超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)中丙泊酚不同輸注方法對肝癌患者腦功能狀態(tài)指數(shù)及循環(huán)功能的影響

0 引言

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融(percutaneous microwave coagulation therapy,PMCT)術(shù)是臨床治療肝癌常用手段,使熱量高度集中于靶區(qū)域,凝固蛋白質(zhì)損傷肝癌細(xì)胞,起到滅活腫瘤組織的目的

.PMCT術(shù)期間,局麻下患者因無法耐受高溫刺激而易發(fā)生體動,導(dǎo)致微波針移位,因此需實施靜脈全麻.丙泊酚是臨床應(yīng)用較為廣泛的短效靜脈麻醉藥,具有起效快、分布容積大、清除率高等特點,用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持

.目前,我國麻醉技術(shù)發(fā)展相對成熟,臨床鎮(zhèn)靜已從過度或不足的“兩極”走向“適度”.既往,丙泊酚間斷靜注給藥血藥濃度不穩(wěn)定,麻醉深度常出現(xiàn)波動,難以維持麻醉的平穩(wěn)性

.靶控輸注系統(tǒng)是臨床另一常見麻醉方法,能確定達(dá)到目標(biāo)血藥濃度所需初始負(fù)荷劑量,同時維持所需輸注速度,進(jìn)而全自動地完成靜脈輸注控制,使靜脈麻醉控制變得簡便易行

.鑒于此,本研究給予肝癌患者丙泊酚不同輸注麻醉,旨在探究其對患者腦功能狀態(tài)指數(shù)、循環(huán)功能的影響.具體如下.

西南地區(qū)的旱情牽動著水利干部職工的心。水利部在全力做好水利抗旱救災(zāi)各項工作的同時，自發(fā)向干旱地區(qū)群眾伸出援手。3月30日下午，水利部舉辦向干旱災(zāi)區(qū)人民“送溫暖，獻(xiàn)愛心”捐款活動。下午2時30分，水利部部長陳雷，副部長鄂竟平，駐部紀(jì)檢組組長董力，副部長周英、胡四一、劉寧，部黨組成員陳小江，總工程師汪洪，總規(guī)劃師周學(xué)文等領(lǐng)導(dǎo)來到部機關(guān)大樓集中捐款現(xiàn)場，帶頭為災(zāi)區(qū)捐款。水利部機關(guān)及直屬事業(yè)單位的干部職工們也紛紛解囊相助，一份份濃濃的愛心投進(jìn)捐款箱，表達(dá)著對旱區(qū)同胞的深情厚誼。截至3月31日上午，水利部直屬機關(guān)捐款額近80萬元。

1 材料和方法

1.1 材料 選取2017-01/2021-01我院74例肝癌患者作為研究對象,經(jīng)CT增強掃描,結(jié)合病理學(xué)診斷為原發(fā)性肝癌,均接受PMCT術(shù)治療,積極參與本研究,簽署研究同意書.排除合并其他部位腫瘤者、本研究相關(guān)藥物過敏者、合并其他急慢性嚴(yán)重疾病者.采用盲法隨機分組,分組方式采用隨機數(shù)表法,隨機分為靶控輸注組(A組,

=37)與間斷注射組(B組,

=37).2組性別、年齡、乙型肝炎病史、腫瘤直徑、臨床分期、腫瘤個數(shù)等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表1.本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過

1.2 方法 入室后,常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(blood pressure,BP)、心率(heart rate,HR)、脈搏血氧飽和度(SpO

),開放靜脈通路,(3-5) mL/min生理鹽水輸液.兩組誘導(dǎo)前5 min靜滴1.5 μg/kg芬太尼.微波針穿刺處1%利多卡因局麻后,患者屏氣配合時超聲引導(dǎo)下將微波針穿刺至靶器官位置,微波針位置固定后行麻醉誘導(dǎo).

HPLC-一測多評法同時測定大青葉中6種抗腫瘤活性成分的含量 ………………………………………… 羅文艷等（19）：2635

(2)腦功能狀態(tài):統(tǒng)計兩組術(shù)前(T0)、手術(shù)開始時(T1)、手術(shù)開始后5 min(T2)、癌灶溫度達(dá)到90 ℃時(T3)、術(shù)后蘇醒時(T4)時小波指數(shù)(wavelet index,WLi)、焦慮指數(shù)(anxiety index,ANXi)、舒適指數(shù)(comfort index,CFi)變化.

