重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療儀治療失眠的效果分析

郭彥婷 丹東市第三醫(yī)院精神科 （遼寧 丹東 118000）

內(nèi)容提要：目的：探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療（rTMS）在失眠患者中的應(yīng)用效果。方法：在本院2018年5月～2019年10月收診的失眠患者中選出133例為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分組：對(duì)照組患者應(yīng)用五音療法，觀察組在五音療法的基礎(chǔ)上給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，對(duì)比兩組的治療效果。結(jié)果：觀察組患者的總有效率96.97%高于對(duì)照組的總有效率86.57%，P＜0.05；觀察組治療2周后的PSQI各個(gè)方面得分和總分均低于對(duì)照組，P＜0.001；觀察組治療2周后的HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，P＜0.001；觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率6.06%與對(duì)照組的不良反應(yīng)發(fā)生率8.96%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。結(jié)論：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法治療失眠療效肯定，促進(jìn)患者睡眠質(zhì)量改善。

失眠是常見的一類睡眠障礙，是危害人類健康的一大頑疾，長(zhǎng)期失眠對(duì)患者的身心健康、生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1,2]。在臨床上很多患者擔(dān)心對(duì)安眠藥物產(chǎn)生依賴性而拒絕藥物治療，長(zhǎng)期忍受失眠的困擾。近年來(lái)不少研究提出物理療法在失眠患者治療中療效肯定，患者的舒適度更高。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種無(wú)電刺激技術(shù)，目前被廣泛用于抑郁癥、癲癇、認(rèn)知功能障礙、帕金森病、失眠、神經(jīng)性疼痛等疾病治療中。很多實(shí)驗(yàn)表明將rTMS與傳統(tǒng)的藥物治療聯(lián)合起來(lái)應(yīng)用能提高治療效果，尤其是對(duì)于失眠癥或精神疾病患者，能大大減少長(zhǎng)期用藥引起的不良反應(yīng)、戒斷反應(yīng)等。然后rTMS是如何影響腦功能來(lái)調(diào)節(jié)睡眠的作用機(jī)制還不完全明確，許多學(xué)者認(rèn)為可能是通過(guò)影響神經(jīng)元軸突的興奮性，使得神經(jīng)元軸突被活化后神經(jīng)突觸釋放出興奮性或抑制性遞質(zhì)、神經(jīng)調(diào)節(jié)物質(zhì)等，從而通過(guò)神經(jīng)內(nèi)分泌來(lái)調(diào)節(jié)腦功能，改善睡眠質(zhì)量。五音療法是一種中醫(yī)情志干預(yù)方法，能調(diào)節(jié)患者情志，其在失眠癥患者中應(yīng)用能在一定程度上改善睡眠質(zhì)量。本研究探索rTMS與五音療法聯(lián)合應(yīng)用治療失眠患者的效果，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

2018年5 月～2019年10月于本院收治的失眠患者中選出133例為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南2017版》中關(guān)于慢性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在18～59歲；（3）PSQI評(píng)分≥8分；（4）認(rèn)知交流正常，能自主完成調(diào)查問(wèn)卷等；（5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并顱內(nèi)器質(zhì)性病變者；（2）由其他因素引起的失眠者；（3）合并精神疾病者；（4）有其他嚴(yán)重臟器功能障礙者。以隨機(jī)數(shù)字表法分組：對(duì)照組共有67例，其中男27例，女40例，年齡23～55歲，平均（42.4±6.2）歲；病程4～19個(gè)月，平均（13.2±4.5）個(gè)月。觀察組共有66例，其中男25例，女41例，年齡21～58歲，平均（42.7±6.4）歲；病程4～21個(gè)月，平均（13.5±4.6）個(gè)月。對(duì)比兩組患者的一般資料發(fā)現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予五音療法，五音療法是結(jié)合失眠的中醫(yī)證型選擇不同的五音曲調(diào)，肝火擾心證患者選擇角調(diào)式音樂(lè)；痰熱擾心證患者選擇徵調(diào)式音樂(lè)；心脾兩虛證患者選擇宮調(diào)式音樂(lè)；心腎不交證患者選擇羽調(diào)式音樂(lè)。叮囑患者每次聽相應(yīng)調(diào)式音樂(lè)30min，每日2～3次。觀察組患者在對(duì)照組五音療法的基礎(chǔ)上給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療儀治療：選擇英國(guó)Magatim公司生產(chǎn)的PAPID2型重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療儀，治療時(shí)設(shè)置頻率為1Hz，磁場(chǎng)強(qiáng)度為0.2～0.8T，使用MF-125圓形磁頭，用8字線圈精確固定，治療部位為右額葉背外側(cè)區(qū)，治療時(shí)連續(xù)刺激30min，每日1次，總脈沖1800，連續(xù)治療2周，在治療全程護(hù)理人員監(jiān)護(hù)，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)眩暈、頭痛、抽搐等反應(yīng)，立即停止。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：治療前、治療2周后使用斯匹格失眠量表（SPIEGEL）評(píng)測(cè)，計(jì)算其治療后的減分率，減分率=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分，臨床治愈：治療后減分率≥75%，且患者的睡眠時(shí)間恢復(fù)正常，睡醒后精神充沛；顯效：減分率50%～75%，睡眠時(shí)間明顯延長(zhǎng)，大部分失眠癥狀消失；有效：減分率25%～50%，睡眠時(shí)間有所延長(zhǎng)，伴隨的失眠癥狀有所緩解；無(wú)效：減分率＜25%，睡眠狀況無(wú)明顯改善。

