腹腔鏡治療膽囊十二指腸瘺的臨床效果分析

丁炎寶 鄒勇 劉芳 梅保華 九江市第一人民醫(yī)院肝膽外二科 （江西 九江 332000）

內(nèi)容提要：目的：探討腹腔鏡治療膽囊十二指腸瘺的臨床效果。方法：將2010年1月～2021年12月本院收治的70例膽囊十二指腸瘺患者按照數(shù)字表隨機(jī)法分兩組。開放模式組給予開腹手術(shù)，腔鏡微創(chuàng)組實(shí)施腹腔鏡手術(shù)。比較兩組治療前后機(jī)體應(yīng)激因子、手術(shù)耗時(shí)以及總住院的時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)不良事件發(fā)生率。結(jié)果：治療前兩組機(jī)體應(yīng)激因子比較，P＞0.05，治療后兩組均顯著升高，而腔鏡微創(chuàng)組明顯地低于開放模式組，P＜0.05。腔鏡微創(chuàng)組手術(shù)耗時(shí)以及總住院的時(shí)長(zhǎng)均短于開放模式組，P＜0.05。腔鏡微創(chuàng)組手術(shù)不良事件有2例感染，發(fā)生率5.71%，開放模式組其有4例感染，3例膽漏和2例腹腔出血，發(fā)生率25.71%，P＜0.05。結(jié)論：應(yīng)用腹腔鏡治療膽囊十二指腸瘺是有效的。能有效地減輕患者的痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短療程和恢復(fù)期，且腹腔鏡相對(duì)于開腹手術(shù)而言，可更好的減輕患者的機(jī)體應(yīng)激水平。

膽十二指腸瘺是慢性結(jié)石性膽囊炎少見的并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)理為結(jié)石、腫瘤、炎癥等，多數(shù)患者有慢性膽囊炎，反復(fù)發(fā)作，并造成膽囊及十二指腸粘連。膽結(jié)石嵌入到膽囊頸部后，可導(dǎo)致急性梗阻性膽囊炎。炎性體液侵入膽囊漿膜后，膽囊發(fā)炎及周圍水腫部位粘連及包裹。由于膽囊發(fā)炎，膽囊內(nèi)膽汁引流不暢，膽囊內(nèi)壓力逐漸增加，造成膽囊結(jié)石局部受壓，十二指腸壁粘連，造成炎癥、腫大、血液循環(huán)障礙，而糜爛就是由于大便、膽囊壞疽、十二指腸粘連、化學(xué)刺激以及糜爛等原因造成的內(nèi)瘺。膽十二指腸瘺發(fā)生率在0.5%～1.9%，沒有特殊臨床癥狀。近幾年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)逐漸取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)，分別行腹腔鏡膽囊切除、十二指腸瘺封閉可有效預(yù)防十二指腸漏[1,2]。本文對(duì)腹腔鏡治療膽囊十二指腸瘺的臨床效果進(jìn)行研究，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

將本院2010年1月～2021年12月70例膽囊十二指腸瘺患者按照數(shù)字表隨機(jī)法分為兩組，每組35例。其中腔鏡微創(chuàng)組年齡31～78歲，平均（51.62±2.12）歲，男17例，女18例。開放模式組年齡33～76歲，平均（51.24±2.98）歲，男18例，女17例。兩組一般資料統(tǒng)計(jì)，P＞0.05。

1.2 方法

開放模式組給予開腹手術(shù)，全部病例在手術(shù)之前都經(jīng)過ERCP、胃鏡、MRCP、 CT和B超等檢查。外科治療：在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，所有患者都有不同程度的炎癥反應(yīng)，如膽囊壁增厚。同時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)周圍組織粘連的情況，比如十二指腸瘺口、瘺管、膽囊切除等。同時(shí)，需要在腹腔內(nèi)放置引流管。伴有膽總管結(jié)石時(shí)，應(yīng)行T管引流術(shù)及膽道探查取石術(shù)。所有患者術(shù)后都進(jìn)行了營(yíng)養(yǎng)支持、抗酸、補(bǔ)液、消炎、胃腸減壓等輔助治療。