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融(percutaneous microwave coagulation,PMCT)術(shù)期間,局麻下患者因無法耐受高溫刺激而易發(fā)生體動,導(dǎo)致微波針移位,因此需實施靜脈全麻.丙泊酚是臨床應(yīng)用較為廣泛的短效靜脈麻醉藥,具有起效快、分布容積大、清除率高等特點,用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持.

PMCT術(shù)治療肝臟腫瘤要求呼吸平穩(wěn)、術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定、無體動,方可確保手術(shù)安全性,降低射頻針損傷周圍組織或器官風(fēng)險

.近年來,PMCT術(shù)中,多采用局麻結(jié)合輕度鎮(zhèn)靜,術(shù)中患者多感疼痛,頻繁體動,影響手術(shù)實施

.丙泊酚為烷基酸類短效靜脈麻醉藥,靜脈注射后可迅速分布于全身,40 s內(nèi)進(jìn)入睡眠狀態(tài),麻醉迅速且平穩(wěn)

.對于丙泊酚的麻醉效果,已得到臨床證實,并適用于PMCT術(shù),但采取何種麻醉方式能進(jìn)一步減輕手術(shù)和麻醉藥本身對人體的影響仍需深入探究.

賀蘭山東麓植被稀疏，森林覆蓋率低，降低風(fēng)速，防治沙塵和水土流失功能較弱。對本地區(qū)進(jìn)行綜合治理改造，減少沙塵源，為降低本區(qū)沙塵暴的強度起到?jīng)Q定性作用。通過對本區(qū)營造生態(tài)經(jīng)濟(jì)林，提高地表植被覆蓋度，才能有效扼制沙塵暴天氣，改善生態(tài)環(huán)境。

1.3 觀察指標(biāo) (1)循環(huán)功能:統(tǒng)計兩組術(shù)前(T0)、手術(shù)開始時(T1)、手術(shù)開始后5 min(T2)、癌灶溫度達(dá)到90 ℃時(T3)、術(shù)后蘇醒時(T4)時HR、MAP變化情況.

(1)A組:靶控輸注法,采用Diprifusor TCI輸注泵(Graseby 3500型,英國Graseby公司),丙泊酚(西安立邦制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20040300,規(guī)格50 mL:0.5 g)血漿靶濃度設(shè)置為3 μg/mL,期間根據(jù)患者循環(huán)變化、體動反應(yīng)及手術(shù)狀況按每次增減(0.2-0.5) μg/mL進(jìn)行調(diào)節(jié),使腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)值保持在45-50,術(shù)畢前2 min停止用藥.

(3)觀察兩組丙泊酚用量及麻醉蘇醒時間.

綜上所述，我國農(nóng)業(yè)機械技術(shù)的發(fā)展起步較晚，在國際市場中的競爭優(yōu)勢有限，這說明我國農(nóng)機技術(shù)有相當(dāng)?shù)陌l(fā)展空間，有眾多的前沿發(fā)展實例可參考，這有利于我國農(nóng)機技術(shù)的發(fā)展和飛躍，也能夠輔助我國農(nóng)機技術(shù)在未來追趕國際進(jìn)度，在國際市場上占據(jù)份額，為祖國出口創(chuàng)匯。

(4)疼痛情況:采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)

評估患者術(shù)后30 min、術(shù)后3 h疼痛情況,量表總分0分-10分,評分越高,提示受試者疼痛越劇烈,該量表克朗巴赫系數(shù)為0.732,具有良好信效度.

(5)認(rèn)知情況:采用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)

評估術(shù)前1 d、術(shù)后第1 d、術(shù)后第2 d患者認(rèn)知情況,量表總分范圍為0分-30分,分值越高認(rèn)知狀態(tài)越高,該量表在肝癌患者評估中具有良好信效度,克朗巴赫系數(shù)為0.842,適用于本研究.

