腎臟incool-3D 立體影像技術(shù)在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)中的應(yīng)用及對(duì)結(jié)石清除率和術(shù)后恢復(fù)的影響

曾 光，杜 然

腎結(jié)石是臨床較為常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，臨床研究報(bào)道顯示[1]，男性腎結(jié)石的發(fā)病率顯著高于女性，同時(shí)好發(fā)于青壯年，臨床主要表現(xiàn)為不同程度的腰部疼痛。目前臨床對(duì)于腎結(jié)石的治療主要采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mini percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）[2]，但是在實(shí)際的操作過程中，需要對(duì)結(jié)石進(jìn)行粉碎處理，對(duì)于局部組織具有一定的傷害性。 所以在手術(shù)前對(duì)于手術(shù)路徑的規(guī)劃具有顯著的意義[3]。 在常規(guī)手術(shù)前， 通常采用超聲和X 射線進(jìn)行輔助性檢查，但是此類檢查手段缺乏三維（three-dimensional，3D）立體的圖像，在手術(shù)中難以進(jìn)行穿刺點(diǎn)的精確定位。3D 立體影像技術(shù)是近年來新型影像學(xué)技術(shù)，通過對(duì)患者腎臟進(jìn)行incool-3D 立體影像技術(shù)診斷，對(duì)人體解剖位置、手術(shù)通道的立體分析，進(jìn)一步對(duì)手術(shù)入路進(jìn)行模擬[4]，對(duì)于改善術(shù)后的并發(fā)癥具有積極的意義。 筆者主要采用腎臟incool-3D 立體影像技術(shù)引導(dǎo)下的mPCNL 進(jìn)行治療及對(duì)結(jié)石清除率和術(shù)后恢復(fù)的影響進(jìn)行分析，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采取前瞻性研究，選擇2020年1月至2021年9月在恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院進(jìn)行治療的120例腎結(jié)石患者，其中男性59 例，女性61 例；年齡26 ～59 歲，平均年齡38.86 歲（標(biāo)準(zhǔn)差2.37歲）；身體質(zhì)量指數(shù)22.56 ～27.28 kg/m2， 平均身體質(zhì)量指數(shù)24.51 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差2.79 kg/m2）； 結(jié)石最大直徑2.81 ～5.00 cm，平均直徑4.42 cm（標(biāo)準(zhǔn)差0.22 cm）；結(jié)石部位左側(cè)56 例，右側(cè)64 例；血肌酐水平85.63 ～95.69 μmol/L，平均血肌酐水平91.56 μmol/L（標(biāo)準(zhǔn)差2.63 μmol/L）；合并腎積水患者41 例， 合并泌尿系統(tǒng)感染患者52例。 按照隨機(jī)分組原則，分為觀察組和對(duì)照組，每組60 例。觀察組男性30 例，女性30 例；年齡35～40 歲，平均年齡38.72 歲（標(biāo)準(zhǔn)差2.09 歲）；身體質(zhì)量指數(shù)21.37 ～28.01 kg/m2， 平均身體質(zhì)量指數(shù)24.41 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差1.69 kg/m2）；結(jié)石直徑3.13 ～5.58 cm，平均直徑4.33 cm（標(biāo)準(zhǔn)差1.15 cm）；結(jié)石部位左側(cè)27 例，右側(cè)33 例；血肌酐水平89.12 ～93.46 μmol/L， 平均血肌酐水平91.51 μmol/L（標(biāo)準(zhǔn)差1.95 μmol/L）；合并腎積水20 例，合并泌尿路感染25 例。 對(duì)照組男性29 例， 女性31例；年齡35 ～43 歲，平均年齡39.00 歲（標(biāo)準(zhǔn)差3.11歲）；身體質(zhì)量指數(shù)21.32 ～27.56 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)24.61 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差2.78 kg/m2）； 結(jié)石直徑3.13～5.81cm，平均直徑4.51cm（標(biāo)準(zhǔn)差1.41cm）；結(jié)石部位左側(cè)29 例，右側(cè)31 例；血肌酐水平89.78 ～93.53 μmol/L，平均血肌酐水平91.62 μmol/L（標(biāo)準(zhǔn)差1.96 μmol/L）；合并腎積水21 例，合并泌尿路感染27 例。 所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)倫理委員會(huì)論證通過。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合腎結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②所有患者均無其他基礎(chǔ)性疾病，同時(shí)未見其他手術(shù)禁忌證；③所有患者意識(shí)清醒，無精神疾病和溝通障礙；④所有患者進(jìn)入研究前半年均未進(jìn)行其他手術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并其他危及生命的疾病患者；②結(jié)石合并腎臟腫瘤患者；③存在哺乳期或孕產(chǎn)期婦女患者；④嚴(yán)重心臟、肝、腎功能障礙的患者；⑤輸尿管狹窄患者。