腔鏡微創(chuàng)組實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，具體如下：氣管內(nèi)插管，靜脈注射。在腹腔鏡下，對(duì)十二指腸韌帶、十二指腸、膽囊進(jìn)行解剖，并將其分離。十二指腸粘連嚴(yán)重的患者，膽囊漿膜剝離后，十二指腸球區(qū)流出膽汁性粘液，應(yīng)診斷為十二指腸瘺。采用2-0可吸收的帶針縫合，縫合方法為紐扣型，縫合后用腹腔大網(wǎng)膜將其縫合并固定。十二指腸與膽囊體部有密切聯(lián)系的患者，應(yīng)將瘺管分開，用7號(hào)絲線進(jìn)行結(jié)扎。然后用鈦夾固定，用電凝鉤法切開膽囊肌層，剝離膽囊粘膜，使瘺管徹底脫離。膽囊壁與十二指腸壁之間的粘連較深的患者，必須在膽囊底部做膽囊切除術(shù)。十二指腸壁上留有一層膽囊壁，用腹腔鏡輕輕剝離十二指腸壁，用2-0可吸收的帶子將剩余的膽囊壁縫合起來。同樣的，也是一種類似于扣子的縫線，在瘺口的周圍，用腹腔的大網(wǎng)膜將瘺口縫合，然后固定。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組治療前后機(jī)體應(yīng)激因子、手術(shù)耗時(shí)以及總住院的時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有意義。

2.結(jié)果

2.1 機(jī)體應(yīng)激因子

治療前兩組機(jī)體應(yīng)激因子比較，P＞0.05，治療后兩組均顯著升高，而腔鏡微創(chuàng)組明顯地低于開放模式組，P＜0.05，見表1。

表1.治療前后機(jī)體應(yīng)激因子比較(±s)

表1.治療前后機(jī)體應(yīng)激因子比較(±s)

組別 n 時(shí)期 細(xì)胞P物質(zhì)(μg/mL) 前列腺素E2(μg/mL)腔鏡微創(chuàng)組 35 術(shù)前 4.14±0.31 102.57±12.28開放模式組 35images/BZ_46_411_2626_1228_2782.png

2.2 手術(shù)耗時(shí)以及總住院時(shí)長(zhǎng)

腔鏡微創(chuàng)組手術(shù)耗時(shí)以及總住院時(shí)長(zhǎng)均短于開放模式組，P＜0.05，見表2。

表2.兩組手術(shù)耗時(shí)以及總住院時(shí)長(zhǎng)比較(±s)

表2.兩組手術(shù)耗時(shí)以及總住院時(shí)長(zhǎng)比較(±s)

images/BZ_46_213_2973_1228_3129.png組別 n 手術(shù)耗時(shí)(min) 總住院時(shí)長(zhǎng)(d)開放模式組 35 75.21±2.75 12.21±2.21

2.3 手術(shù)不良事件發(fā)生率

腔鏡微創(chuàng)組手術(shù)不良事件有2例感染，發(fā)生率5.71%，開放模式組其有4例感染，3例膽漏和2例腹腔出血，發(fā)生率25.71%，P＜0.05。

3.討論

膽結(jié)石是膽囊炎所致的阻塞性疾病。十二指腸瘺是慢性結(jié)石性膽囊炎的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。長(zhǎng)期受膽石、潰瘍、炎癥的影響，擠壓十二指腸和膽囊壁，破壞血液循環(huán)，形成惡性黏膜膿腫、瘺[3]。

膽囊十二指腸瘺的病因和特點(diǎn)在于：由于長(zhǎng)期復(fù)發(fā)性膽囊結(jié)石（或膽總管結(jié)石）和膽囊炎是導(dǎo)致膽囊十二指腸瘺最常見的原因。膽囊十二指腸瘺也能引起結(jié)石、炎癥、腫瘤、潰瘍。當(dāng)急性炎癥發(fā)生時(shí)，膽囊腔的張力增大，膽管壁長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)紊亂，局部黏膜和漿膜慢慢潰爛死亡，導(dǎo)致膽囊壁破裂。慢性纖維組織從膽囊壁及十二指腸壁周圍滲出并包圍瘺管。部分膽囊頸部的結(jié)石經(jīng)瘺管落入十二指腸。本病臨床表現(xiàn)不典型，術(shù)前診斷率較低[4-6]。

