急診治療中負(fù)壓封閉引流術(shù)對四肢軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的臨床療效觀察

趙愛好

(汝陽縣人民醫(yī)院 急診科，河南 洛陽 471200)

四肢是人體重要的組成結(jié)構(gòu)，也是維持日?；顒?dòng)的關(guān)鍵部位，若四肢不健全則難以維持人類正常的生活和工作，因此在人體四肢受創(chuàng)后需及時(shí)采用有效的治療干預(yù)措施，促使創(chuàng)面盡早愈合，避免影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)治療方式主要以清除創(chuàng)面污染，控制感染及促進(jìn)創(chuàng)面愈合為主要原則，同時(shí)考慮到創(chuàng)面在Ⅰ期閉合難度較大，故而還需配合不斷的換藥來促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)。但對于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者而言，頻繁的換藥容易引起繼發(fā)性感染，加之創(chuàng)面愈合緩慢，治療周期較長，更在無形之中增加患者的身心負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致臨床整體治療效果并不理想。負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)是一種利用VSD材料、半透膜、三通接管聯(lián)合負(fù)壓吸引器進(jìn)行負(fù)壓吸引的技術(shù)，并且該技術(shù)在負(fù)壓封閉的原理下進(jìn)行的清創(chuàng)治療在促進(jìn)創(chuàng)面快速愈合方面具有顯著功效。目前已有研究證實(shí)VSD技術(shù)在骨創(chuàng)傷創(chuàng)面軟組織修復(fù)中可以有效縮短患者創(chuàng)面愈合時(shí)間，降低并發(fā)癥的發(fā)生，具有較高的安全性和有效性。汝陽縣人民醫(yī)院急診科自開展此項(xiàng)技術(shù)以來也取得顯著療效，現(xiàn)對汝陽縣人民醫(yī)院收治的108例患者展開研究，觀察VSD技術(shù)的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 兩組一般資料比較

對本院急診收治的四肢軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷患者展開研究，資料收集時(shí)間在2019年5月至2021年5月。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床綜合診斷確診為四肢軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷，即排除骨折肌腱等重要臟器損傷后，僅存在皮膚肌肉等組織損傷；(2)知情并自愿參與本項(xiàng)研究；(3)年齡≥18歲；(4)無手術(shù)用藥禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他組織器官功能障礙者；(2)患有精神疾??；(3)合并膿毒血癥、敗血癥等嚴(yán)重感染者；(4)妊娠期或哺乳期女性；(5)中途退出者；(6)臨床資料不完整者。

納入研究對象108例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=54)和試驗(yàn)組(n=54)，兩組一般資料均衡可比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，± s]

1.2 方法

對照組采用常規(guī)清創(chuàng)引流治療。先詳細(xì)評估患者的創(chuàng)傷程度，確定創(chuàng)傷面積的具體范圍后對創(chuàng)面進(jìn)行清洗消毒，清洗完成后充分暴露患者受創(chuàng)的軟組織，將已經(jīng)發(fā)生壞死的軟組織和異物剔除；然后按照正常的順序?qū)颊叩膭?chuàng)面依次進(jìn)行上藥、放置引流管和包扎，密切關(guān)注患者創(chuàng)口的情況，積極給予抗感染治療，定期進(jìn)行清洗換藥。