兩組患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、結(jié)石直徑、血肌酐水平、合并腎積水、合并泌尿路感染比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t = 0.031、0.579、0.476、0.466、0.308、0.041、0.142，P = 0.855、0.564、0.635、0.445、0.758、0.847、0.713 ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

觀察組采取腎臟incool-3D 立體影像技術(shù)引導(dǎo)下的mPCNL 治療， 對(duì)照組取B 超引導(dǎo)下mPCNL治療。

腎臟incool-3D 立體影像技術(shù)引導(dǎo)下mPCNL：在進(jìn)行手術(shù)治療前， 對(duì)患者進(jìn)行空腹CT 尿路造影檢查。 采用64 排螺旋CT（美國GE DISCOVERY），檢查中層厚設(shè)定為2 mm，管電壓設(shè)定為120 kV，管電流設(shè)定為320 mA。在檢查中，首先對(duì)患者泌尿系統(tǒng)進(jìn)行平掃，完成后對(duì)其進(jìn)行靜脈注射非離子造影劑，同時(shí)收集注射造影劑患者的皮質(zhì)期、 髓質(zhì)期和排泄期圖像，將獲得的圖像采用MIMICS V15.0 軟件進(jìn)行3D 重建，根據(jù)重建的數(shù)據(jù)，采用incool-3D 立體影像技術(shù)獲得局部病灶部位的立體影像。根據(jù)術(shù)前獲取的圖像數(shù)據(jù)，進(jìn)行精準(zhǔn)定位，為后續(xù)mPCNL 做準(zhǔn)備。 見圖1、2。

圖1 腎結(jié)石合并腎積水術(shù)前尿路造影Fig. 1 Image of preoperative urography of renal calculi with hydronephrosis

圖2 incool-3D 立體影像技術(shù)成像Fig.2 Image of incool-3D imaging technology

B 超引導(dǎo)下mPCNL： 患者全身麻醉后， 取截石位， 于患病部位的輸尿管進(jìn)行輸尿管導(dǎo)管置入術(shù)；患者改側(cè)臥位，使其腰背在同一平面內(nèi)，在超聲引導(dǎo)下，對(duì)患者的結(jié)石部位進(jìn)行精準(zhǔn)定位，使用0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水）對(duì)患者的輸尿管導(dǎo)管內(nèi)進(jìn)行注射，形成人工腎積水；在患者的11 或12 肋間下腋后線到肩胛線部位作為穿刺點(diǎn)，穿刺確認(rèn)成功后，置入斑馬導(dǎo)絲；在斑馬導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，使用筋膜擴(kuò)張器從Fr 8 擴(kuò)張到Fr 18， 留置Fr 18 剝皮鞘， 建立通道。 使用WOLF 9.8 輸尿管鏡進(jìn)行沖洗，在視野下尋找結(jié)石，使用氣壓彈道碎石桿及鈥激光碎石，使用灌洗液和鉗子及時(shí)將患者的結(jié)石進(jìn)行取出。再次確認(rèn)視野內(nèi)結(jié)石全部取出后，沿著輸尿管置入斑馬導(dǎo)絲，留置Fr 7 雙J管，沿著穿刺管道進(jìn)行Fr 18 腎造瘺管留置。

1.2.2 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者的治療效果比較。 分別對(duì)觀察組和對(duì)照組患者術(shù)后2 個(gè)月的結(jié)石清除情況進(jìn)行比較。

（2）兩組患者麻醉藥品使用情況分析。 分別對(duì)觀察組和對(duì)照組患者丙泊酚、術(shù)后麻黃堿、阿托品、艾司洛爾等情況進(jìn)行比較。

（3）兩組患者術(shù)后疼痛情況比較。 分別于術(shù)后2、6、12、24 h 靜息狀態(tài)下進(jìn)行視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS)[6]評(píng)分法評(píng)估。 VAS 評(píng)分為0 分則無痛，VAS 評(píng)分為1 ～3 分則為輕度疼痛，VAS 評(píng)分為4 ～7 分為中度疼痛，VAS 評(píng)分為8 ～10 分為重度疼痛。