常規(guī)手術(shù)為膽囊切除術(shù)，并發(fā)癥較多。過去20年，由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，發(fā)展迅速。目前在普外科、泌尿科、診治等方面得到了廣泛的應(yīng)用，成為一些良性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。近幾年來，歐洲、美國(guó)、日韓等國(guó)的部分隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的研究結(jié)果，為腹腔鏡下消化道腫瘤治療提供了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)受到患者的歡迎，特別是術(shù)后瘢痕少、對(duì)美觀要求高。年輕患者比較容易接受。創(chuàng)傷性手術(shù)是外科發(fā)展的主要方向。當(dāng)前腹腔鏡膽囊切除術(shù)是金標(biāo)準(zhǔn)[7,8]。通常來說，最常見的手術(shù)可由腹腔鏡完成。常見的手術(shù)方法有闌尾切除、胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、結(jié)腸切除術(shù)、脾切除術(shù)、腎上腺切除術(shù)、卵巢切除術(shù)、異位妊娠、子宮切除術(shù)等。由于腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和腹腔鏡醫(yī)師的手術(shù)水平不斷提高，這類手術(shù)幾乎可用于各種外科手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，采用腹腔鏡和相關(guān)設(shè)備，用冷光源作為照明，將腹腔鏡頭插進(jìn)腹腔內(nèi)，用數(shù)碼相機(jī)技術(shù)把腹腔鏡頭拍出的圖像經(jīng)光纖傳送到后級(jí)信號(hào)處理系統(tǒng)，實(shí)時(shí)顯示到專用顯示器上。內(nèi)窺鏡的實(shí)質(zhì)是光纖光源，它包括腹腔鏡、能量系統(tǒng)、光源系統(tǒng)、灌流系統(tǒng)、成像系統(tǒng)[9]。對(duì)于無(wú)疼痛手術(shù)的患者，可以直接觀察患者的腹腔，明確病因，判斷病因，及時(shí)行外科治療，無(wú)需開刀，醫(yī)生可通過計(jì)算機(jī)屏幕查看患者體內(nèi)的情況，從而做出精確的手術(shù)。新一代腹腔鏡術(shù)是運(yùn)用現(xiàn)代高科技醫(yī)學(xué)技術(shù)、電子、光學(xué)等先進(jìn)儀器原理進(jìn)行的一種手術(shù)[10]。這種方法相對(duì)于傳統(tǒng)剖腹技術(shù)具有劃時(shí)代的意義。這種手術(shù)在封閉的腹腔中進(jìn)行：借助高科技顯示器，通過冷光源，將照相機(jī)系統(tǒng)與腹腔鏡體相連，通過監(jiān)視屏幕攝像，對(duì)著腹腔鏡體進(jìn)行檢查，通過高科技顯示器來探查病變組織、電凝、止血、分離、切開等，其特點(diǎn)是創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全、快速康復(fù)[11]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是近年來發(fā)展起來的一種新型手術(shù)方式。伴隨著時(shí)代的不斷進(jìn)步和科技的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)人才的技術(shù)水平也在不斷的提高。腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用日益增多。隨著國(guó)內(nèi)臨床研究的不斷深入，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為眾多手術(shù)方法中的最佳選擇。尤其是對(duì)于免疫功能低下者、高齡患者等無(wú)法耐受剖腹手術(shù)的患者[12]。大部分腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)后8h可以下床活動(dòng)，術(shù)后1d進(jìn)食流食，在適當(dāng)?shù)闹С种委熂皩?duì)癥抗感染治療后，1周內(nèi)即可出院。但是，傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)卻遠(yuǎn)非如此。在此基礎(chǔ)上，腹腔鏡膽囊切除術(shù)比傳統(tǒng)的開放膽囊切除術(shù)更有利于患者的康復(fù)[13]。

