早期應(yīng)用依達(dá)拉奉右崁醇治療經(jīng)急診血管內(nèi)再灌注治療后的急性缺血性卒中的臨床療效觀察

楊雪微，施嬋宏，周金麗，宋金輝，丁思琦，吳 亦

0 引言

腦卒中目前是我國第一位死因，發(fā)病率居全球首位[1]，其中70%的患者為急性缺血性卒中(Acute ischemic stroke，AIS)，致死致殘率較高。腦卒中給我國每年帶來的社會經(jīng)濟負(fù)擔(dān)達(dá)1 000億元[2]。臨床上對AIS患者的治療需盡早開通閉塞血管、恢復(fù)血流，以挽救缺血半暗帶組織，恢復(fù)缺血區(qū)域的相關(guān)功能[3]。靜脈溶栓、動脈溶栓、血管內(nèi)取栓、血管成形支架術(shù)等血管內(nèi)治療方法對于腦部閉塞血管的開通有較好療效，可有效改善局部組織缺血缺氧，但同時會加重組織再灌注損傷，因此需減少氧化應(yīng)激反應(yīng)、降低炎癥損傷，進(jìn)而改善預(yù)后[4]。依達(dá)拉奉右崁醇(依達(dá)拉奉與右崁醇按4∶1配比)是在2020年被批準(zhǔn)上市的兼具神經(jīng)保護(hù)、功能恢復(fù)雙重機制的新藥，其Ⅲ期臨床試驗是全球超大型隨機雙盲陽性對照試驗，結(jié)果肯定了依達(dá)拉奉右崁醇的療效及安全性[5]，但入組的AIS患者未接受血管內(nèi)再灌注治療。本研究旨在探討經(jīng)急診血管內(nèi)再灌注治療后的AIS患者早期應(yīng)用依達(dá)拉奉右崁醇治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年9月至2021年2月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的經(jīng)急診血管內(nèi)再灌注治療后的AIS患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床特征及影像表現(xiàn)與指南中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)相符[6]；②符合靜脈溶栓和/或動脈取栓的適應(yīng)證[7]，排除禁忌證，接受急診血管內(nèi)再灌注治療；③>18歲；④依從性好，愿意配合隨訪調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能不全者；②合并其他腦部器質(zhì)性疾病或顱內(nèi)出血者；③合并嚴(yán)重癡呆或精神性疾病者；④對研究藥物過敏者；⑤伴有感染或生命體征不穩(wěn)定者。入組患者依抽簽順序隨機分為觀察組和對照組，各30例。兩組基礎(chǔ)資料及再灌注治療情況對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究已上報院內(nèi)核準(zhǔn)并經(jīng)患者及家屬知情同意。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料及再灌注治療情況比較

1.2 治療方法 兩組患者予以控制血壓、降低血糖、降脂、抗血小板聚集、改善微循環(huán)、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療措施。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以依達(dá)拉奉右崁醇注射用濃溶液(南京先聲東元制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字20200007，5 ml：依達(dá)拉奉10 mg+右崁醇2.5 mg)30 mg/7.5 mg稀釋于0.9%生理鹽水100 ml，每日2次靜滴，療程為14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能缺損程度 分別于治療前和治療后7 d、14 d、30 d對患者神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評估，采取國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)，包括肢體協(xié)調(diào)、感覺功能、語言、構(gòu)音、感覺忽視等11條評估項目，各項目計分3～5個等級，評分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)受損越嚴(yán)重[8]。

1.3.2 臨床療效 治療14 d后對臨床療效進(jìn)行評價：NIHSS評分減少90%以上為痊愈；減少46%～90%為顯效；減少18%～45%為有效；減少17%以上或增加為無效?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 認(rèn)知功能 分別于治療前和治療后7 d、14 d、30 d對患者認(rèn)知功能進(jìn)行評估，采取簡明精神狀態(tài)檢查量表(Mini-mental state examination，MMSE)，該表由語言、計算力、定向力等5類大項合并11項條目構(gòu)成，總分30分，得分越低即視為認(rèn)知功能越差[9]。

1.3.4 血液黏度 分別于治療前、治療14 d后采集患者清晨肘靜脈血3 ml，使用血液黏度檢測儀測定低切黏度、高切黏度、紅細(xì)胞比容、血漿比黏度等血液流變學(xué)指標(biāo)。

1.3.5 生活能力 分別于治療前和治療后7 d、14 d、30 d采取改良Rankin評分量表(MRS)對患者生活能力進(jìn)行評價，依據(jù)患者肢體功能及自理能力對其進(jìn)行“無肢體障礙”-“死亡”評估，依次計0～6分，評分越高代表生活能力越差[10]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者神經(jīng)功能缺損程度比較 治療后7 d、14 d、30 d，兩組NIHSS評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2 兩組患者治療效果對比 觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者NIHSS評分比較

