纖維支氣管鏡肺泡灌洗對小兒肺部感染的輔助治療價值

王涉洋 南通大學(xué)附屬常州市兒童醫(yī)院呼吸科 （江蘇 常州 213000）

內(nèi)容提要：目的：探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗對小兒肺部感染的輔助治療價值。方法：本次研究將2018年7月～2020年11月80例肺部感染患兒隨機(jī)分為兩組，對照組40例采用常規(guī)治療，在此基礎(chǔ)上，實驗組40例采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗，治療前和治療1周后記錄血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）、D-二聚體（D-D）和用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）水平，比較兩組的臨床療效。結(jié)果：對照組的有效率80.00%低于實驗組的95.00%，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與治療前比，兩組患兒治療1周血清TF升高，血清D-D降低，且實驗組患兒治療1周血清TF高于對照組，血清D-D低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。與治療前比，兩組患兒治療1周FVC、FEV1均升高，且實驗組患兒治療1周FVC、FEV1高于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：纖維支氣管鏡肺泡灌洗可以提高肺部感染患兒的臨床療效，改善血清TF、D-D等相關(guān)指標(biāo)，提高肺功能。

肺部感染是一種小兒常見的肺部疾病，由于小兒的免疫及代謝系統(tǒng)尚未完善，一旦接觸外界致病菌，極易誘導(dǎo)肺部炎癥及通氣障礙，出現(xiàn)咳嗽、咳痰及發(fā)熱等。臨床上肺部感染一般以抗生素為主，來控制或延緩致病菌感染，但無法徹底清除炎癥，支氣管分泌物及炎癥成為感染加重的重要原因[1]。隨著纖維支氣管鏡的不斷應(yīng)用，纖維支氣管鏡肺泡灌洗是一種安全有效的輔助治療方式，通過反復(fù)灌洗清除氣管內(nèi)分泌物及炎癥，減少繼發(fā)感染的風(fēng)險，促進(jìn)患兒的早期恢復(fù)[2]。為了進(jìn)一步豐富臨床治療選擇，本次研究分析纖維支氣管鏡肺泡灌洗對小兒肺部感染的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員的審查，納入2018年7月～2020年11月肺部感染患兒80例，無一例失隨或脫落病例，全部作為觀察對象。收集患兒的資料，按照隨機(jī)-對照原則，將患兒分成兩組，對照組中男性18例，女性22例，年齡2～9歲，平均（5.47±2.16）歲，病程7～21d，平均（9.02±2.69）d；實驗組中男性21例，女性19例，年齡2～10歲，平均（5.61±2.21）歲，病程7～18d，平均（8.57±2.54）d，兩組患兒一般資料分析，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)癥狀和體征、影像學(xué)檢查，確診為肺部感染患兒，性別不限；②患兒有完整的病歷資料，意識清楚，可配合研究和檢查；③征求患兒家長的知情同意權(quán)，均簽字同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在先天遺傳代謝性疾病、嚴(yán)重的通氣和換氣功能障礙、紫癜性腎炎及其他器質(zhì)性病變者；②存在其他部位感染或嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂者；③由于使用呼吸機(jī)、佩戴面罩及院內(nèi)感染導(dǎo)致的肺部感染者；④由于精神障礙、先天性聾啞、后天損傷等各種原因?qū)е聼o法配合治療者。

1.2 方法

對照組采用止咳、化痰、吸氧及抗感染等治療；在此基礎(chǔ)上，實驗組采用纖維支氣管鏡肺泡灌洗，完善術(shù)前各項檢查，術(shù)前6h禁食禁飲，囑患兒取仰臥位，使用丙泊酚和鹽酸瑞芬太尼全麻，將奧林巴斯纖維支氣管鏡經(jīng)鼻插入，沿主支氣管進(jìn)入各級支氣管及患側(cè)肺段，查看病變，通過硅膠管快速注入0.9%的生理鹽水1mL/kg，立即負(fù)壓吸引回收灌洗液，反復(fù)抽吸3～5次，術(shù)畢退出。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床療效

治療1周后評價患兒的臨床療效，記錄咳嗽、咳痰及體溫的變化，復(fù)查肺部CT，分為3個等級。顯效：咳嗽、咳痰癥狀基本消失，體溫正常，無干濕啰音，肺部CT無病灶顯示；有效：咳嗽、咳痰癥狀偶有出現(xiàn)，體溫基本正常，少量干濕啰音，肺部CT陰影縮小50%以上；無效：咳嗽、咳痰癥狀仍在，體溫＞37.5°C，大量干濕啰音。比較兩組患兒的有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.3.2 各項檢查指標(biāo)