試驗(yàn)組采用VSD治療，提前準(zhǔn)備好與創(chuàng)面面積大小一致的泡沫材料，在其中插入兩根硅膠材質(zhì)的引流條，引流條上附于的敷料范圍皆在2 cm左右；隨后再將引流條結(jié)合在一起，使用酒精對患者的創(chuàng)面進(jìn)行清洗消毒，與創(chuàng)面2～3 cm以上的區(qū)域覆蓋生物粘連膜，粘貼好泡沫材料后再采用系膜法封閉引流條的出口，將其與負(fù)壓機(jī)相連。最后打開負(fù)壓機(jī)進(jìn)行引流，調(diào)整引流壓力在125～420 mmHg，每次引流時(shí)間設(shè)定在5 min，每2次引流之間間隔2 min，若引流過程順暢可在10 d后揭開泡沫敷料；若引流不順暢則需要查看是否存在異物阻礙引流，及時(shí)給予有效的干預(yù)確保引流的順暢。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)詳細(xì)記錄患者的治療情況，比較兩組手術(shù)時(shí)間、換藥次數(shù)、創(chuàng)面愈合的時(shí)間和住院總時(shí)長的差異。(2)分別于治療前和治療5 d后測定患者的血清炎性因子水平，采集5 mL空腹靜脈血液以3 500 r/min的速度(離心半徑10 cm)離心10 min，分離出血清保存待檢，腫瘤壞死因子α(TNF-α)和白細(xì)胞介素6(IL-6)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定，C反應(yīng)蛋白(CRP)采用免疫比濁法測定，測定設(shè)備選用采用全自動(dòng)生化分析儀(品牌：英諾華；蘇械注準(zhǔn)：20172402197；型號：DI-602)，比較兩組間的差異。(3)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，統(tǒng)計(jì)患者感染、腫脹、膿性分泌物、創(chuàng)面愈合不良等發(fā)生率。(4)分別于治療前和治療10 d后測量患者的創(chuàng)面面積，比較兩組治療前后的差異。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)治療前后臨床癥狀改善情況評價(jià)患者的治療效果，以患者治療后創(chuàng)面愈合情況良好，創(chuàng)面面積較治療前相比縮小85%以上且無不良反應(yīng)發(fā)生代表顯效；以患者治療后創(chuàng)面得到有效改善，分泌物明顯減少，創(chuàng)面面積較治療前縮小40%～84%代表有效；不符合上述兩種情況者代表無效；以前兩者相加百分比代表有效率，比較兩組間的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床相關(guān)治療指標(biāo)比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院總時(shí)長均短于對照組，換藥次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表2。

表2 兩組臨床相關(guān)治療指標(biāo)比較(± s)

2.2 兩組炎性因子水平比較

兩組治療前炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后，兩組IL-6、TNF-α和CRP水平均低于同組治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；且試驗(yàn)組治療后IL-6、TNF-α和CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表3。

表3 兩組炎性因子水平比較(± s)

2.3 兩組創(chuàng)面面積比較

兩組治療前創(chuàng)面面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；治療后，兩組創(chuàng)面面積較同組治療前相比均明顯縮小，且試驗(yàn)組治療后創(chuàng)面面積小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表4。

表4 兩組創(chuàng)面面積比較(± s) 單位：cm2

2.4 兩組治療效果比較

試驗(yàn)組治療有效率(90.74%)高于對照組(75.93%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表5。

表5 兩組治療效果比較[n(%)]

2.5 兩組并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率5.56%低于對照組22.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見表6。

表6 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

四肢軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷的發(fā)生多由高能量傷害所致，常見的包括交通事故、重物砸傷、高處跌落等；患者不僅軟組織受損，還伴有不同程度的骨折、肌腱和神經(jīng)損傷等情況，傷情嚴(yán)重、創(chuàng)傷面較大，影響患者的正常的肢體功能。目前，臨床對于該疾病患者的治療關(guān)鍵在于如何能夠在短時(shí)間內(nèi)關(guān)閉創(chuàng)面，若患者的創(chuàng)面長期無法愈合則會增加并發(fā)繼發(fā)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，加劇患者的痛苦和治療難度，延長治療周期。

