直接前側(cè)入路切開復(fù)位空心加壓釘固定治療兒童股骨頸骨折

禇祥軍,馬海龍,謝 康，李 陽,袁 毅,孫 軍

兒童股骨頸骨折發(fā)生率較低，約占兒童骨折的1%[1-2]，多為車禍傷、墜落傷等高能量損傷所致。手術(shù)復(fù)位及內(nèi)固定是治療移位型兒童股骨頸骨折的主流方法[3]。對于閉合復(fù)位失敗的兒童股骨頸骨折，常采用Watson-Jones切口或Smith-Peterson切口復(fù)位內(nèi)固定，但具有創(chuàng)傷大、出血量多、手術(shù)時間長、并發(fā)癥多等缺點。2016年2月～2018年5月，我科采用直接前側(cè)入路切開復(fù)位空心加壓釘固定治療27例移位的股骨頸骨折閉合復(fù)位失敗患兒，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病理性骨折；② 嚴(yán)重復(fù)合傷不能及時手術(shù)；③ 合并同側(cè)肢體骨折影響功能恢復(fù)。本組27例，男14例，女13例，年齡8～14歲。均為Delbet Ⅱ型股骨頸閉合骨折?；純簜缶鶡o法站立，患側(cè)下肢短縮外旋畸形，髖部腫脹不能活動。X線片顯示骨折移位明顯，根據(jù)Garden分型評價骨折移位程度：Ⅲ型21例，Ⅳ型6例。損傷原因：交通事故傷12例，高處墜落傷8例，摔傷7例。傷后至手術(shù)時間均為72 h內(nèi)。入院后予生命體征監(jiān)測，評估病情，完善術(shù)前檢查，并予患肢皮牽引制動。

1.2 手術(shù)方法全身麻醉?；純貉雠P位。先嘗試閉合復(fù)位，注意手法輕柔，若2～3次失敗后可改切開復(fù)位。以髂前上棘外下1～2 cm處為起點向遠(yuǎn)端做長約6 cm的縱向切口，沿闊筋膜張肌與縫匠肌之間的間隙進入，保護好股外側(cè)皮神經(jīng)，向內(nèi)牽開縫匠肌、股直肌，向外牽開闊筋膜張肌，顯露旋股外側(cè)動脈并予以保護。向切口遠(yuǎn)端鈍性剝離關(guān)節(jié)囊外脂肪，顯露髖關(guān)節(jié)囊前方。沿股骨頸方向切開關(guān)節(jié)囊顯露骨折端，將2把Hoffman拉鉤分別置于股骨頸內(nèi)、外側(cè)，既可暴露骨折端，又可協(xié)助復(fù)位骨折。如骨折近端旋轉(zhuǎn)難以復(fù)位，可將克氏針鉆入股骨頭以控制骨折近端，直視下復(fù)位滿意后以3～4枚克氏針臨時固定。C臂機透視正、側(cè)位確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，根據(jù)患兒的體重及骨骼情況選擇2～3枚大小合適的空心加壓釘從外側(cè)經(jīng)皮置入，螺釘勿穿過骺板，被動活動髖關(guān)節(jié)以確認(rèn)骨折端固定穩(wěn)定。沖洗切口后逐層縫合，無菌敷貼覆蓋切口，髖人字形石膏或支具外固定。

1.3 術(shù)后處理髖人字形石膏或髖支具外固定6周后去除。固定期間鼓勵患兒行股四頭肌功能鍛煉，拆除外固定后指導(dǎo)行關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。術(shù)后3個月根據(jù)骨折愈合情況患兒開始扶拐行走，5～6個月待骨折愈合后逐步負(fù)重行走，但應(yīng)避免劇烈運動。術(shù)后12～18個月取出內(nèi)固定。

1.4觀察指標(biāo)及療效評價① 骨折復(fù)位質(zhì)量和愈合情況，并發(fā)癥發(fā)生情況。② 采用Haidukewych et al[4]標(biāo)準(zhǔn)評價骨折復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)——移位<2 mm且沒有成角；良——移位<4 mm且成角<5°；可——移位4～5 mm且成角<10°；差——移位>5 mm且成角>10°。③ 采用Ratliff評分標(biāo)準(zhǔn)評價術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)——髖關(guān)節(jié)活動正常，步態(tài)正常，日常生活無影響；良——髖關(guān)節(jié)活動基本正常，活動多有輕度不適，但不影響行走；可——髖關(guān)節(jié)活動輕度受限，行走輕度跛行，活動多有疼痛；差——髖關(guān)節(jié)活動受限明顯，行走時跛行、疼痛，需拄拐，對日常生活影響較大。

