肢端肥大癥性心肌病伴垂體瘤的多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作診治一例

錢 揚 徐怡瓊 包程蓉 裘佳培 衛(wèi)永旭 鄭思暢 莊 蕾 羅 艷

1 臨床資料患者男，52歲，因“活動后胸悶1月余”于2019年11月20日收治于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院(簡稱瑞金醫(yī)院)?；颊邽轶w力工作者，于1個月前逐漸出現(xiàn)活動后胸悶不適，不伴胸痛，無頭暈、黑矇，癥狀反復(fù)無好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重時曾出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。心臟彩色多普勒超聲(簡稱心超)檢查結(jié)果示：二尖瓣前后葉對合錯位致中重度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，左心房、左心室及右心房明顯增大，射血分?jǐn)?shù)(EF)為33%。心電圖檢查結(jié)果示：竇性心動過速，頻發(fā)室性早搏，建議手術(shù)治療?；颊邽榍筮M(jìn)一步診治至瑞金醫(yī)院心血管外科就診，擬診“二尖瓣關(guān)閉不全”收治入院。入院后體格檢查示：下頜稍突出，四肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)粗大，雙足寬大，全身膚色較深。追問病史，患者否認(rèn)高血壓、糖尿病、心肌梗死、腦梗死、高血脂、COPD、哮喘、肝和腎功能不全，以及甲狀腺、腎上腺相關(guān)的慢性病史；否認(rèn)頭痛、視野缺損。自訴手足較同齡人粗大，未予干預(yù)，既往無心臟病病史及外傷史，否認(rèn)家族病史。完善體格檢查示：神志清，精神可，心率96次/min，血壓115/58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸15次/min，脈搏70次/min；雙肺呼吸音粗，未聞及明顯的干濕性啰音；心律齊，心界擴(kuò)大，二尖瓣區(qū)可聞及收縮期2/6級吹風(fēng)樣雜音；雙下肢無水腫及靜脈曲張。請內(nèi)分泌科會診，建議完善相關(guān)檢查，結(jié)果提示：胰島素樣生長因子630 ng/mL；腦利尿鈉肽(BNP)1 903 pg/mL；TG 1.89 mmol/L；NSE 23.31 ng/mL；血皮質(zhì)醇(早上8時)8.11 μg/dL，血皮質(zhì)醇(凌晨0時)1.94 μg/dL，血皮質(zhì)醇(下午4時)2.81 μg/dL，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)41.45 pg/mL，尿游離皮質(zhì)醇63.03 μg/24 h，尿皮質(zhì)醇5.73 μg/dL；甲狀腺功能三項，血、尿及糞常規(guī)，肝、腎功能及電解質(zhì)，凝血功能，心肌肌鈣蛋白及急診CRP，ESR，生長激素及性激素等均無異常?；颊呷朐簷z查提示多巴酚丁胺激發(fā)試驗陽性。胸部X線攝片檢查示：兩肺紋理增多、稍粗、模糊，心臟增大，主動脈迂曲。胸部薄層CT平掃檢查示：兩肺下葉少許條索影，心包少許積液。心電圖檢查示：室性早搏，左心室高電壓。心超檢查示：左心增大伴重度二尖瓣關(guān)閉不全，心功能不全，輕度三尖瓣關(guān)閉不全，肺動脈高壓[肺動脈壓(PA)49 mmHg)]，少量心包積液，EF為28%。心臟增強(qiáng)MRI檢查示：室間隔心肌中層少許纖維化，左心增大，心功能不全，中度二尖瓣關(guān)閉不全，心包積液。冠狀動脈造影(CAG)檢查未見明顯異常。頭顱CT檢查示：雙腦室周腔隙灶。垂體增強(qiáng)MRI檢查示：垂體左側(cè)翼占位，大小約10.7 mm×10.4 mm，擬診垂體腺瘤。副鼻竇橫斷位+冠狀位CT重建平掃檢查示：垂體形態(tài)飽滿，右側(cè)鞍底下陷伴結(jié)節(jié)狀軟組織密度影，鼻中隔左偏，右下鼻甲黏膜略增厚。腹部超聲檢查未見異常。結(jié)合患者的癥狀、體征、實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果，明確診斷為垂體微腺瘤，肢端肥大癥，心肌病，中度二尖瓣關(guān)閉不全，慢性心功能不全(NYHA分級Ⅲ級)，腔隙性腦梗死，鼻中隔左偏。

