慢病管理模式在原發(fā)性高血壓控制中的作用

姚素萍

（襄陽職業(yè)技術學院 附屬醫(yī)院，湖北 襄陽 441021）

原發(fā)性高血壓是一種常見的慢性疾病,是引起心腦血管疾病最重要的危險因素,具有較高的發(fā)病率及致死、致殘率。原發(fā)性高血壓的發(fā)病與遺傳、環(huán)境因素、個體生活習慣有密切關系,近年來,隨著人們生活方式的改變、生活節(jié)奏的加快、壓力的增多等諸多因素,高血壓的發(fā)病率逐漸上升,且具有年輕化的趨勢。［1］對高血壓患者采用慢病化管理,科學規(guī)范管理疾病,可以改善患者治療依從性和自我管理能力,提高治療效果,防止和延緩并發(fā)癥的出現,［2~3］對疾病的預防、干預、治療有重要作用。本文對100例原發(fā)性高血壓患者進行慢病管理的效果觀察,具體報道如下。

一、資料與方法

（一）一般資料

隨機選擇2018年1月至2021年1月襄陽職業(yè)技術學院附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的原發(fā)性高血壓患者100例,其中男性54例、女性46例。納入標準:年齡35~75歲；所有患者均符合原發(fā)性高血壓的診斷標準；自愿接受慢病管理。排除標準:繼發(fā)性高血壓、嚴重的肢體活動及言語溝通障礙、嚴重的精神障礙。將100例患者隨機分為實驗組和對照組,其中實驗組年齡均值（61.75±1.22）歲；對照組年齡均值（61.35±1.75）歲,兩組患者在性別、年齡、病程等方面的差別無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

（二）方法

對照組常規(guī)藥物治療,隨機專科復診；實驗組在此基礎上開展慢病管理模式,管理內容及方法如下。

1.?？迫藛T管理。成立由全科醫(yī)師、預防保健師、健康管理師組成的慢性病管理小組,醫(yī)院每月組織慢病管理人員參加培訓,分析管理過程中存在的問題,不斷改進和完善服務模式。

2.建立患者檔案。?？迫藛T為患者建立家庭檔案和管理隨訪卡,并根據公共衛(wèi)生工作指標,將隨訪的內容詳細記錄在隨訪卡中,動態(tài)管理高血壓患者的病情。

3.患者管理。第一,每兩個月定期對患者進行隨訪,對高血壓高?；驑O高危患者適當增加隨訪次數。隨訪方式采用家庭訪視、門診就診或電話隨訪,隨訪內容包括監(jiān)測血壓、詢問癥狀、分析危險因素、用藥效果評價、提供運動及飲食等生活方式指導等。每年進行一次較全面的免費體檢,對危險因素、病情、精神壓力等情況進行評估,選擇合適的治療方案,與患者共同制定生活方式改進目標,并在下一次隨訪時評估進展。第二,健康教育。醫(yī)院每兩個月組織一次高血壓知識講座,提高人群對疾病及危險因素的認知,定期寄送健康管理通訊和提示,幫助患者掌握健康知識及必要的健康技能。第三,建立高血壓病友群,成立健康促進會,促進醫(yī)患之間、患者之間的交流。

（三）觀察標準

觀察兩組患者血壓控制率、疾病知曉率、血壓水平、用藥依從性、主動監(jiān)測血壓率、不良生活方式改變、心理調整、自我管理能力改善等情況,通過我院自制調查問卷評價慢病管理情況。

（四）統(tǒng)計學方法

使用SPSS22.0軟件對本文中數據進行處理,計量資料采用t檢驗,計數資料采用x2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結果