(6)不良反應(yīng):包括惡心、嘔吐、低血壓、心動過緩、體動.

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 23.0軟件,計量資料(mean±SD)表示,

檢驗,計數(shù)資料

(%)表示,

檢驗,

＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.3 丙泊酚用量及麻醉蘇醒時間 兩組丙泊酚用量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;A組麻醉蘇醒時間較B組長,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.05).表4.

1.4.2 明膠海綿護(hù)理組 采用在局部麻醉下行痔核外剝內(nèi)扎切除術(shù)，手術(shù)完畢后，將紗布塞入肛門后再將明膠海綿貼敷于創(chuàng)面處，然后常規(guī)用紗布及膠布壓迫創(chuàng)面止血。術(shù)后全身應(yīng)用抗生素藥物預(yù)防感染，24 h后予創(chuàng)面換藥。

Rock slowly got up fromthe mat,planning his escape.He hesitated a moment and thought.Things were not going well.What bothered himwas being held,especially since the charge against himhad been weak.He considered his present situation.The lock that held himwas strong,but he thought he could break it.

2.2 腦功能狀態(tài)指數(shù) 兩組T0、T4時刻WLi、ANXi、CFi比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;T1、T2、T3時刻,A組WLi、ANXi、CFi均低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.05).表3.

2.1 循環(huán)功能 兩組T0、T4時刻MAP、HR比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,T1、T2、T3時刻,A組MAP、HR高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.05).表2.

6.論著中的數(shù)據(jù)統(tǒng)計圖表，應(yīng)該首先進(jìn)行一級比較，如模型組與正常對照組比較，結(jié)果用“＊”表示；各給藥組與模型組比較，為二級比較，用“#”表示；待測藥各組組間比較或者與陽性對照組比較，為三級比較，用“△”表示。統(tǒng)計學(xué)分析結(jié)果分P＜0.05和P＜0.01兩個水平給出即可。

2.4 術(shù)后VAS評分 A組術(shù)后30 min、3 h VAS評分及差值均低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.05).表5.

2.5 手術(shù)前后MMSE評分 兩組術(shù)前1 d MMSE評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;與術(shù)前1 d相比,術(shù)后第1、2 d MMSE評分均明顯下降,但A組術(shù)后第1 d MMSE評分高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.05),術(shù)后第2 d兩組MMSE評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義.表6.

本研究采用靶控輸注與間斷靜脈注射丙泊酚分析二者在PMCT術(shù)中的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示,T1、T2、T3時刻,A組MAP、HR高于B組(

＜0.05),與術(shù)前比較,相比B組,A組MAP、HR變化更小,表明PMCT術(shù)過程中,靶控輸注丙泊酚能減輕創(chuàng)傷性操作對患者循環(huán)系統(tǒng)的影響.丙泊酚間斷靜注給藥,根據(jù)患者體動追加調(diào)節(jié)丙泊酚藥量,血藥濃度不穩(wěn)定,麻醉深度易出現(xiàn)波動,難以維持平穩(wěn)的麻醉效果,造成循環(huán)系統(tǒng)異常變化,如MAP、HR下降等

,由表2可知,相比A組,B組下降幅度更大,但仍在人體正常范圍內(nèi)波動,具備一定臨床應(yīng)用價值.研究報道,靶控輸注給藥可使麻醉誘導(dǎo)更加平穩(wěn),且血液動力學(xué)波動較小,可避免給藥方式不當(dāng)造成的肝血流減少,心輸出量下降,應(yīng)用于肝功能不全患者麻醉誘導(dǎo)具有獨特優(yōu)勢

.靶控輸注根據(jù)BIS調(diào)節(jié)丙泊酚靶濃度,更加符合人體個性化需求,血藥濃度和藥物效應(yīng)穩(wěn)定,麻醉深度平穩(wěn),利于穩(wěn)定患者循環(huán)系統(tǒng),減小MAP、HR波動,應(yīng)用于PMCT術(shù)中安全性更高

