jié)果：在口腔衛(wèi)生方面，對(duì)照組的術(shù)區(qū)牙齒表面可見大量白色軟垢形成（圖1A），而試驗(yàn)組牙齒衛(wèi)生情況較好，軟垢形成程度明顯少于對(duì)照組（圖1B）。對(duì)2組牙唇側(cè)面軟垢形成程度記分進(jìn)行比較，也發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的軟垢形成控制情況優(yōu)于對(duì)照組（

χ

=10.209，

P

＜0.05），見表1。

表1 牙唇側(cè)面軟垢形成程度記分情況（單位：顆）

組別 0 1分 2分 3分 小計(jì)對(duì)照組 15 37 52 48 152試驗(yàn)組 21 71 77 28 197

圖1 術(shù)后2w復(fù)查口內(nèi)照

對(duì)患者進(jìn)行齦溝深度探查，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的齦溝深度為（2.68±0.36） mm，對(duì)照組為（3.23±0.45） mm，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P

＞0.05）。試驗(yàn)組BOP陽性率為31.98%，對(duì)照組的BOP陽性率為77.63%，2組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

χ

= 71.625，

P

＜0.05），見表2。

表2 2組牙周探診出血（BOP）情況（單位：顆）

組別 BOP （+） BOP （-） 陽性率 （%）對(duì)照組 118 34 31.98試驗(yàn)組 63 134 77.63

4 討論

采用樹脂纖維彈性夾板固定外傷導(dǎo)致的松動(dòng)牙或脫位患牙，一方面要求術(shù)中有高效、精細(xì)的護(hù)理配合，護(hù)士應(yīng)熟悉治療程序，與醫(yī)生緊密合作，提高工作效率，提升手術(shù)成功率。另一方面，規(guī)范的術(shù)后口腔護(hù)理流程對(duì)于患者口腔健康的影響也非常重要。

首先，衛(wèi)生宣教，強(qiáng)化意識(shí)。良好的口腔衛(wèi)生是保障治療療效和維護(hù)口腔健康的重要因素之一。由于患者治療后口腔活動(dòng)減少，自潔功能減弱，加上牙列上有固定裝置，使得污物容易滯留和積存，導(dǎo)致細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖而引起牙周組織的感染。再者，部分患者由于對(duì)術(shù)區(qū)的過度保護(hù)，反而不敢刷牙，對(duì)口腔衛(wèi)生維護(hù)出現(xiàn)懈怠，復(fù)診時(shí)的牙周健康每況愈下，牙齦炎癥屢見不鮮。因此，出于對(duì)外傷所致的松動(dòng)或脫位患牙預(yù)后的考慮，更出于對(duì)患者整體口腔環(huán)境的保護(hù)，通過加強(qiáng)臨床口腔衛(wèi)生指導(dǎo)的方式來控制牙齦炎的發(fā)生十分必要。

其次，刷牙及夾板裝置維護(hù)指導(dǎo)。強(qiáng)化患者對(duì)于口腔衛(wèi)生的重視程度之后，更重要的是給予正確的刷牙及夾板裝置維護(hù)的指導(dǎo)建議：采用“巴氏刷牙法”，軟毛牙刷，輕刷，維護(hù)術(shù)區(qū)及牙體牙周組織及夾板裝置的清潔。同時(shí)進(jìn)行飲食指導(dǎo)：清淡軟食，避免術(shù)區(qū)牙齒咀嚼硬食。

術(shù)后2w的復(fù)查隨訪發(fā)現(xiàn)：試驗(yàn)組通過對(duì)患者口腔護(hù)理指導(dǎo)的干預(yù)，在樹脂纖維夾板所在的牙齒唇面軟垢形成程度要明顯輕于對(duì)照組，同時(shí)BOP的陽性率也低于對(duì)照組，這證實(shí)了口腔護(hù)理指導(dǎo)的重要性。雖然試驗(yàn)組齦溝深度的平均值低于對(duì)照組，但是沒有顯著性差異。這可能是由于本研究只觀察了治療后2w的齦溝深度情況，口腔衛(wèi)生環(huán)境的刺激對(duì)齦溝深度的影響還沒有體現(xiàn)出來，如果延長(zhǎng)觀察的時(shí)間，可能結(jié)果會(huì)有相應(yīng)變化。

由此可見，護(hù)士應(yīng)從每一個(gè)細(xì)節(jié)入手，加強(qiáng)對(duì)外傷導(dǎo)致松動(dòng)牙或者脫位牙的術(shù)前、術(shù)中的護(hù)理，尤其是術(shù)后做好患者的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，才能得到更好的治療效果。

5 結(jié)論

綜上所述：口腔護(hù)理指導(dǎo)在外傷松動(dòng)牙的樹脂纖維彈性夾板固定過程中十分必要，可明顯改善患者口腔衛(wèi)生環(huán)境，有助于預(yù)防牙齦炎癥的發(fā) 生。