外周靜脈留置針失效的風(fēng)險(xiǎn)因素研究

侯春英 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 （福建 福州 350000）

內(nèi)容提要：目的：描述外周靜脈留置針失效的現(xiàn)狀及分析其影響因素，為預(yù)防留置針失效提供科學(xué)依據(jù)。方法：選取2017年5月～2018年2月在福州市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院外科病房具有外周靜脈留置針的556例患者，使用自制的留置針失效風(fēng)險(xiǎn)因素問卷測(cè)量留置針的失效情況，通過Kaplan—Meier單因素分析和Cox多因素分析探討留置針失效的影響因素。結(jié)果：留置針失效率37.4%，其中堵管率12.2%，靜脈炎發(fā)生率17.3%，移位發(fā)生率7.9%。超重、穿刺困難、穿刺疼痛、青霉素類抗生素，敷貼更換為堵管的危險(xiǎn)因素。肘窩，敷貼更換為靜脈炎的危險(xiǎn)因素。二次穿刺，穿刺疼痛，敷貼更換為移位的危險(xiǎn)因素。結(jié)論：在臨床實(shí)踐中應(yīng)加強(qiáng)關(guān)注超重、穿刺疼痛，穿刺困難，輸注青霉素類藥物患者，提高穿刺技術(shù)，避免二次穿刺，避免肘窩及手腕的穿刺部位，慎重留置針型號(hào)選擇。

外周靜脈留置針作為快速、簡單、省錢的常規(guī)輸液工具，具有減輕患者痛苦，維持靜脈通路，減少工作量等優(yōu)點(diǎn)，臨床上70%以上住院患者需要外周靜脈留置針[1]，但在使用過程中容易出現(xiàn)堵管、靜脈炎、移位、感染等并發(fā)癥，縮短留置針使用時(shí)間，造成留置針的失效。留置針失效引起重新穿刺和患者痛苦，增加工作量及醫(yī)療費(fèi)用。國外研究發(fā)現(xiàn)[2,3]，對(duì)事物發(fā)生的影響因素的研究有利于預(yù)防留置針失效的發(fā)生，增加留置針有效使用時(shí)間。目前國內(nèi)，有關(guān)留置針失效的研究主要聚焦于靜脈炎影響因素，且為小樣本、回顧性研究[4,5]，有關(guān)堵管及移位的影響因素研究鮮見報(bào)道。本研究旨在通過前瞻性隊(duì)列研究，運(yùn)用生存分析法探討留置針失效的影響因素，降低留置針失效率，有助于規(guī)范外周靜脈置管操作，保障靜脈輸液質(zhì)量和安全，提高患者舒適與滿意度[6]。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

采用方便抽樣方法，選取2017年5月～2018年2月入住福州市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院外科病房具有外周靜脈留置針的556例患者。其中男性313例，女性243例，年齡20～78歲，平均（49.39±12.07）歲。所選患者均來自外科病房，179例（32.2%）有一個(gè)以上并發(fā)癥，88例（15.8%）患感染，234例（42.1%）具有傷口，302例（54.3%）留置引流管。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②知情同意；③采用美國BD公司生產(chǎn)的密閉式留置針靜脈輸液；④統(tǒng)一采用3M透明敷貼。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①姑息治療患者；②血液疾病患者；③外院或急診科帶入留置針；④有2種或2種以上輸液工具患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

根據(jù)靜脈治療組專家討論，形成留置針失效影響因素問卷，問卷內(nèi)容包括：（1）患者基礎(chǔ)資料：年齡、性別、吸煙史、感染史、皮膚完整性，傷口、引流管、身高、體重，并計(jì)算出體重指數(shù)，公式為：BMI(kg/m2)=體重(kg)/身高(m2)，BMI值＜18.5kg/m2（體重過輕），BMI值18.5～23.9（體重正常），BMI值24.0～27.9（超重），BMI值≥28（肥胖）；（2）留置針失效相關(guān)影響因素：包括穿刺次數(shù)、穿刺者、穿刺部位、穿刺困難、導(dǎo)管型號(hào)，穿刺疼痛（0～10數(shù)字評(píng)分），敷料更換，留置時(shí)間。

1.2.2 留置針失效類型判斷[7,8]

①堵管包括堵塞和外滲：輸液前抽吸無回血、沖管有阻力，輸液過程中出現(xiàn)液體不滴，或液體流入周圍組織，在留置針拔出24h以內(nèi)出現(xiàn)腫脹或硬結(jié)直徑≥1cm；

②靜脈炎：根據(jù)臨床醫(yī)生診斷，或滿足以下癥狀之一：a.輸液部位灼熱或疼痛；b.輸液部位發(fā)紅或腫脹或條索狀紅線≥1cm；

③移位：包括部分或完全移位；

④導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：菌血癥/真菌血癥，從外周靜脈取血培養(yǎng)至少有1項(xiàng)是陽性的，有感染的臨床表現(xiàn)且除了導(dǎo)管裝置或?qū)Ч芗舛嘶蛉肟谔幨米友囵B(yǎng)陽性的，沒有其他部位血流感染來源。