.另外,從鎮(zhèn)痛方面分析,肝癌患者機體各項機能受病情影響,對疼痛的忍受和耐受能力下降,良好的鎮(zhèn)痛作用至關(guān)重要

.本研究顯示

,術(shù)后30 min、3 h A組VAS評分低于B組,提示靶控輸注方式鎮(zhèn)痛效果更加持久,利于減輕患者術(shù)后痛苦.丙泊酚是一種短效鎮(zhèn)靜藥物,起效快,代謝快,無藥物蓄積,能更好地在短時間內(nèi)調(diào)控鎮(zhèn)靜深度,更易于體現(xiàn)靶控輸注特點;同時相比間斷靜脈注射,靶控輸注將有蓄積作用的組織作為貯庫,以維持血藥濃度,延長鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜時間,由此A組術(shù)后30 min、3 h的VAS評分較對照組低,這也是丙泊酚用量一樣情況下,A組麻醉蘇醒時間較B組長的主要原因.

逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，由白芍、當(dāng)歸、茯苓、白術(shù)、柴胡、薄荷、炙甘草等多味藥材組合而成。明代薛己在此基礎(chǔ)上加入牡丹皮和梔子，制成加味逍遙散，又名丹梔逍遙散，具有養(yǎng)血健脾、疏肝清熱之功效，是調(diào)和肝脾的代表方劑[1]。

3 討論

所有患者術(shù)中采用麻醉機連接螺紋管和面罩吸純氧,氧流量4 L/min;若患者出現(xiàn)舌后墜造成上呼吸道梗阻,雙手托下頜方法處理;若出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓,且平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)較基礎(chǔ)值下降＞30%,靜注6 mg/次麻黃素;若出現(xiàn)呼吸抑制,給予加壓面罩輔助通氣,必要時人工氣道控制通氣;若出現(xiàn)心動過緩,且HR＜50次/min,給予靜注0.3 mg/次阿托品.

2.6 不良反應(yīng)發(fā)生率 兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制,A組體動發(fā)生率低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.05).表7.

術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)是手術(shù)后出現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,主要表現(xiàn)為焦慮、精神錯亂、人格改變及記憶受損,屬于中老年人常見術(shù)后并發(fā)癥

.目前,POCD發(fā)病機制尚未完全明確,認(rèn)為可能與患者年齡、神經(jīng)系統(tǒng)病史、精神系統(tǒng)有關(guān),也可能與手術(shù)、手術(shù)過程中麻醉等創(chuàng)傷刺激及炎癥反應(yīng)有關(guān).MMSE是臨床常用研究POCD的評價方法,能準(zhǔn)確反映術(shù)后認(rèn)知障礙情況,本研究顯示,與術(shù)前1 d相比,術(shù)后第1、2 d MMSE評分均明顯下降,但A組術(shù)后第1 d MMSE評分高于B組(

＜0.05),提示受多種因素影響,行PMCT術(shù)的肝癌患者多存在認(rèn)知下降現(xiàn)象,但靶控輸注丙泊酚,麻醉過程中根據(jù)BIS調(diào)節(jié)丙泊酚靶濃度,在確保麻醉深度情況下,更易于控制丙泊酚用量,對降低對患者認(rèn)知功能的影響具有重要作用.在此基礎(chǔ)上,本研究進(jìn)一步對患者腦功能狀態(tài)深入分析,WLi、ANXi、CFi從人體腦電波中提取而來,能準(zhǔn)確反映腦電波變化,緊張焦慮、認(rèn)知下降及其他身心疾病均會導(dǎo)致其異常升高,影響大腦正常狀態(tài)

.本研究顯示,T1、T2、T3時刻,A組WLi、ANXi、CFi均低于B組(

＜0.05),與術(shù)后第1 d A組認(rèn)知高于B組的結(jié)果相符,這也可能是造成這樣結(jié)果的主要原因之一.此外,本研究發(fā)現(xiàn),兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制,但A組體動發(fā)生率明顯低于B組,表明相比間斷靜注給藥,靶控輸注的鎮(zhèn)靜效果更好,更能保證PMCT術(shù)的安全性.