因患者垂體瘤有神經(jīng)外科手術(shù)適應(yīng)證，且心功能不全幾近衰竭，急需手術(shù)治療，遂組織相關(guān)科室進(jìn)行MDT病例討論，以明確手術(shù)適應(yīng)證，即患者垂體瘤切除術(shù)和心臟瓣膜置換術(shù)的先后順序，并制訂具體的術(shù)前準(zhǔn)備和圍手術(shù)期管理方案。

2 術(shù)前MDT診療經(jīng)過

2.1 神經(jīng)外科意見 患者垂體微腺瘤診斷明確，心臟的病變與垂體微腺瘤相關(guān)，有確切的手術(shù)適應(yīng)證。垂體瘤手術(shù)須考慮到術(shù)后出血等并發(fā)癥。若先行心臟手術(shù)，術(shù)后所服用抗凝藥物，會增加神經(jīng)外科手術(shù)的難度和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

2.2 心血管外科意見 患者目前診斷為心臟瓣膜病，心功能NYHA分級Ⅲ級，心血管外科手術(shù)適應(yīng)證明確。結(jié)合患者實驗室檢查結(jié)果及神經(jīng)外科會診意見，考慮垂體瘤為誘發(fā)心臟病變的主要原因，若先行心臟瓣膜置換術(shù)，術(shù)后心臟瓣膜病變及心肌病變復(fù)發(fā)可能性大，且瓣膜術(shù)后抗凝治療會影響神經(jīng)外科手術(shù)效果。此外，患者入院檢查示多巴酚丁胺激發(fā)試驗陽性，提示患者對正性肌力藥物敏感，故麻醉手術(shù)風(fēng)險仍較大。建議先行垂體瘤切除術(shù)，待生長激素(GH)降至正常水平后再行心臟瓣膜置換術(shù)(置換機(jī)械瓣)；或可先行心臟瓣膜置換術(shù)(置換生物瓣)，術(shù)后短時間服用抗凝藥物，待可停藥且手術(shù)完成半年后再行垂體瘤切除術(shù)。

2.3 內(nèi)分泌科意見 生長抑素有導(dǎo)致心律失常及膽總管結(jié)石的風(fēng)險。若先行心臟瓣膜置換術(shù)并予以生長抑素抑制GH，期間出現(xiàn)心律失常及膽總管病變的概率較高；若先行垂體瘤切除術(shù)可避免上述情況。如術(shù)后GH水平無明顯下降，可短期內(nèi)予以生長抑素輔助治療。

2.4 麻醉科意見 患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)數(shù)值較低，考慮術(shù)中發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險較大，建議先行心臟瓣膜置換術(shù)；若需先行垂體瘤切除術(shù)，需加強(qiáng)圍手術(shù)期心功能管理，并充分告知患者及其家屬術(shù)中可能發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險。

2.5 MDT意見 綜合上述各科醫(yī)師討論意見，擬提供兩個備選方案。方案一：先行經(jīng)鼻腔垂體瘤切除術(shù)，術(shù)后將患者送至ICU加強(qiáng)心功能監(jiān)護(hù)，并視術(shù)后患者GH水平，必要時短期予以醋酸奧曲肽微球輔助治療，待GH基本降至正常范圍后轉(zhuǎn)至心血管外科行心臟瓣膜置換術(shù)(置換機(jī)械瓣)。垂體瘤圍手術(shù)期存在一定的心力衰竭風(fēng)險。方案二：先行心臟瓣膜置換術(shù)(置換生物瓣)，術(shù)后予以抗凝3個月并予醋酸奧曲肽微球控制GH水平，術(shù)后半年再行垂體瘤切除術(shù)。醋酸奧曲肽微球治療控制GH期間存在心律失常和膽道病變發(fā)生的風(fēng)險，且存在生物瓣置換術(shù)后10～20年瓣膜失功能需再次換瓣的問題。經(jīng)過與患者及其家屬的詳細(xì)溝通后，決定啟用方案二。

