無創(chuàng)—有創(chuàng)序貫通氣聯(lián)合布地奈德治療年齡＞60歲重癥哮喘并Ⅱ型呼衰患者的療效評(píng)價(jià)

崔索娟，張孝萍

(民權(quán)縣人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，河南 商丘 476800)

哮喘是常見炎癥性呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)病癥狀為咳嗽、喘息、呼吸困難等。重度哮喘發(fā)作可引發(fā)窒息、并發(fā)Ⅱ型呼衰(呼吸衰竭)等，威脅患者生命健康。重癥哮喘并Ⅱ型呼衰病情危急，須及時(shí)進(jìn)行通氣治療，避免缺氧造成臟器功能紊亂及病死?，F(xiàn)階段臨床主要采用氣管插管輔助通氣、穩(wěn)定呼吸，同時(shí)給予布地奈德等糖皮質(zhì)激素藥物，改善呼吸道炎癥反應(yīng)，改善氣管痙攣，以緩解呼衰。但單一有創(chuàng)通氣治療拔管后易出現(xiàn)自主呼吸不穩(wěn)，影響預(yù)后?；诖?，本研究選取民權(quán)縣人民醫(yī)院收治的90例重癥哮喘并Ⅱ型呼衰患者，旨在探究無創(chuàng)-有創(chuàng)序貫通氣+布地奈德的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2021年6月本院收治的90例重癥哮喘并Ⅱ型呼衰患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=45)、對(duì)照組(n=45)。對(duì)照組男23例，女22例；年齡61～80歲，平均年齡(70.53±4.32)歲；哮喘病程2～15年，平均病程(8.66±2.89)年。觀察組男25例，女20例；年齡61～82歲，平均年齡(70.78±4.48)歲；哮喘病程3～15年，平均病程(9.10±2.93)年。兩組基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥哮喘并Ⅱ型呼衰相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查、CT檢查等確診；年齡＞60歲；患者及家屬均知情本研究并自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他呼吸系統(tǒng)疾病(如肺癌、肺結(jié)核等)；存在自身免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；存在肝、腎、心、腦等功能障礙；對(duì)本研究無創(chuàng)—有創(chuàng)序貫通氣等治療方式不耐受；伴有認(rèn)知功能障礙或精神疾??；依從性較差，無法配合完成本研究。

1.3 方法

兩組均采用平喘化痰、抗感染、擴(kuò)張氣管、維持水電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒、營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)治療措施。

1.3.1 對(duì)照組

對(duì)照組僅給予常規(guī)有創(chuàng)通氣+布地奈德(Astra-Zeneca Pty Ltd，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140474，規(guī) 格：0.5 mg/2 mL)霧化吸入。有創(chuàng)通氣：行氣管插管，采用PSV(壓力支持通氣)+SIMV(同步間歇指令通氣)模式輔助通氣，待恢復(fù)自主呼吸、正常血?dú)夥治鲋笜?biāo)后拔管。布地奈德驅(qū)動(dòng)霧化吸入：吸氧速度為6 L/min，霧化時(shí)間為15 min/次，2次/d。待恢復(fù)自主呼吸、正常血?dú)夥治鲋笜?biāo)后拔管。

1.3.2 觀察組

給予無創(chuàng)—有創(chuàng)序貫通氣+布地奈德霧化吸入。有創(chuàng)通氣氣管拔管后，戴口鼻面罩呼吸機(jī)，進(jìn)行無創(chuàng)序貫通氣，根據(jù)患者狀態(tài)逐漸調(diào)整呼氣壓、吸氣壓，呼氣壓自3～4 cmHO逐漸上調(diào)至6～8 cmHO，吸氣壓自7～9 cmHO逐漸上調(diào)至13～21 cmHO。布地奈德劑量用法同對(duì)照組。

兩組均治療1周后觀察療效。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

咳嗽、喘息、呼吸困難等癥狀顯著緩解，血?dú)庵笜?biāo)、肺功能恢復(fù)正常為顯效；咳嗽、喘息、呼吸困難等癥狀明顯緩解，血?dú)庵笜?biāo)、肺功能明顯改善為有效；咳嗽、喘息、呼吸困難等癥狀無明顯緩解，血?dú)庵笜?biāo)、肺功能無明顯改善為無效。有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)對(duì)比兩組療效。(2)對(duì)比兩組治療前后肺功能指標(biāo)，分別于治療前、治療1周后采用肺功能儀(廠家：日本美能公司，型號(hào)：SA-507)檢測(cè)兩組肺功能指標(biāo)，包括RR(呼吸頻率)、PEF(最大呼氣峰流速)、FEV1(第1 s用力呼氣量)、FEV1/FVC(第1 s用力呼氣量/用力肺活量)。(3)對(duì)比兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，包括SpO(血氧飽和度)、PaO(動(dòng)脈血氧分壓)、PaCO(動(dòng)脈血二氧化碳分壓)。(4)對(duì)比兩組治療前后炎性細(xì)胞因子水平，分別于治療前、治療1周后采集兩組5 mL空腹靜脈血，離心(3 000 r/min，5 min)取血清，置于-70℃凍存，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清炎性細(xì)胞因子水平，包括IL-6(白細(xì)胞介素)、IL-1β、IL-18水平。(5)對(duì)比兩組治療前后免疫功能指標(biāo)，分別于治療前、治療1周后采集兩組患者2 mL空腹外周靜脈血，檢測(cè)免疫功能指標(biāo)外周血細(xì)胞(TIM-3)、NOD2 mRNA相對(duì)表達(dá)量。檢測(cè)方法為實(shí)時(shí)熒光聚合酶鏈反應(yīng)法，兩者相對(duì)表達(dá)量=2，Ct值是每個(gè)反應(yīng)管內(nèi)熒光信號(hào)達(dá)到設(shè)定的閾值所經(jīng)歷的循環(huán)數(shù)。(6)對(duì)比兩組康復(fù)進(jìn)程、首次撤機(jī)成功率，撤機(jī)成功定義為撤機(jī)后患者無不適，呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率正常，氧合良好。兩組撤機(jī)時(shí)間均選取在上午8：00—10：00或下午3：00—6：00，期間密切關(guān)注呼吸情況，若無異常可逐漸延長(zhǎng)停機(jī)時(shí)間直至完全撤機(jī)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.1 兩組療效比較