（4）兩組患者術(shù)中情況比較。 分別對(duì)兩組患者術(shù)中穿刺點(diǎn)吻合度、穿刺目標(biāo)腎盞吻合度、穿刺目標(biāo)腎盞時(shí)間、手術(shù)時(shí)間進(jìn)行比較。

（5）兩組患者術(shù)后情況比較。 分別對(duì)兩組患者術(shù)后出血、術(shù)后感染、拔管引流時(shí)間、住院時(shí)間進(jìn)行比較。

（6）兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較。 分別對(duì)兩組患者術(shù)后發(fā)熱、血尿、惡心嘔吐、腎絞痛等情況進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。 計(jì)量資料采用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示， 組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果比較

觀察組結(jié)石清除58 例，結(jié)石未清除2 例，結(jié)石清除率96.67%；對(duì)照組結(jié)石清除57 例，結(jié)石未清除3例，結(jié)石清除率95.00%。 兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.212，P=0.648）。

2.2 兩組患者麻醉藥品使用情況比較

觀察組患者的丙泊酚用量顯著低于對(duì)照組 （t=4.539，P = 0.000）， 觀察組患者術(shù)后麻黃堿 （χ2=5.891，P=0.015）、阿托品（χ2=4.901，P=0.027）、艾司洛爾（χ2=5.182，P=0.023） 使用人數(shù)顯著低于對(duì)照組，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者的麻醉藥品使用情況比較Tab.1 Comparison of narcotic drug use between 2 groups

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

兩組患者治療前VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.500，P=0.618）。經(jīng)過治療后，觀察組患者術(shù)后2 h（t=6.675，P=0.000）、6 h（t=5.852，P=0.000）、12 h（t=6.056，P=0.000）、24 h（t=7.586，P=0.000）靜息狀態(tài)的VAS 評(píng)分均顯著低于對(duì)照組。 見表2。

表2 兩組患者的鎮(zhèn)痛效果比較Tab.2 Comparison of analgesic effect between 2 groups

2.4 兩組患者術(shù)中情況比較

觀察組患者穿刺點(diǎn)吻合度 （χ2= 4.361，P =0.037）、穿刺目標(biāo)腎盞吻合度（χ2= 4.182，P = 0.041）顯著高于對(duì)照組， 穿刺目標(biāo)腎盞時(shí)間（t=9.498，P=0.000）、手術(shù)時(shí)間（t = 26.502，P = 0.000）顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者的術(shù)中情況比較Tab.3 Comparison of intraoperative conditions between 2 groups

2.5 兩組患者術(shù)后情況比較

觀察組患者術(shù)后出血比例 （χ2= 3.341，P =0.022）、術(shù)后感染比例（χ2=4.821，P=0.028）、拔管引流時(shí)間（t=3.779，P=0.000）、住院時(shí)間（t=3.457，P=0.001） 顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者的術(shù)后情況比較Tab.4 Comparison of postoperative conditions between 2 groups

2.6 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組患者發(fā)熱比例（χ2=3.931，P=0.048）、血尿比例（χ2=4.231，P=0.040）、 惡心嘔吐比例（χ2=5.181，P = 0.023） 及腎絞痛比例 （χ2= 8.091，P =0.005） 顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 見表5。

表5 兩組患者的并發(fā)癥比較Tab.5 Comparison of complications between 2 groups

3 討論

在對(duì)腎結(jié)石患者的治療中，對(duì)于結(jié)石的直徑較大患者而言， 在術(shù)中對(duì)周邊正常組織的損傷程度較高，如果在手術(shù)中對(duì)于局部病灶部位的手術(shù)入路方式的把握不到位，有可能造成術(shù)中的二次傷害[7]。針對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石患者而言[8]，受到結(jié)石大小、形態(tài)、分布及自身成分的影響，同時(shí)在不同的腎臟功能狀態(tài)下，患者術(shù)后恢復(fù)情況也呈現(xiàn)顯著的差異。目前在對(duì)腎結(jié)石患者的治療中，采用mPCNL 治療是臨床處理此類患者的最佳治療方案[9]。 但是手術(shù)是否成功及術(shù)后并發(fā)癥是否產(chǎn)生與手術(shù)腎臟通道的選擇和建立呈現(xiàn)顯著的相關(guān)性[10]。 所以在術(shù)前對(duì)于患者的腎臟集合系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及結(jié)石分布情況的掌握、術(shù)前判定規(guī)劃穿刺目標(biāo)腎盞的路徑和穿刺點(diǎn)對(duì)于術(shù)后患者的并發(fā)癥的預(yù)防具有顯著的意義[11]。