（2）睡眠質(zhì)量評(píng)估：評(píng)估在治療前和治療后2周使用PSQI量表的患者的睡眠質(zhì)量，其中18個(gè)條目分為7個(gè)方面：睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙，每個(gè)方面的得分均為0～3分，總得分為7個(gè)方面得分之和，得分越高則睡眠質(zhì)量越差。

（3）心理狀態(tài)評(píng)分：治療前、治療2周后分別使用HAMD、HAMA量表評(píng)估患者的抑郁和焦慮程度，得分越高抑郁焦慮程度越嚴(yán)重。

（4）安全性指標(biāo)：收集治療時(shí)的不良反應(yīng)，主要為頭暈、頭痛、疲勞等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS23.0軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)/計(jì)量數(shù)據(jù)的比較采用χ2/t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組的治療效果比較

治療2周后，觀察組66例患者中臨床治愈13例，顯效24例，有效27例，無(wú)效2例，治療總有效率為96.97%；對(duì)照組67例患者中臨床治愈10例，顯效21例，有效27例，無(wú)效9例，治療總有效率為86.57%；兩組患者的治療總有效率對(duì)比：χ2=4.742，P=0.029。

2.2 兩組的PSQI評(píng)分比較

治療2周后，兩組患者的PSQI各個(gè)方面得分及總分均較治療前有明顯降低，P＜0.001；兩組之間比較，觀察組患者治療后的PSQI各個(gè)方面得分和總分均明顯低于對(duì)照組，P＜0.001，見表1。

表1.兩組的PSQI評(píng)分[分]

2.3 兩組的心理狀態(tài)評(píng)分比較

觀察組患者治療后的HAMA、HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，P＜0.001，見表2。

表2.兩組的HAMA、HAMD評(píng)分

2.4 兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，見表3。

表3.兩組的不良反應(yīng)發(fā)生狀況[n(%)]