1.2.3 質(zhì)量控制

醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)批準(zhǔn)后，為避免收集數(shù)據(jù)過程的偏倚，研究人員須客觀、真實(shí)記錄置管患者及留置針相關(guān)因素，直到出現(xiàn)并發(fā)癥或治療中斷導(dǎo)管拔除。嚴(yán)格按照醫(yī)院外周靜脈留置針置管和維護(hù)規(guī)范操作，不論是否輸液，每8h沖管1次，懷疑有污染、出現(xiàn)并發(fā)癥立即拔除。研究人員均為科室導(dǎo)管穿刺者及維護(hù)人員，工作年限為3年以上經(jīng)過靜脈輸液規(guī)范化培訓(xùn)的注冊(cè)。對(duì)收集的數(shù)據(jù)，研究者統(tǒng)一錄入Excel表格，并經(jīng)雙人核查。共填寫613份問卷，剔除漏填、錯(cuò)填問卷，有效問卷608份，有效回收率99.18%。

1.2.4 樣本量估算

Cox回歸模型樣本量為危險(xiǎn)因素個(gè)數(shù)的5～10倍[6]，本研究共收集556例患者的613個(gè)留置針，排除數(shù)據(jù)欠完整的5個(gè)患者留置針，608個(gè)留置針每個(gè)平均留置2.92導(dǎo)管日，共留置1775.36導(dǎo)管日，符合留置針失效（堵管、靜脈炎、移位）發(fā)生率以每1000導(dǎo)管日計(jì)算的要求。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)使用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率表示。單因素分析采用Kaplan—Meier法，多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析外周靜脈留置針影響因素，并計(jì)算各影響因素的HR值（hazard ratio，HR）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以未發(fā)生堵管、靜脈炎、移位作為Cox回歸分析的截尾數(shù)據(jù)處理。

2.結(jié)果

2.1 留置針一般情況

本研究共跟蹤隨訪了556例患者的608個(gè)留置針，其中224個(gè)（36.8%）置管，303個(gè)（49.8%）選擇20導(dǎo)管型號(hào)，292個(gè)（48.1%）選擇前臂為穿刺部位。227個(gè)留置針發(fā)生失效，失效率達(dá)37.4%，其中堵管率12.2%，靜脈炎發(fā)生率17.3%，移位發(fā)生率7.9%。本研究未觀察到留置針相關(guān)性血流感染。

2.2 留置針失效的多因素Cox回歸分析

本研究中，留置針持續(xù)時(shí)間為12～144h，平均持續(xù)時(shí)間70.32h，中位持續(xù)時(shí)間為72h，采用Kaplan-Meier法繪制留置針生存曲線圖，見圖1。經(jīng)Log-Rank檢驗(yàn)后，P＜0.05為入選條件，最終確定體重指數(shù)、并發(fā)癥、穿刺次數(shù)、穿刺者、導(dǎo)管型號(hào)、穿刺困難，穿刺疼痛、藥物以及敷貼更換為自變量，以堵管、靜脈炎，移位為因變量，采用逐步回歸法進(jìn)行Cox回歸分析，結(jié)果顯示敷貼更換是留置針失效的共同高危因素，具體見表1。

表1.留置針失效的多因素Cox回歸分析結(jié)果

圖1.留置針生存曲線圖

2.2.1 堵管危險(xiǎn)因素

超重發(fā)生堵管的危險(xiǎn)性是體重過低的2.490倍，穿刺困難發(fā)生堵管的危險(xiǎn)性是穿刺不困難的6.587倍。穿刺疼痛每增加1分，發(fā)生堵管的危險(xiǎn)性增加了0.863倍，藥物為青霉素的發(fā)生堵管的是其他藥物的0.448倍，更換敷貼發(fā)生堵管的危險(xiǎn)性是未更換敷貼的5.248倍。

2.2.2 靜脈炎危險(xiǎn)因素

肘窩發(fā)生靜脈炎的危險(xiǎn)是手背的1.861倍，更換敷貼發(fā)生靜脈炎的危險(xiǎn)性是未更換敷貼的20.721倍。

2.2.3 移位危險(xiǎn)因素

穿刺次數(shù)2次的發(fā)生移位的危險(xiǎn)性是1次的13.987倍，穿刺者為護(hù)師、主管護(hù)師時(shí)移位的危險(xiǎn)性與護(hù)士相比分別降低了0.146倍，0.161倍。穿刺疼痛每增加1分，發(fā)生堵管的危險(xiǎn)性就大了1.002倍，更換敷貼發(fā)生堵管的危險(xiǎn)性是未更換敷貼的11.849倍。

3.討論

3.1 外周靜脈留置針失效情況

本研究中，約三分之一（37.4%）的留置針失效，其中靜脈炎是最常見的原因，占17.3%，堵管和移位的發(fā)生率分別為12.2%，7.9%。本次調(diào)查靜脈留置針失效率，堵管和移位的發(fā)生率低于Nicole[8]等（41%，14%，10%）研究結(jié)果。可能與建立血管通路專業(yè)團(tuán)隊(duì)，并通過培訓(xùn)、監(jiān)管提高專業(yè)團(tuán)隊(duì)的靜脈治療服務(wù)水平有關(guān)，也進(jìn)一步補(bǔ)充了Wallis等研究[2]提出的血管通路專業(yè)團(tuán)隊(duì)有助于降低堵管及移位的發(fā)生率。