經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院總時(shí)長均短于對照組，換藥次數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，而在陳眾的研究中也發(fā)現(xiàn)，觀察組換藥次數(shù)少于對照組，創(chuàng)面愈合時(shí)間和住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，與本研究結(jié)果大致相同，由此證實(shí)，VSD治療可以有效減少換藥次數(shù)，促進(jìn)患者創(chuàng)面的愈合。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，既往臨床對于四肢軟組織的治療需要先對受傷部位進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，清除壞死組織和異物，消除炎癥后在考慮根據(jù)創(chuàng)面愈合情況進(jìn)行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手術(shù)。經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，軟組織在遭受到嚴(yán)重創(chuàng)傷后其創(chuàng)腔內(nèi)會產(chǎn)生大量分泌物，壞死組織處存在大量細(xì)菌毒素，即使給予患者頻繁的換藥治療，也難以降低細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，甚至敷料在換藥的過程中還會與新生的組織粘連，易使得部分表皮組織和新生組織與敷料共同被撕脫，從而影響組織的愈合，不利于后續(xù)的皮瓣修復(fù)。相比之下，VSD技術(shù)在患者清創(chuàng)后不僅通過持續(xù)的負(fù)壓吸引及時(shí)吸出創(chuàng)面腔內(nèi)的分泌物，還可利用特殊材料覆蓋創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面的自然愈合，從而保障后續(xù)游離皮瓣修復(fù)治療的開展。此外，持續(xù)的負(fù)壓吸引一方面可以確保創(chuàng)面的清潔，另一方面也有助于減少創(chuàng)面創(chuàng)口處的組織水腫，改善創(chuàng)面的血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長，縮短患者創(chuàng)面愈合的時(shí)間及住院治療時(shí)間。而特殊材質(zhì)生物膜還可以為創(chuàng)面營造的一個(gè)封閉的空間，阻止細(xì)菌的侵入，降低感染的風(fēng)險(xiǎn)，并通過局部微循環(huán)的改善促進(jìn)毛細(xì)血管的增殖，為提高后續(xù)皮瓣移植治療的成功率創(chuàng)造條件，從而有效提高臨床治療效果。

本研究結(jié)果證實(shí)，試驗(yàn)組治療有效率(90.74%)高于對照組(75.93%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，與任立桐研究結(jié)果一致，臨床治療優(yōu)勢顯著。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，IL-6則是機(jī)體炎癥反應(yīng)中起重要作用的促炎因子，而TNF-α可以誘導(dǎo)并激活炎性細(xì)胞，促進(jìn)IL-6等炎性因子的增多，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)；二者均可反映機(jī)體損傷的嚴(yán)重程度；CRP作為一種蛋白質(zhì)，通常在機(jī)體組織創(chuàng)傷或感染時(shí)水平急劇上升。而在本研究中，四肢軟組織創(chuàng)傷患者體內(nèi)三項(xiàng)指標(biāo)水平均處于異常升高狀態(tài)，而經(jīng)VSD治療后試驗(yàn)組治療后IL-6、TNF-α和CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，由此證實(shí)VSD治療四肢軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷患者可以有效減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，VSD使用的半透膜與創(chuàng)面組織之間相容性良好，不僅不會引發(fā)過敏癥狀，還可以通過系膜法構(gòu)建一個(gè)良好的封閉環(huán)境，使創(chuàng)面可以始終維持一個(gè)良好的濕潤環(huán)境，避免組織發(fā)生脫水和表皮細(xì)胞死亡的情況。同時(shí)該生物膜還有益于新肉芽生長，促進(jìn)了創(chuàng)面愈合，并且具備單向透氣功能，只允許內(nèi)部的有害氣體排出，阻止外部細(xì)菌進(jìn)入，從而有效減輕機(jī)體的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。對此本研究結(jié)果證實(shí)，試驗(yàn)組治療后創(chuàng)面面積小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，臨床治療效果顯著。除此以外，本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率(5.56%)低于對照組(22.22%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，與王德烈的研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)VSD治療的安全性，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

綜上所述，VSD治療四肢軟組織嚴(yán)重創(chuàng)傷患者可以有效減輕機(jī)體的炎性因子水平，促進(jìn)創(chuàng)面的快速愈合，在減少并發(fā)癥的同時(shí)提高患者的治療效果，臨床治療的安全性和有效性較高，值得應(yīng)用。