注射用帕瑞昔布聯(lián)合地佐辛對(duì)老年股骨頸骨折手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛及炎癥因子的影響

梁一凡，李 婭，謝 婷

0 引言

股骨頸骨折是老年人群中常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一[1]。目前股骨頸骨折多采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，通過(guò)重建髖關(guān)節(jié)的生理結(jié)構(gòu)，來(lái)恢復(fù)正常的活動(dòng)功能。臨床上麻醉方案的應(yīng)用與患者手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥及恢復(fù)情況密切相關(guān)，充分及有效的麻醉是老年股骨頸骨折手術(shù)的基礎(chǔ)條件[2]。然而，骨折自身、手術(shù)器械切割及術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)不可避免地引起疼痛，疼痛作為一類(lèi)應(yīng)激保護(hù)性機(jī)制，當(dāng)麻醉藥物鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效應(yīng)過(guò)后，患者往往難以忍受，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后恢復(fù)。近年來(lái)，超前鎮(zhèn)痛模式被應(yīng)用于麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛上，在疼痛產(chǎn)生前預(yù)防性應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥以減少術(shù)后疼痛和麻醉藥物用量[3-4]。帕瑞昔布和地佐辛是常用的超前陣痛藥物，二者作用機(jī)制不同，鎮(zhèn)痛效果、起效及持續(xù)時(shí)間也存在差異[5-6]。本研究將帕瑞昔布與地佐辛聯(lián)用，探討其對(duì)老年股骨頸骨折手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛作用及對(duì)炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年1月至2019年11月期間來(lái)我院治療的股骨頸骨折且需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者為研究對(duì)象，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選患者，共計(jì)67例。男34例，女33例，年齡62～73歲，發(fā)病至入院時(shí)間4～13 h，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，骨質(zhì)疏松癥35例，骨折原因：交通意外傷31例，高空墜落傷17例，跌碰傷12例，其他7例。按照隨機(jī)數(shù)字表法，分為2組，對(duì)照組(34例，地佐辛超前鎮(zhèn)痛)和觀(guān)察組(33例，帕瑞昔布+地佐辛超前鎮(zhèn)痛)，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例(%)]

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院行X線(xiàn)或CT檢查，確診為單側(cè)股骨頸骨折患者，擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②年齡>60歲，有完整的病歷資料；③患者生命體征穩(wěn)定，且意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他多部位骨折，或臟器破損、大出血危及生命者；②原發(fā)性器官功能障礙，如急性心腦血管疾病、惡性心律失常、惡性腫瘤者；③因各種原因不能耐受手術(shù)，或觀(guān)察資料不全者；④過(guò)敏體質(zhì)，有帕瑞昔布或地佐辛使用禁忌者；⑤原發(fā)焦慮癥、抑郁癥、躁狂癥等精神障礙性疾病，麻醉或精神藥物使用史。

1.3 麻醉方案 兩組患者采用單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，由同一組手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師共同完成。兩組患者均采用全憑靜脈全麻方式。麻醉誘導(dǎo)期：將芬太尼4 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg依次靜脈輸注，麻醉誘導(dǎo)完成后進(jìn)行氣管插管且機(jī)械通氣，維持呼吸機(jī)參數(shù)：呼吸頻率12～15次/min、潮氣量9～11 ml/kg。麻醉維持期：瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min)、丙泊酚5 mg/(kg·h)、阿曲庫(kù)銨1.5 μg/(kg·min)泵入。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，間斷靜注阿曲庫(kù)銨維持肌松，保證血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心率<50次/min時(shí)采用阿托品，MAP下降幅度>20%時(shí)采用麻黃堿，術(shù)前停止所有麻醉藥物，待睜眼、咽喉反射恢復(fù)后拔出氣管插管，送入觀(guān)察室。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)，予以抗凝、抗感染治療，并配合積極的康復(fù)訓(xùn)練。按照超前鎮(zhèn)痛方案的不同，觀(guān)察組采用注射用帕瑞昔布聯(lián)合地佐辛超前鎮(zhèn)痛，于切皮前20 min靜注地佐辛10 mg、帕瑞昔布40 mg；對(duì)照組采用地佐辛超前鎮(zhèn)痛，于切皮前20 min靜注地佐辛10 mg和等量生理鹽水。