在對(duì)患者的常規(guī)手術(shù)治療中，采用超聲陣列傳感器的平移及傾斜等， 通過多個(gè)超聲橫斷面的疊加分析，進(jìn)一步產(chǎn)生3D 超聲影像。 在手術(shù)中通過對(duì)患者的實(shí)時(shí)影像學(xué)的分析，進(jìn)一步對(duì)患者的手術(shù)入路進(jìn)行及時(shí)調(diào)整[12]。 但是在整體的手術(shù)過程中，該種手術(shù)方式在具體的操作過程中，其產(chǎn)生的圖像的逼真程度較低，刷新速度較慢，對(duì)于臨床的診斷具有顯著的滯后性[13]。 隨著3D 影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，3D 打印技術(shù)已經(jīng)在多種外科手術(shù)中得到廣泛的應(yīng)用。在對(duì)患者的治療中， 根據(jù)局部病灶部位的疾病及周邊器官的關(guān)系，對(duì)于手術(shù)方案進(jìn)行明確。 以往的研究已經(jīng)證實(shí)[14]，在對(duì)患者進(jìn)行mPCNL 前， 通過3D 打印模型進(jìn)行腎臟內(nèi)部的3D 結(jié)構(gòu)進(jìn)行展示，對(duì)于腎臟集合系統(tǒng)及腎臟結(jié)石的關(guān)系進(jìn)行綜合分析，為術(shù)者提供較為直觀的依據(jù)。 在對(duì)患者的治療中，筆者主要是通過對(duì)患者泌尿系統(tǒng)的造影檢查， 對(duì)于檢查中的數(shù)據(jù)采用incool-3D 影像學(xué)軟件進(jìn)行分析，在該系統(tǒng)的分析中，對(duì)于逐層的組織和器官可以進(jìn)行影像學(xué)去除，同時(shí)充分顯示結(jié)石[15]，進(jìn)一步對(duì)結(jié)石的位置、形態(tài)、與周邊血管的關(guān)系進(jìn)行綜合分析。 在筆者研究中，通過對(duì)患者鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛結(jié)果的分析中，觀察組患者鎮(zhèn)痛效果和麻醉藥物的使用顯著優(yōu)于對(duì)照組， 提示在對(duì)患者進(jìn)行incool-3D 影像學(xué)軟件分析中，術(shù)前優(yōu)先對(duì)患者的手術(shù)路徑進(jìn)行規(guī)劃，進(jìn)而優(yōu)先對(duì)手術(shù)穿刺點(diǎn)和穿刺目標(biāo)腎盞進(jìn)行設(shè)計(jì)[16，17]。在筆者研究中，通過術(shù)中穿刺點(diǎn)吻合度、穿刺目標(biāo)腎盞吻合度、穿刺目標(biāo)腎盞時(shí)間、手術(shù)時(shí)間的分析中， 觀察組患者的以上指標(biāo)顯著優(yōu)于對(duì)照組，另外通過術(shù)后指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥的比較，觀察組患者發(fā)生并發(fā)癥和住院時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組，提示通過對(duì)患者術(shù)前精確判定，進(jìn)一步降低局部組織血管和神經(jīng)組織的損傷， 對(duì)于患者的預(yù)后具有顯著的優(yōu)勢(shì)。賴錦源等[18]通過對(duì)腎結(jié)石的incool-3D 影像學(xué)術(shù)前分析，患者的治療效果顯著，筆者研究結(jié)果與此一致。

但是在對(duì)腎結(jié)石患者的incool-3D 影像學(xué)分析中， 目前的技術(shù)僅能對(duì)腎臟的一級(jí)血管情況進(jìn)行分析， 對(duì)于二級(jí)及三級(jí)血管的分析還存在一定的局限性，有待于該項(xiàng)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展。

綜上所述， 在mPCNL 中采用腎臟incool-3D 立體影像技術(shù)進(jìn)行穿刺點(diǎn)和穿刺路徑規(guī)劃，患者的術(shù)后恢復(fù)較好，建議臨床推廣。