4 結(jié)論

綜上所述,PMCT術(shù)中,肝癌患者采用丙泊酚間斷靜注和靶控輸注均安全、有效,但靶控輸注方式對患者腦功能影響相對較小,鎮(zhèn)痛效果和維持機體循環(huán)穩(wěn)定性更佳,且術(shù)中體動反應(yīng)少,安全性更高.雖然靶控輸注較間斷靜注的蘇醒時間延長,但其延長時間短暫,臨床應(yīng)用并不受限.

2014年，國務(wù)院發(fā)布《物流業(yè)發(fā)展中長期規(guī)劃》（2014—2020年），把物流業(yè)的產(chǎn)業(yè)地位提升到基礎(chǔ)性、戰(zhàn)略性高度。2015年十八屆五中全會提出了“創(chuàng)新、協(xié)調(diào)、綠色、開放、共享”五大發(fā)展新理念。同年，國務(wù)院把“互聯(lián)網(wǎng)+”高效物流列入“互聯(lián)網(wǎng)+”重點行動之一。

(2)B組:間斷注射法,使用20 mL注射器緩慢靜脈推注1.5 mg/kg丙泊酚(西安立邦制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20040300,規(guī)格50 mL:0.5 g),注藥時間30 s,期間根據(jù)患者體動間斷追加,每次追加(0.3-0.5) mg/kg.

本研究給予肝癌患者丙泊酚不同輸注麻醉,旨在探究其對患者腦功能狀態(tài)指數(shù)、循環(huán)功能的影響.

探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融術(shù)中丙泊酚不同輸注方法對肝癌患者腦功能狀態(tài)指數(shù)及循環(huán)功能的影響.

選取2017-01/2021-01我院74例肝癌患者作為研究對象,隨機分為靶控輸注組與間斷注射組.比較兩組術(shù)前(T0)、手術(shù)開始時(T1)、手術(shù)開始后5 min(T2)、癌灶溫度達(dá)到90 ℃時(T3)、術(shù)后蘇醒時(T4)循環(huán)功能[心率、平均動脈壓]、腦功能狀態(tài)[小波指數(shù)(wavelet index,WLi)、焦慮指數(shù)(anxiety index,ANXi)、舒適指數(shù)(comfort index,CFi)、丙泊酚用量及麻醉蘇醒時間、術(shù)后疼痛、認(rèn)知評分及不良反應(yīng)發(fā)生率.

T1、T2、T3時刻,A組MAP、HR高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.05);T1、T2、T3時刻,A組WLi、ANXi、CFi均低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.05);兩組丙泊酚用量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;A組麻醉蘇醒時間較B組長,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.05);A組術(shù)后30 min、3 h疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分及差值均低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.05);與術(shù)前1 d相比,術(shù)后第1、2 d簡易智能精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)評分均明顯下降,但A組術(shù)后第1 d MMSE評分高于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.05),術(shù)后第2 d兩組MMSE評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義;兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制,A組體動發(fā)生率低于B組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

＜0.05).

廣東省東方劍麻集團(tuán)是一家以劍麻名優(yōu)產(chǎn)品為龍頭，骨干企業(yè)為主體，農(nóng)、工、貿(mào)一體化，產(chǎn)、供、銷一條龍綜合經(jīng)營的國有大型企業(yè)，亞洲最大的劍麻產(chǎn)業(yè)化企業(yè)，素有“中國劍麻之鄉(xiāng)”和“亞洲劍麻王國”美稱。

PMCT術(shù)中,肝癌患者采用丙泊酚間斷靜注和靶控輸注均安全、有效,但靶控輸注方式對患者腦功能影響相對較小,鎮(zhèn)痛效果和維持機體循環(huán)穩(wěn)定性更佳,且術(shù)中體動反應(yīng)少,安全性更高.

雖然靶控輸注較間斷靜注的蘇醒時間延長,但其延長時間短暫,臨床應(yīng)用并不受限,但本研究所選例數(shù)較少,可能存在一定偏倚,故本研究仍需進(jìn)一步深入開展.

1 卞錦花,達(dá)婷,羅建梅,周琦,姜玨,吳濤.超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融聯(lián)合肝動脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌的療效觀察.中華實用診斷與治療雜志 2020;34:509-512 [DOI:10.13507/j.issn.1674-3474.2020.05.023]

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