1.4 臨床觀(guān)察指標(biāo)

1.4.1 各項(xiàng)觀(guān)察量表 ①視覺(jué)模擬量表評(píng)分(VAS)，采用0～10分評(píng)定法，1分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛；②簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢測(cè)法(MMSE)，總計(jì)30分。

1.4.2 炎癥因子指標(biāo) 應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測(cè)定血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平。

1.4.3 不良反應(yīng)狀況 比較兩組患者蘇醒期不良反應(yīng)狀況，包括惡心嘔吐、躁動(dòng)、嗜睡、頭暈等。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分 兩組術(shù)后4 h、6 h、12 h、24 h時(shí)VAS評(píng)分逐漸下降；與對(duì)照組比較，觀(guān)察組術(shù)后4 h、6 h、12 h、24 h時(shí)VAS評(píng)分較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間VAS評(píng)分比較

2.2 MMSE評(píng)分 與術(shù)前比較，對(duì)照組術(shù)后6 h、12 h、24 h時(shí)MMSE評(píng)分降低，觀(guān)察組術(shù)后6 h、12 h時(shí)MMSE評(píng)分降低；與對(duì)照組比較，觀(guān)察組術(shù)后6 h、12 h、24 h時(shí)MMSE評(píng)分較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間MMSE評(píng)分比較

2.3 炎癥因子指標(biāo) 與術(shù)前比較，對(duì)照組術(shù)后12 h、24 h、72 h時(shí)血清TNF-α、IL-6水平升高，觀(guān)察組術(shù)后12 h、24 h時(shí)血清TNF-α、IL-6水平升高；與對(duì)照組比較，觀(guān)察組術(shù)后12 h、24 h、72 h時(shí)血清TNF-α、IL-6水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間血清TNF-α、IL-6水平比較

2.4 不良反應(yīng) 觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

隨著交通工具、家庭用車(chē)和建筑產(chǎn)業(yè)的蓬勃發(fā)展，由于車(chē)禍、機(jī)械創(chuàng)傷或高空墜落來(lái)診的患者逐漸增多，大多數(shù)可見(jiàn)骨折現(xiàn)象，其中股骨頸骨折占3.6%以上[7]。股骨頸骨折在各個(gè)年齡均可見(jiàn)，與其他類(lèi)型骨折比，以60歲以上老人最多。隨著年齡增長(zhǎng)，老年人的骨代謝及骨骼承受力減弱，若不慎受外力沖擊，脆弱的股骨頸區(qū)極易出現(xiàn)骨折，且伴有血管、神經(jīng)及軟組織損傷[8-9]。股骨頸骨折一般采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，由于股骨頸生理結(jié)構(gòu)、血流學(xué)特性及老年人的自身特點(diǎn)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，一旦有外界不良刺激，很可能導(dǎo)致血壓及心率大幅波動(dòng)，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)不良心腦血管事件[10]。近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療環(huán)境有了很大的改善，老年人股骨頸骨折對(duì)麻醉和手術(shù)要求更為嚴(yán)格，麻醉迅速、平穩(wěn)及術(shù)后恢復(fù)快、痛苦小[11]。疼痛是機(jī)體一種不良感受，也是困擾患者術(shù)后的主要難題，老年人對(duì)于術(shù)后疼痛的耐受性低，術(shù)后疼痛不僅增加患者痛苦，且與術(shù)后躁動(dòng)、譫妄及認(rèn)知障礙相關(guān)[12-14]。進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛可以阻斷疼痛不良刺激及相關(guān)介質(zhì)，是一種行之有效的方案[15]。