2 結(jié)果

患兒均獲得隨訪，時間3～5年。骨折復(fù)位質(zhì)量：優(yōu)20例，良5例，可2例。骨折均愈合，時間6～10個月。并發(fā)癥發(fā)生情況：股骨頭壞死4例，其中骨折復(fù)位良2例，可2例；股骨頭骺早閉1例，因雙下肢不等長不明顯，未作特殊處理；無髖內(nèi)翻發(fā)生。末次隨訪時采用Ratliff評分標(biāo)準(zhǔn)評價術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)23例，良2例，可1例，差1例，優(yōu)良率25/27。

典型病例見圖1～6。

圖1 患兒，女，12歲，左股骨頸骨折，Delbet Ⅱ型，采用直接前側(cè)入路切開復(fù)位空心加壓釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示Delbet Ⅱ型左股骨頸骨折，移位明顯；B.術(shù)后4個月X線片，顯示骨折對位好，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后13個月X線片，顯示骨折已愈合；D.術(shù)后15個月內(nèi)固定取出后X線片，顯示股骨頭形態(tài)好，未見壞死 圖2 患兒，女，12歲，右股骨頸骨折，Delbet Ⅱ型，采用直接前側(cè)入路切開復(fù)位空心加壓釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示Delbet Ⅱ型右股骨頸骨折，移位明顯；B.術(shù)后2個月X線片，顯示骨折線模糊；C.術(shù)后14個月X線片，顯示骨折已愈合；D.術(shù)后15個月內(nèi)固定取出后X線片，顯示股骨頭形態(tài)好，未見壞死 圖3 患兒，男，13歲，右股骨頸骨折，Delbet Ⅱ型，采用直接前側(cè)入路切開復(fù)位空心加壓釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示Delbet Ⅱ型右股骨頸骨折，移位明顯；B.術(shù)后7 d X線片，顯示骨折對位好，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨痂形成；D.術(shù)后12個月X線片，顯示骨折已愈合；E.術(shù)后15個月內(nèi)固定取出后X線片，顯示股骨頭形態(tài)好，未見壞死 圖4 患兒，男，14歲，左股骨頸骨折，Delbet Ⅱ型，采用直接前側(cè)入路切開復(fù)位空心加壓釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示Delbet Ⅱ型左股骨頸骨折，移位明顯；B.術(shù)后6周X線片，顯示骨折對位好，內(nèi)固定在位；C.術(shù)后15個月X線片，顯示骨折已愈合；D.術(shù)后16個月內(nèi)固定取出后X線片，顯示股骨頭形態(tài)好，未見壞死 圖5 患兒，男，13歲，右股骨頸骨折，Delbet Ⅱ型，采用直接前側(cè)入路切開復(fù)位空心加壓釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示Delbet Ⅱ型右股骨頸骨折，移位明顯；B.術(shù)后15個月X線片，顯示骨折已愈合；C.術(shù)后16個月內(nèi)固定取出后X線片，顯示股骨頭形態(tài)好，未見壞死 圖6 患兒，女，12歲，右股骨頸骨折，Delbet Ⅱ型，采用直接前側(cè)入路切開復(fù)位空心加壓釘固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示Delbet Ⅱ型右股骨頸骨折，移位明顯；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位好，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后14個月內(nèi)固定取出后X線片，顯示股骨頭壞死并密度不均勻，形態(tài)有改變

3 討論

3.1 兒童股骨頸骨折的特點兒童股骨頸骨折多為高能量損傷，如處理不當(dāng)，常發(fā)生股骨頭壞死、髖內(nèi)翻、骨折不愈合、骨骺早閉、雙下肢不等長等并發(fā)癥[1-2,5]，其中危害最大的是股骨頭壞死，一旦發(fā)生，往往無有效的治療措施。研究[6-9]表明，骨折類型、手術(shù)時間、骨折復(fù)位質(zhì)量等因素和股骨頭壞死的發(fā)生密切相關(guān)。經(jīng)典的Delbet分型理論闡明了骨折部位和股骨頭壞死之間的關(guān)系：Ⅰ型的壞死率為100%，Ⅱ型的壞死率為52%，Ⅲ型的壞死率為27%,Ⅳ型的壞死率為14%。其中Ⅱ型骨折的發(fā)病率占了整個兒童股骨頸骨折的40%～50%，且股骨頭壞死率相對較高。故如何正確處理Delbet Ⅱ型兒童股骨頸骨折，減少股骨頭壞死是兒童骨科亟待解決的問題。兒童股骨頸的骨小梁方向與成人不同，骨折斷端之間互相交鎖較難，閉合復(fù)位后穩(wěn)定性差，即使無移位的骨折采用非手術(shù)治療也易繼發(fā)再移位。因此，采用手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療兒童股骨頸骨折已達成共識[3]。兒童股骨頭的血供有其自身特點，4歲前由旋股內(nèi)側(cè)動脈、旋股外側(cè)動脈對股骨頭進行血供，4歲左右旋股外側(cè)動脈對股骨頭的血供逐漸減少，8～9歲以后由圓韌帶動脈參與股骨頭的血供。本組均為8歲以上的患兒，旋股外側(cè)動脈已基本不參與股骨頭的血液供應(yīng)，故即使術(shù)中損傷旋股外側(cè)動脈也不會增加股骨頭壞死的概率。