觀察組有效率（93.33%）顯著高于對(duì)照組（75.56%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較

治療1周后，兩組RR較治療前下降，PEF、FEV1、FEV1/FVC均較治療前升高，且觀察組RR低于對(duì)照組，PEF、FEV1、FEV1/FVC高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較(± s)

2.3 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較

治療1周后，兩組SpO、PaO均較治療前升高，PaCO較治療前下降，且觀察組SpO、PaO高于對(duì)照組，PaCO低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較(± s)

2.4 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較

治療1周后，兩組IL-6、IL-1β、IL-18水平均較治療前下降，且觀察組IL-6、IL-1β、IL-18水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后炎性細(xì)胞因子水平比較(± s)

2.5 兩組治療前后免疫功能比較

治療1周后，兩組TIM-3、NOD2 mRNA水平均較治療前下降，且觀察組TIM-3、NOD2 mRNA水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表5。

表5 兩組治療前后免疫功能比較(± s)

2.6 兩組康復(fù)進(jìn)程首次撤機(jī)成功率比較

觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間、通氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；觀察組首次撤機(jī)成功39例(86.67%)，高于對(duì)照組30例(66.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ=5.031，=0.025)，見表6。

表6 兩組康復(fù)進(jìn)程比較(± s) 單位：d

3 討 論

重癥哮喘為慢性氣道疾病，其發(fā)病主要因氣道長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)引發(fā)氣道壁結(jié)構(gòu)改變，肺間質(zhì)增生，造成肺泡、氣道損傷等病變，影響呼吸肌及肺換氣功能，造成呼吸困難、咳嗽氣促等癥狀，病情持續(xù)進(jìn)展致Ⅱ型呼衰。重癥哮喘并Ⅱ型呼衰病情危急，因此探尋安全有效的治療方案意義重大。常規(guī)有創(chuàng)通氣治療可在短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)通氣功能恢復(fù)，但氣管插管輔助呼吸肺部感染風(fēng)險(xiǎn)較大；同時(shí)老年群體機(jī)體功能、耐受性較差，撤機(jī)后易發(fā)生自主呼吸不穩(wěn)定致病情加重；若復(fù)發(fā)呼衰，則須二次插管，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。無創(chuàng)呼吸通氣可有效避免脫機(jī)失敗及肺部感染，但通氣功能恢復(fù)較慢，無法有效緩解重癥哮喘并Ⅱ型呼衰患者缺氧。無創(chuàng)—有創(chuàng)序貫通氣在快速改善患者缺氧狀態(tài)的同時(shí)可避免脫機(jī)失敗及肺部感染，對(duì)重癥哮喘并Ⅱ型呼衰治療具有積極意義。同時(shí)聯(lián)合布地奈德霧化吸入，干擾炎性細(xì)胞活化，緩解氣管痙攣，進(jìn)一步促進(jìn)通氣功能改善。本研究結(jié)果中，觀察組有效率高于對(duì)照組，治療1周后觀察組動(dòng)脈血?dú)饧胺喂δ苤笜?biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組，炎性因子水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；可見無創(chuàng)—有創(chuàng)序貫通氣+布地奈德可有效減輕重癥哮喘并Ⅱ型呼衰炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能。

有研究顯示，重癥哮喘患者機(jī)體免疫功能失衡，誘發(fā)異常炎性反應(yīng)，致病情加劇。TIM-3為細(xì)胞表面免疫調(diào)控分子，可通過調(diào)控輔助性T細(xì)胞水平，刺激炎性因子表達(dá)，介導(dǎo)哮喘發(fā)生、進(jìn)展；NOD2可通過信號(hào)傳導(dǎo)激活適應(yīng)性免疫，其表達(dá)水平與哮喘進(jìn)展聯(lián)系密切。本研究發(fā)現(xiàn)，治療1周后觀察組TIM-3、NOD2 mRNA水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；提示無創(chuàng)—有創(chuàng)序貫通氣+布地奈德治療年齡＞60歲重癥哮喘并Ⅱ型呼衰有利于調(diào)控機(jī)體免疫功能，促進(jìn)病情恢復(fù)。同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間、通氣時(shí)間、住院時(shí)間更短，首次撤機(jī)成功更高，提示無創(chuàng)—有創(chuàng)序貫通氣+布地奈德還能加快患者康復(fù)進(jìn)程，提高首次撤機(jī)成功率，這與無創(chuàng)—有創(chuàng)序慣通氣減少有創(chuàng)通氣時(shí)間，為組織損傷修復(fù)、呼吸肌功能恢復(fù)提供條件有關(guān)。

綜上所述，無創(chuàng)—有創(chuàng)序貫通氣+布地奈德治療年齡＞60歲重癥哮喘并Ⅱ型呼衰患者療效顯著，可有效減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能，提高肺功能、動(dòng)脈血?dú)饧笆状纬窓C(jī)成功率，加快康復(fù)進(jìn)程。