表3 兩組患者治療效果比較[例(%)]

2.3 兩組患者治療前后認(rèn)知功能比較 治療后14 d、30 d，兩組患者M(jìn)MSE評分均較治療前升高(P<0.05)，治療后30 d，觀察組患者M(jìn)MSE評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者M(jìn)MSE評分比較

2.4 兩組患者治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較 治療14 d后，觀察組患者低切黏度、高切黏度、紅細(xì)胞比容、血漿比黏度均較治療前降低，且低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.5 兩組患者治療前后生活能力比較 治療后14 d、30 d，兩組患者M(jìn)RS評分均較治療前降低(P<0.05)，治療后30 d，觀察組患者M(jìn)RS評分低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者M(jìn)RS評分比較

3 討論

經(jīng)急診血管內(nèi)再灌注治療對AIS患者有較好療效，但部分患者臨床上仍殘存神經(jīng)功能缺損癥狀，且存在較高的出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險，因此，治療的選擇及后續(xù)管理對預(yù)后十分關(guān)鍵。AIS發(fā)病機制非常復(fù)雜，腦卒中后級聯(lián)反應(yīng)發(fā)生在腦缺血后數(shù)秒至數(shù)周，各種機制發(fā)生在不同時間點，有重疊并互相聯(lián)系，單一機制藥物很難完全奏效，因此須從多種途徑入手以控制級聯(lián)反應(yīng)[11]。

依達(dá)拉奉被廣泛用于AIS患者血管及神經(jīng)保護(hù)治療中，其可減少細(xì)胞凋亡，降低腦水腫的發(fā)生，也可保護(hù)血腦屏障完整性，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，進(jìn)而減少腦梗死面積，具有作用機制明確、快速高效到達(dá)靶組織、血腦屏障穿透率高、不影響凝血纖溶系統(tǒng)的特點[12]。既往多項研究表明，所有卒中亞型使用依達(dá)拉奉均能顯著改善神經(jīng)癥狀，且能降低院內(nèi)死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率[13-14]。右莰醇是一個小分子化合物，能夠抑制腦缺血再灌注導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，具有正向調(diào)節(jié)GABA受體功能、抑制谷氨酸興奮性毒性、抑制腦缺血再灌注導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)、保護(hù)血腦屏障等功效[15]。依達(dá)拉奉右崁醇2020年在國內(nèi)上市，可以發(fā)揮多靶點協(xié)同作用，通過抑制谷氨酸興奮性毒性、清除自由基、抑制炎癥反應(yīng)等作用，保護(hù)血腦屏障完整性，減少出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險和腦水腫嚴(yán)重程度，其療效超越單一作用機制藥物[16]。

本研究選擇經(jīng)急診血管內(nèi)再灌注治療后的AIS患者為觀察對象，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用依達(dá)拉奉右崁醇的患者NIHSS評分改善效果更顯著，臨床療效更佳，證實了早期應(yīng)用依達(dá)拉奉右崁醇對AIS患者神經(jīng)功能有明顯的提高。同時本研究結(jié)果顯示，治療后14 d、30 d，兩組患者M(jìn)MSE評分均較治療前提高，MRS評分均較治療前降低，治療后30 d，觀察組患者M(jìn)MSE評分高于對照組，MRS評分低于對照組，表明依達(dá)拉奉右崁醇治療效果顯著，可考慮與血管內(nèi)再灌注治療聯(lián)用。

血液黏度是評估腦卒中進(jìn)展的重要標(biāo)志之一，AIS患者多合并血脂代謝異常，紅細(xì)胞常因磷脂、膽固醇等脂質(zhì)比例上升而引起自身可塑性下降，而脂質(zhì)過氧化也可促使紅細(xì)胞之間發(fā)生黏附疊連，使血液黏度增加，血管流速下降，促進(jìn)AIS疾病進(jìn)展。本研究對血液流變學(xué)指標(biāo)進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示，觀察組患者低切黏度、高切黏度、紅細(xì)胞比容、血漿比黏度較治療前明顯降低，且低于對照組，提示依達(dá)拉奉右崁醇可有效改善AIS患者機體血流狀態(tài)，其機制可能是依達(dá)拉奉右崁醇一方面通過抑制炎癥反應(yīng)減少血管內(nèi)炎癥介質(zhì)，避免血管內(nèi)皮損傷引起血小板、纖維蛋白等聚集，另一方面，其可通過抑制脂質(zhì)過氧化，使紅細(xì)胞解除相互疊連狀態(tài)，從而使血液黏度下降。

綜上所述，經(jīng)急診血管內(nèi)再灌注治療后的AIS患者早期應(yīng)用依達(dá)拉奉右崁醇治療的效果較好，可有效提高神經(jīng)功能、認(rèn)知功能，降低血液黏度，有利于改善預(yù)后。