腹腔鏡膽囊十二指腸瘺的治療原則為：取膽囊，取結(jié)石，切瘺，十二指腸瘺，探查膽總管或膽管引流。若膽囊周圍粘連過多，解剖不清，膽囊萎縮，應(yīng)高度懷疑膽囊十二指腸瘺，術(shù)中應(yīng)立即行膽囊造影[14]。對(duì)膽道病變的觀察有助于發(fā)現(xiàn)異常的解剖結(jié)構(gòu)。指導(dǎo)手術(shù)路線，明確周圍器官關(guān)系，避免盲目手術(shù)，造成誤傷，延誤手術(shù)時(shí)間。腹腔鏡手術(shù)局部組織損傷小，手術(shù)空間小，器官干擾少。內(nèi)窺鏡的放大效果明顯優(yōu)于剖腹手術(shù)，解剖結(jié)構(gòu)更為精細(xì)。外科手術(shù)創(chuàng)傷較少引起出血或滲漏。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)膽囊十二指腸瘺患者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇腹腔鏡手術(shù)。目前腹腔鏡手術(shù)的要求有：①無(wú)心肺功能不全的患者應(yīng)長(zhǎng)期氣腹，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。特別是需要試探膽道；②在做CT/MRI檢查之前，必須對(duì)膽囊和膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)有足夠的認(rèn)識(shí)，才能進(jìn)行手術(shù)[15]。

腹腔鏡手術(shù)因手術(shù)效果好，痛苦低，恢復(fù)快，在外科手術(shù)中應(yīng)用廣泛，但也會(huì)出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥。主要有：①氣腫。氣腫為最常見，由于氣腹針的穿刺，導(dǎo)致氣流進(jìn)入胸部，在胸腔內(nèi)形成了一個(gè)空洞。氣腫的癥狀主要有充氣引起的腹痛，一般情況下不需要治療，但如果是明顯的皮下氣腫，則要密切觀察患者的呼吸、心跳等情況，以確定有沒有氣胸后縱膈氣腫。②氣栓。在使用氣腹針時(shí)，如果不科學(xué)，將氣管插入靜脈，氣體就會(huì)在血液中流動(dòng)，形成更大的氣泡，這種可能性很小。因?yàn)闅馑ǖ谋憩F(xiàn)會(huì)很快，會(huì)導(dǎo)致胸悶、呼吸困難等，嚴(yán)重的話會(huì)導(dǎo)致患者的生命危險(xiǎn)。因此，要防止氣栓塞的發(fā)生，必須在氣腹充氣之前采取空針回吸的方法，如果不能恢復(fù)，就可以進(jìn)行充氣，否則必須立即停止充氣，并采取相應(yīng)的治療措施。③術(shù)后腹脹、肩背酸脹等癥狀：腹腔鏡手術(shù)結(jié)束后，肩背酸脹一般以右側(cè)肩痛為主，也有少數(shù)人會(huì)出現(xiàn)肋部疼痛，這種疼痛持續(xù)24h，最多會(huì)持續(xù)3～5d，這與腹腔內(nèi)的二氧化碳沒有完全排出有關(guān)。應(yīng)采取以下措施：應(yīng)用局部麻醉藥，以減輕患者術(shù)后的痛苦；手術(shù)后，患者應(yīng)該采取平躺的姿勢(shì)，這樣可以減少對(duì)膈肌的刺激，并能減輕患者的臨床癥狀，使CO2盡早的排出。④腹腔鏡下出血是一種常見的并發(fā)癥，有很多種情況，比如操作不到位導(dǎo)致的出血，比如在術(shù)中穿刺時(shí)會(huì)造成腹壁血管的損傷。有效的防治措施：熟悉腹腔鏡的適應(yīng)癥、禁忌，操作熟練，避免盲目氣栓穿刺。

綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡治療膽囊十二指腸瘺是有效的。能有效地減輕患者的痛苦，降低術(shù)后并發(fā)癥，縮短療程和恢復(fù)期，且腹腔鏡相對(duì)于開腹手術(shù)而言，可更好的減輕患者的機(jī)體應(yīng)激水平。