臨床上常用的超前鎮(zhèn)痛藥物類(lèi)型很多，包括非甾體抗炎藥、阿片類(lèi)等，在鎮(zhèn)痛效應(yīng)上各有優(yōu)劣，臨床上需謹(jǐn)慎組合[16]。疼痛的產(chǎn)生是一系列病理及生理變化的結(jié)局，可涉及多重作用機(jī)制。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后疼痛的發(fā)生與炎癥和應(yīng)激刺激、痛覺(jué)過(guò)敏、切口疼痛有關(guān)[17-19]。骨折急性期應(yīng)激反應(yīng)、器械切割、手術(shù)縫合及骨膜廣泛剝離、組織和神經(jīng)損傷均屬于傷害性刺激，可以誘導(dǎo)大量炎癥因子和前列腺素等止痛物質(zhì)的分泌，與機(jī)體損傷程度密切相關(guān)。另外痛覺(jué)過(guò)敏是術(shù)后疼痛產(chǎn)生的重要環(huán)節(jié)，全麻過(guò)程中芬太尼、瑞芬太尼等藥物屬于阿片類(lèi)，有著強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜效應(yīng)，以確保麻醉誘導(dǎo)及維持的平穩(wěn)進(jìn)行，然而，一旦停止或減弱輸注阿片類(lèi)藥物，會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似“反跳現(xiàn)象”，即原有的神經(jīng)元痛閾降低，對(duì)于痛覺(jué)的敏感性升高[20-21]，因而導(dǎo)致患者疼痛感較之前加重。大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，阿片類(lèi)藥物可誘導(dǎo)痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象，推測(cè)與強(qiáng)啡肽的釋放、NMDA受體有關(guān)[22]。因此，單一藥物作用機(jī)制無(wú)法作用于所有止痛途徑，藥物聯(lián)合成為超前鎮(zhèn)痛的首要選擇。有研究表明，非甾體抗炎藥與阿片類(lèi)聯(lián)合應(yīng)用可產(chǎn)生協(xié)同作用[23]。

地佐辛是一類(lèi)新型阿片類(lèi)藥物，與其他阿片類(lèi)藥物相比，地佐辛的成癮性低，對(duì)呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)和胃腸道影響小，其鎮(zhèn)痛效應(yīng)與嗎啡類(lèi)似，可提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。有報(bào)道，單獨(dú)應(yīng)用地佐辛也有一定限制，具有封頂效應(yīng)，當(dāng)?shù)刈粜劣昧窟_(dá)到一定程度時(shí)，地佐辛的鎮(zhèn)痛效果已達(dá)峰值[24]。此時(shí)更多的地佐辛用量，也很難起到更好的鎮(zhèn)痛效果，反而帶來(lái)更多的不良反應(yīng)[25]。近年來(lái)，臨床上主張超前鎮(zhèn)痛以地佐辛與帕瑞昔布為主，充分發(fā)揮二者的藥效學(xué)特性，有協(xié)同鎮(zhèn)痛的效果。帕瑞昔布作為一類(lèi)非甾體抗炎藥物，可同時(shí)影響中樞和外周COX-2表達(dá)，抑制前列腺素的釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果[26]。一方面，帕瑞昔布與地佐辛組合，防止阿片類(lèi)所致疼痛器官敏感化，可以減少阿片類(lèi)藥物的痛覺(jué)過(guò)敏；另一方面，可減少COX-2表達(dá)和前列腺素的釋放。有報(bào)道，帕瑞昔布的鎮(zhèn)痛時(shí)效長(zhǎng)達(dá)6～12 h，與地佐辛組合可以延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)效，從而減輕術(shù)后疼痛[27-28]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較，觀(guān)察組術(shù)后不同時(shí)間VAS評(píng)分、MMSE評(píng)分和血清TNF-α、IL-6水平均有明顯優(yōu)勢(shì)，說(shuō)明了帕瑞昔布聯(lián)合地佐辛的超前鎮(zhèn)痛方案，對(duì)老年股骨頸骨折手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，可降低炎癥因子，提高患者認(rèn)知功能。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，帕瑞昔布聯(lián)合地佐辛方案可用于老年股骨頸骨折手術(shù)的超前鎮(zhèn)痛，與降低炎癥因子有關(guān)，但本研究樣本數(shù)較少，仍需要進(jìn)一步大樣本研究。