3.2 外周靜脈留置針持續(xù)時(shí)間

本研究中，外周靜脈留置針平均持續(xù)時(shí)間70.32h，中位持續(xù)時(shí)間為72h，低于靜脈治療規(guī)范中推薦的留置針保留時(shí)間為72～96h，說明本次調(diào)查結(jié)果留置針失效率高，臨床應(yīng)加強(qiáng)留置針并發(fā)癥評(píng)估與觀察，延長留置針使用時(shí)間。由圖1看出，留置針生存時(shí)間與靜脈炎、堵管、移位呈負(fù)相關(guān)，說明隨著留置針持續(xù)時(shí)間延長，留置針并發(fā)癥并未增加，因此建議可按臨床指針更換或拔出留置針。

3.3 外周靜脈留置失效受多因素影響

由于女性血管直徑小，是留置針發(fā)生堵管的高危因素。與本研究結(jié)果不一致，可能與留置針型號(hào)調(diào)整有關(guān)。本研究結(jié)果報(bào)告，≤18號(hào)、20號(hào)留置針與≥22號(hào)相比發(fā)生堵管的危險(xiǎn)降低0.162、0.723倍，說明≥22號(hào)留置針與其他型號(hào)相比，堵管發(fā)生率高[8]。引起此結(jié)果的原因可能為：①≥22號(hào)留置針型號(hào)小，導(dǎo)管直徑≤0.09mm；②≥22號(hào)留置針導(dǎo)管長度25mm＜20號(hào)留置針長度30mm。但Wallis[2]等研究建議20號(hào)留置針滿足臨床所有類型輸液需要，因此，臨床護(hù)士對(duì)留置針合適型號(hào)需要更大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。本研究報(bào)告還發(fā)現(xiàn)，超重發(fā)生堵管的危險(xiǎn)性是體重過低的2.490倍，究其原因可能為超重患者血管不明顯，導(dǎo)致穿刺困難，正如本研究結(jié)果報(bào)告的穿刺困難患者發(fā)生堵管的危險(xiǎn)性是穿刺不困難的6.587倍。本研究中，穿刺疼痛每增加1分，發(fā)生堵管的危險(xiǎn)性增加了0.863倍，發(fā)生移位的危險(xiǎn)性增加2.002倍，即穿刺疼痛評(píng)分與堵管及移位發(fā)生率呈正比。臨床護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者疼痛評(píng)估，提高靜脈穿刺技術(shù)，減輕患者疼痛，提高靜脈輸液舒適感。有研究顯示[8]，青霉素類抗生素是留置針失效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究也發(fā)現(xiàn)青霉素類抗生素發(fā)生堵管的危險(xiǎn)是其他藥物的0.448倍，進(jìn)一步補(bǔ)充了Gorski等[9]的研究。

本研究報(bào)告，穿刺次數(shù)為2次留置針發(fā)生移位危險(xiǎn)是1次的13.987倍，說明首次成功穿刺是預(yù)防留置針移位的關(guān)鍵，因此提高護(hù)士熟練的操作技能是預(yù)防留置針失效的保護(hù)因素。也正如本次研究中顯示的，隨著職稱的升級(jí)，操作技能提高，當(dāng)穿刺者為護(hù)師、主管護(hù)師時(shí)移位的危險(xiǎn)性分別降低了0.146倍，0.161倍。在急診病房，首次穿刺成功對(duì)預(yù)防留置針失效能否有效，尚無定論，還需要在未來研究中給予較多關(guān)注。

無菌敷貼是固定留置針與保護(hù)穿刺部位的重要屏障。本研究中，更換敷貼使留置針發(fā)生堵管、靜脈炎、移位的危險(xiǎn)增加5.248倍、20.721倍、11.849倍。分析原因可能為：①導(dǎo)管穿刺后透明敷貼固定不牢靠或固定松脫后未及時(shí)更換，容易發(fā)生堵管與移位；②導(dǎo)管反復(fù)微小移位增加血管內(nèi)膜摩擦與損傷，容易發(fā)生靜脈炎。所以應(yīng)重視無菌敷貼的固定技巧，即以穿刺點(diǎn)為中心運(yùn)用無張力粘貼技術(shù)，延長管部分以高舉平臺(tái)法U型固定，以達(dá)到最佳固定效果。

綜上所述，外周靜脈留置針失效率高，造成留置針重置，增加患者痛苦與醫(yī)療費(fèi)用，延長住院時(shí)間，同時(shí)也增加工作量，降低質(zhì)量。本研究采用前瞻性隊(duì)列設(shè)計(jì)，保證了數(shù)據(jù)收集的嚴(yán)謹(jǐn)性，由研究者負(fù)責(zé)跟蹤隨訪留置針失效情況，保證了數(shù)據(jù)收集的可靠性。