3.討論

正常的睡眠是保證機(jī)體代謝與激素調(diào)節(jié)、情緒、反應(yīng)能力等方面正常的重要基礎(chǔ)，而一旦睡眠時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠周期等發(fā)生異常改變后，都有可能增加代謝性疾病、血管疾病、神經(jīng)疾病等的發(fā)生。失眠癥不僅會(huì)對(duì)患者日間功能造成不良影響，也會(huì)影響身心健康，如導(dǎo)致焦慮癥、藥物濫用、免疫力低下等的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。五音療法的理論核心出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“五音療疾”理論，也即以五行學(xué)說(shuō)為核心，將宮商角徽羽五音分別對(duì)應(yīng)五行、五臟、五志，從而根據(jù)患者的疾病辯證分型選擇對(duì)應(yīng)曲調(diào)的音樂(lè)[3]，通過(guò)宮商角徽羽五種不同音調(diào)、音律以及組成的調(diào)式音樂(lè)來(lái)調(diào)節(jié)情志、改善五臟、緩解患者生理和精神心理的不適?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：五音療法在失眠癥患者中應(yīng)用能通過(guò)音樂(lè)協(xié)調(diào)腦干網(wǎng)狀結(jié)合和大腦皮質(zhì)各部分的關(guān)系，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)水平，改善患者的睡眠質(zhì)量。胡月等[4]開展的一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)：失眠癥患者應(yīng)用五音療法治療的療效肯定，能有效改善患者的睡眠質(zhì)量，且安全性良好。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療儀是在神經(jīng)心理學(xué)研究基礎(chǔ)上研發(fā)出的一種新型治療儀，其通過(guò)不同頻率的刺激治療來(lái)達(dá)到抑制或興奮局部大腦皮質(zhì)功能的目的。在實(shí)際應(yīng)用中不僅僅局限于大腦刺激，也用于外周神經(jīng)肌肉刺激治療中，目前已在神經(jīng)疾病、精神疾病和康復(fù)領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。近年來(lái)不少學(xué)者認(rèn)為：入睡困難、睡眠不足等原因?qū)е碌氖呋颊叩纳?、心理、大腦神經(jīng)電生理、內(nèi)分泌代謝都會(huì)存在復(fù)雜的變化，會(huì)出現(xiàn)腦內(nèi)葡萄糖代謝率提高和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多等變化。而rTMS在失眠癥患者治療中應(yīng)用，治療儀產(chǎn)生的脈沖磁場(chǎng)可以通過(guò)顱骨直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而改變皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞的膜電位以產(chǎn)生感應(yīng)電流，然后影響大腦的新陳代謝和神經(jīng)電活動(dòng)，最終引起一系列的生理生化反應(yīng)[5]。rTMS療法能通過(guò)刺激局部大腦皮層并打亂皮層間興奮和抑制的聯(lián)系，從而調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)、大腦的血液循環(huán)等，使得腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子、突觸素等蛋白的表達(dá)增多，并且能調(diào)節(jié)體內(nèi)褪黑素的合成分泌等，最大達(dá)到促進(jìn)睡眠的目的，促進(jìn)失眠癥患者睡眠質(zhì)量的改善。rTMS是一種安全、無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛的認(rèn)知行為治療技術(shù)，一般高頻（＞5Hz）rTMS能對(duì)大腦皮層興奮性起到促進(jìn)作用；低頻（≤1.0Hz）rTMS則能對(duì)大腦皮層興奮性產(chǎn)生抑制作用，也正是rTMS對(duì)大腦皮層興奮性的調(diào)節(jié)作用，使得其被廣泛用于精神病學(xué)、神經(jīng)病學(xué)的診療中[6]。臨床研究指出，人的大腦在不同的睡眠狀態(tài)下，大腦中神經(jīng)元放電方式不同，細(xì)胞的兩種放電方式的轉(zhuǎn)換可能是由來(lái)自腦干上行的5-羥色胺、去甲腎上腺素（NA）、乙酰膽堿（Ach）能系統(tǒng)，來(lái)自基底前腦下行的乙酰膽堿能神經(jīng)纖維以及來(lái)自下丘腦的組胺能系統(tǒng)的相互狀態(tài)所決定的[7,8]。而低頻rTMS則能抑制大腦皮層的興奮性，能促進(jìn)5-HT、γ-GABA的釋放，5-HT是促進(jìn)睡眠的重要神經(jīng)遞質(zhì)，GABA是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中重要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。另外，rTMS治療中磁場(chǎng)暴露也會(huì)影響松果體褪黑激素合成和分泌，進(jìn)而調(diào)節(jié)5-HT、NA、Ach的濃度，從而促進(jìn)正常睡眠覺醒周期等的調(diào)整，改善失眠患者的睡眠質(zhì)量。五音療法和rTMS在失眠癥治療中均有一定療效，兩者聯(lián)合能發(fā)揮協(xié)同作用，兩種療法從不同的機(jī)制調(diào)節(jié)患者的神經(jīng)電生理、心理、生理等異常現(xiàn)象，相互輔助提高治療效果，改善患者的失眠癥狀。本結(jié)果顯示：觀察組患者治療總有效率高于對(duì)照組，P＜0.05；且觀察組的PSQI各個(gè)方面得分和總分均低于對(duì)照組，觀察組的HAMA評(píng)分和HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，P＜0.001。提示rTMS聯(lián)合五音療法能促進(jìn)患者睡眠質(zhì)量的改善，并調(diào)節(jié)患者的負(fù)面情緒，進(jìn)一步促進(jìn)睡眠質(zhì)量改善，形成良性循環(huán)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異不明顯，P＞0.05，聯(lián)合療法的安全性較高。

綜上所述，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療儀治療失眠效果肯定，有助于促進(jìn)患者睡眠質(zhì)量改善，緩解患者的負(fù)性情緒，且安全性較高。