（1）治療前和治療1周后分別抽取患兒的肘靜脈血2mL標(biāo)本，經(jīng)過實驗室常規(guī)處理，3000r/min離心15min，及時上機(jī)檢測，避免反復(fù)融凍。應(yīng)用酶聯(lián)免疫法測定血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF）水平，人TF試劑盒（上海鈺博生物科技有限公司），應(yīng)用免疫比濁法測定血清D-二聚體（D-D）水平，人D-D試劑盒（浙江夸克生物科技有限公司），參照試劑盒操作說明進(jìn)行；（2）治療前和治療1周后使用便攜式肺功能儀記錄肺功能指標(biāo)，包括用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）等，由專業(yè)人員負(fù)責(zé)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 臨床療效

表1數(shù)據(jù)可見，對照組的有效率80.00%低于實驗組的95.00%，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1.兩組患兒臨床療效分析

2.2 各項觀察指標(biāo)

表2數(shù)據(jù)可見，兩組患兒治療前血清TF、D-D水平分析，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比，兩組患兒治療1周血清TF升高，血清D-D降低，且實驗組患兒治療1周血清TF高于對照組，血清D-D低于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2.兩組患兒血清TF、D-D水平分析(±s)

表2.兩組患兒血清TF、D-D水平分析(±s)

注：與治療后對照組比，1)P＜0.05

組別 n 時間 TF(g/L) D-D(mg/L)治療前 0.45±0.18 1.53±0.38images/BZ_12_1287_520_2304_782.png

2.3 肺功能指標(biāo)

表3數(shù)據(jù)可見，兩組患兒治療前FVC、FEV1分析，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。與治療前比，兩組患兒治療1周FVC、FEV1均升高，且實驗組患兒治療1周FVC、FEV1高于對照組，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3.兩組患兒各項肺功能指標(biāo)分析(±s)

表3.兩組患兒各項肺功能指標(biāo)分析(±s)

注：與治療后對照組比，1)P＜0.05

組別 n 時間點 FVC(L) FEV1(L)治療前 1.92±0.34 1.53±0.28images/BZ_12_1287_1017_2304_1278.png

3.討論

近十年來隨著社會和自然環(huán)境的改變，人們面臨著更多致病菌感染的威脅，導(dǎo)致肺部感染現(xiàn)象十分常見，有學(xué)者認(rèn)為肺部感染與個人體質(zhì)、環(huán)境污染、耐藥菌株、抗生素濫用有關(guān)[3]。與成年人比，兒童的生理結(jié)構(gòu)各方面不成熟，一旦出現(xiàn)肺部感染，治療難度明顯上升，預(yù)后欠佳。我國肺炎的發(fā)病人群有2100萬以上，其中重癥肺炎患兒占7%～13%，病情進(jìn)展速度快，伴有臟器功能不全、急性呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂等，成為5歲以下兒童死亡的第1位原因[4]。針對性抗感染是肺部感染患兒治療的基礎(chǔ)，研究發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌是肺部感染的主要耐藥菌，約占65.9%，單一抗菌治療效果欠佳。肺部感染患兒一般痰液黏稠，由于氣道分泌物的不良刺激，導(dǎo)致氣道相對狹窄而通氣及換氣障礙，引起缺氧和CO2潴留，從而發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥和呼吸衰竭。