3.2 兒童股骨頸骨折切開復(fù)位的優(yōu)點及切口的選擇對移位明顯的Delbet Ⅱ型兒童股骨頸骨折，常存在股骨頭旋轉(zhuǎn)、后傾及骨折端嵌插，甚至有軟組織嵌入骨折斷端，閉合復(fù)位相對困難，若反復(fù)多次手法閉合復(fù)位，易造成股骨頭血供損傷，增加壞死可能。Ju et al[10]認(rèn)為，對移位明顯的Delbet Ⅱ型兒童股骨頸骨折早期行切開復(fù)位內(nèi)固定，可同時解壓關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力、改善頭骺血供，減少股骨頭壞死的發(fā)生。田守進 等[11]也認(rèn)為，行切開復(fù)位治療移位的兒童股骨頸骨折能取得更好的效果。因后外側(cè)切口破壞了股骨頭頸主要血管旋股內(nèi)側(cè)動脈的供應(yīng)，現(xiàn)已淘汰不用；傳統(tǒng)的Smith-Peterson切口創(chuàng)傷大、出血較多；Watson-Jones切口雖能在同一切口內(nèi)完成復(fù)位和內(nèi)固定，但創(chuàng)傷仍較大，且有損傷旋股外側(cè)動脈的可能，故較少用于兒童。筆者采用直接前側(cè)入路，即Smith-Peterson切口遠(yuǎn)端部分，從闊筋膜張肌和股直肌間隙進入，無需切斷股直肌，僅向內(nèi)側(cè)牽開就能較好地顯露骨折斷端，做到直視下復(fù)位骨折，保證了復(fù)位質(zhì)量,而且具有創(chuàng)傷小、出血量少的優(yōu)點，同時也能顯露并保護好旋股外側(cè)動脈。本研究中，均為骨折移位明顯的Delbet Ⅱ型兒童股骨頸骨折，切開前嘗試閉合復(fù)位后均失敗，切開后即有陳舊性積血涌出，證實關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力較大，術(shù)中顯示骨折端有嵌插、軟組織嵌入骨折斷端，從而影響了復(fù)位，清除軟組織后直視下盡量解剖復(fù)位，并用2～3枚空心加壓螺釘經(jīng)皮內(nèi)固定?？招募訅郝葆攽?yīng)用于股骨頸骨折具有創(chuàng)傷小、療效好的優(yōu)點[12]。末次隨訪時采用Ratliff評分標(biāo)準(zhǔn)評價術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能：優(yōu)23例，良2例，可1例，差1例，優(yōu)良率25/27。

3.3 兒童股骨頸骨折發(fā)生股骨頭壞死的原因分析股骨頸骨折復(fù)位質(zhì)量與股骨頭壞死的發(fā)生關(guān)系密切，復(fù)位質(zhì)量越好，股骨頭壞死發(fā)生率越低[13]。本研究中，骨折復(fù)位優(yōu)者術(shù)后均未發(fā)生股骨頭壞死，這證實了解剖復(fù)位可明顯降低股骨頭壞死的發(fā)生率。另有學(xué)者[14]認(rèn)為,股骨頸骨折后關(guān)節(jié)囊內(nèi)血腫可致壓力增高至正常5倍，這是引起股骨頭壞死的重要原因。因此，切開復(fù)位在清除血腫、解除軟組織嵌頓、復(fù)位骨折的同時使關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力有效減小，能有效降低股骨頭壞死率。本研究中僅發(fā)生股骨頭壞死4例，考慮與切開復(fù)位獲得骨折高質(zhì)量的復(fù)位和關(guān)節(jié)囊充分減壓有關(guān)。Bukva et al[15]主張盡早手術(shù)可減少股骨頭壞死的發(fā)生。但因種種原因，患兒就診時往往骨折已發(fā)生超過24 h，為減少該因素的影響，故本研究僅選擇傷后至手術(shù)時間72 h內(nèi)的患兒。

綜上所述，對于移位的兒童股骨頸骨折，閉合復(fù)位失敗后可采用直接前側(cè)入路切開復(fù)位空心加壓釘固定治療，具有創(chuàng)傷小、復(fù)位質(zhì)量高、股骨頭壞死發(fā)生率低的優(yōu)點，可使患兒獲得良好的髖關(guān)節(jié)功能。但本研究為單中心研究，存在例數(shù)較少、隨訪時間短等不足，期待更大樣本量的多中心研究。