（一）兩組患者血壓控制達標情況

干預后實驗組血壓控制總有效率高于對照組（P<0.05）,見表1。

表1 兩組患者血壓控制達標情況

（二）兩組患者干預前后高血壓知曉情況

干預后實驗組患者高血壓知曉率高于對照組（P<0.05）,見表2。（高血壓知曉指了解高血壓診斷標準、發(fā)病危險因素、并發(fā)癥及預后）

表2 兩組患者干預前后高血壓知曉情況

（三）干預前后兩組患者用藥依從性、生活方式調整等情況

兩組患者用藥依從性、主動監(jiān)測血壓、參加鍛煉參與率、心理調整以及嗜鹽、吸煙、飲酒等不良生活方式改變,實驗組優(yōu)于對照組（P<0.05）,見表3。（用藥依從性為規(guī)律按照醫(yī)囑服藥,主動測血壓為每周至少測量血壓一次；參加鍛煉標準為每周運動3~5次,每次持續(xù)20~60分鐘；心理調整根據專科人員印象分為良好、一般和差；不良生活方式改變指吸煙、大量飲酒、嗜鹽、高脂飲食、超重肥胖等方面的改變）

表3 兩組患者用藥依從性以及生活方式改變情況

（四）兩組患者干預前后血壓水平的變化

兩組患者干預前收縮壓、舒張壓相比,差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）,干預后實驗組收縮壓、舒張壓改善優(yōu)于實驗組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預前后收縮壓、舒張壓情況

（五）兩組患者合理運動、認知癥狀管理、與醫(yī)生溝通等自我管理能力情況

兩組患者拉伸以及力量鍛煉、有氧鍛煉、認知癥狀管理以及與醫(yī)生溝通等自我管理能力改變相比,實驗組優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表5。（認知癥狀管理及與醫(yī)生溝通能力通過專用調查問卷獲得評分）

三、討論

原發(fā)性高血壓是一種發(fā)病率較高的慢性疾病,隨著人口老齡化、生活水平和膳食結構的改變,我國高血壓呈持續(xù)上升趨勢,［4］但是我國高血壓的知曉率、治療及控制率不高,由高血壓引起的心腦血管疾病在我國疾病負擔和死因順位中均占首位,對人群的生命安全造成嚴重影響。［5~6］高血壓無法徹底治愈,需要長時間觀察、評價,并采取綜合性干預措施。原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制中存在很多發(fā)病危險因素,如高鈉高脂飲食、吸煙、大量飲酒、超重肥胖、缺乏體力活動等不良生活方式,除了系統(tǒng)正規(guī)的藥物治療,還要兼顧危險因素的干預,健康的生活方式、合理膳食等非藥物治療是整個治療的基礎,可以增加藥物治療的療效,減少治療的費用,但是需要持之以恒才能奏效。［7］常規(guī)門診管理重點在臨床藥物治療上,對發(fā)病機制中存在的危險因素缺乏了解及個性化干預,長期治療依從性不良,單靠臨床治療無法控制高血壓的增長趨勢。［8］開展慢病管理模式,在患者確診后建立檔案以及隨訪卡,加強隨訪、交流,根據獲得的信息綜合評價,并給予針對性健康教育和健康促進,提高患者對疾病認知,明確高血壓防治目標,增強患者健康意識及自我保健愿望,自覺采納有益于健康的生活行為方式,對影響病情的危險因素及時干預。慢病管理覆蓋整個病程,融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育于一體,能提供連續(xù)性、綜合、人性化服務,創(chuàng)造支持性環(huán)境,增加醫(yī)患之間的信任度,提高治療依從性。動態(tài)管理疾病,減少心腦血管不良事件發(fā)生,降低患者致殘、死亡率和醫(yī)療費用。

表5 兩組患者干預后自我管理能力情況比較

本此研究顯示,實驗組開展慢病管理模式,在血壓控制率、疾病知曉率、用藥依從性、主動測血壓率、參加鍛煉參與率、心理調整、不良生活方式改變、自我管理能力等方面優(yōu)于實驗組。

綜上所述,在高血壓患者中使用慢病管理模式,全程跟蹤干預,有利于對疾病進行監(jiān)測。關注個體連續(xù)性健康狀況與生活質量,實現患者從被動治療轉向主動預防,從單純臨床治療轉向防治結合。規(guī)范、科學、動態(tài)地管理疾病,提高血壓控制率,有效降低疾病發(fā)展及并發(fā)癥的發(fā)生,改善預后,值得臨床應用和推廣。因本文觀察的樣本數量較小,心腦血管等不良事件發(fā)生率無顯著差異,今后還需增加足夠觀察的樣本數量。