人體肺組織是一個整體性組織，其內(nèi)包含氣管、支氣管及各細(xì)小分支，形成了一種復(fù)雜致密的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，一般的操作器械難以進(jìn)入。對于一些痰液粘稠或難咳肺炎患兒來說，無法自主咳痰，常規(guī)用藥也難以起到很好的排痰效果，這導(dǎo)致頑固痰液成為誘發(fā)病情遷延及感染加重的重要誘因。因此，迫切需要一種可侵入式操作器械，來直接清除深部膿性痰液或消除肺部炎癥，從而減少氣道梗阻，恢復(fù)正常通氣狀態(tài)。纖維支氣管鏡技術(shù)是70年代發(fā)展起來的一種內(nèi)鏡檢查技術(shù)，將纖維支氣管鏡直接經(jīng)聲門，進(jìn)入支氣管遠(yuǎn)端及分支，可以進(jìn)行診斷及治療。與其他技術(shù)比，纖維支氣管鏡技術(shù)基本無創(chuàng)化，避免了手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷和痛苦，另外該內(nèi)鏡技術(shù)可以達(dá)到肺部更深的部位，如氣管或支氣管細(xì)小分支，發(fā)現(xiàn)隱藏的病灶，起到重要的診斷和治療作用。隨著臨床應(yīng)用研究的深入，有學(xué)者將纖維支氣管的應(yīng)用范圍進(jìn)一步延伸，逐漸興起纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，一方面纖維支氣管鏡進(jìn)入氣管及支氣管，觀察病變程度，明確炎癥損傷狀態(tài)，另一方面通過肺泡灌洗把痰液排出幫助肺部炎癥盡快的吸收，解除支氣管梗阻，從而改善肺通氣及換氣[5]。臨床上，纖維支氣管鏡肺泡灌洗可應(yīng)用于重癥肺炎、肺不張、機(jī)械通氣中，起到了很好的治療效果。本次也研究發(fā)現(xiàn)：實驗組患兒的有效率95.00%高于對照組的80.00%，證實了纖維支氣管鏡肺泡灌洗對肺部感染患兒的輔助治療價值。與成年人不同，小兒肺部感染的肺組織十分嬌嫩，生理代謝發(fā)生極大改變，并且配合能力不足，此項技術(shù)在小兒肺部感染中的操作難度上升。為進(jìn)一步提高患兒舒適度，保證回收量，我院執(zhí)行該項操作技術(shù)時，注意以下幾點：（1）在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的前提下，做好全麻，充分抑制咳嗽反應(yīng)，以防患兒肢體躁動或神經(jīng)反射影響回收成功率；（2）肺泡灌洗過程中，支氣管鏡需要保持在適當(dāng)?shù)奈恢?，以防灌洗液溢出及氣道分泌物污染；?）雖然該項技術(shù)的并發(fā)癥少見，我科室在灌洗后2h內(nèi)進(jìn)行患兒病情持續(xù)監(jiān)護(hù)，預(yù)防寒戰(zhàn)、發(fā)熱及肺泡浸潤、肺功能短暫降低等相關(guān)并發(fā)癥。

近年來臨床上有較多的指標(biāo)與肺部感染密切相關(guān)，當(dāng)細(xì)菌、病毒等多種致病菌侵入人體后，可以引發(fā)一系列生化因子的改變，成為肺部感染發(fā)生及發(fā)展的重要因素之一[6]。血清TF在肝細(xì)胞及巨噬細(xì)胞內(nèi)合成，關(guān)于TF在感染性疾病中的作用引起人們關(guān)注。有報道隨著肺炎衣原體感染的時間延長，體內(nèi)鐵穩(wěn)態(tài)及TF均會發(fā)生相應(yīng)改變，為早期評估病情變化提供指導(dǎo)[7]。血清D-D是一類凝血相關(guān)的標(biāo)志物，可以在一定程度上反應(yīng)機(jī)體感染程度，機(jī)體感染、炎癥及腫瘤、手術(shù)、血栓性疾病均可引起其含量上升[8]。有研究發(fā)現(xiàn)支原體肺炎患兒的早期血清D-D上升，與病情程度及病變進(jìn)展有關(guān)[9]。肺功能是評價呼吸系統(tǒng)疾病的一個常用指標(biāo)，其目的在于了解呼吸系統(tǒng)的生理狀態(tài)，可以評估呼吸患兒的困難程度及血氧代謝[10]。本次以血清TF、D-D和FVC、FEV1作為觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)實驗組患兒治療1周血清TF、D-D和FVC、FEV1的改善程度優(yōu)于對照組，證實了纖維支氣管鏡肺泡灌洗可以改善小兒肺部感染的肺功能及相關(guān)指標(biāo)，從而提高臨床療效。另外本次研究發(fā)現(xiàn)實驗組患兒的有效率95.00%高于對照組的80.00%，也證實了纖維支氣管鏡肺泡灌洗對肺部感染患兒的輔助治療價值。

綜上所述，可以看出纖維支氣管鏡肺泡灌洗可以進(jìn)一步提高肺部感染患兒的臨床療效，改善炎癥狀態(tài)及肺功能。