3 心臟手術(shù)情況于2019年12月5日行二尖瓣置換術(shù)(MVR)，予置換生物瓣?；颊咝g(shù)前常規(guī)禁食、禁飲，入手術(shù)室后監(jiān)測生命體征，開放外周靜脈，行左側(cè)橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。予靜脈推注1%丙泊酚150 mg、舒芬太尼20 μg、羅庫溴銨50 mg、地塞米松5 mg行麻醉誘導(dǎo)。在可視喉鏡輔助下行氣管插管及容量控制機(jī)械通氣(VCV)，設(shè)置呼吸機(jī)機(jī)械參數(shù)： FiO2為85%，氧流量為1.5 L/min、潮氣量(VT)為6～10 mL/kg、呼吸頻率 12～16次/min、吸呼比為1∶1.5，維持呼氣末二氧化碳(petCO2)為35～45 mmHg。經(jīng)患者右頸內(nèi)靜脈穿刺并置漂浮導(dǎo)管測肺動脈楔壓(PAWP)，動態(tài)監(jiān)測混合動脈血氧飽和度(SCVO2)、心指數(shù)(CI)、右心室射血分?jǐn)?shù)(RVEF)、舒張末容積(EDV)、中心靜脈壓力(CVP)、PA等。經(jīng)口置入食道超聲。術(shù)中麻醉維持方式為靜脈-吸入復(fù)合麻醉，泵注順式阿曲庫銨2 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)，吸入地氟烷并維持0.8～1.2的最低肺泡有效濃度(MAC)。術(shù)中視具體情況予血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，監(jiān)測麻醉深度，維持Narcotrend指數(shù)數(shù)值為37～45，體溫為36～37 ℃，血紅蛋白值>80 g/L、紅細(xì)胞壓積(Hct)>25%，pH值為7.35～7.45，堿剩余(BE)-2～+2，電解質(zhì)基本維持在正常范圍。術(shù)中見二尖瓣中重度關(guān)閉不全，切除前瓣，保留后瓣，測瓣后植入27#Edward生物瓣，手術(shù)順利，術(shù)中二尖瓣病理學(xué)檢查提示纖維組織增生伴膠原化、黏液變性。術(shù)中采用自體血回輸，全程補(bǔ)液量為1 350 mL，尿量為750 mL。術(shù)后予患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)泵鎮(zhèn)痛，配比為100 μg舒芬太尼、5 mg布托啡諾，背景輸注速度為2 mL/h，單次劑量為1 mL，鎖定時間為20 min，總?cè)萘繛?00 mL。

4 心臟術(shù)后輔助治療方案患者術(shù)后帶管回心血管外科ICU，于手術(shù)當(dāng)晚順利拔除氣管導(dǎo)管。術(shù)后予抗凝、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療。術(shù)后1周一般情況穩(wěn)定，予出院。出院后1周拆線，予口服華法林2.5 mg、2粒/d，泮托拉唑腸溶片40 mg、1粒/d，治療3個月；呋塞米20 mg、1粒/d，螺內(nèi)酯20 mg、1粒/d，治療1個月；倍他樂克緩釋片47.5 mg、1粒/d， 長期口服；托伐普坦40 mg、1粒/d?？鼓拜o助治療3個月后，囑患者赴神經(jīng)外科門診就診。

5 垂體瘤手術(shù)及圍手術(shù)期情況心臟術(shù)后，患者未能按時復(fù)診。于2020年4月14日，因“陣發(fā)性頭痛1月”再次收入瑞金醫(yī)院神經(jīng)外科，擬行“經(jīng)鼻腔-蝶竇垂體瘤切除術(shù)”?；颊呷A法林停藥7 d，自訴間斷有視野缺損的癥狀。完善術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，于2020年4月16日在全身麻醉下行神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻腔-蝶竇垂體病損切除術(shù)。患者入手術(shù)室后，予常規(guī)心電監(jiān)測，開放外周靜脈，經(jīng)橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓。予靜脈推注1%丙泊酚70 mg、舒芬太尼20 μg、順式阿曲庫銨15 mg、地塞米松5 mg行麻醉誘導(dǎo)，3 min后在可視喉鏡輔助下行氣管插管及VCV，并經(jīng)口置入食道超聲。術(shù)中經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)見二尖瓣瓣膜處可疑血栓形成(圖1)，與患者家屬、外科醫(yī)師及ICU醫(yī)師溝通后決定繼續(xù)手術(shù)。術(shù)中麻醉維持方式為靜脈-吸入復(fù)合麻醉，泵注順式阿曲庫銨2 μg/(kg·min)、瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)，1.1MAC地氟烷吸入維持。術(shù)中視具體情況予血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，并動態(tài)監(jiān)測血氣分析等指標(biāo)。術(shù)中出血量為100 mL，補(bǔ)液量1 750 mL，尿量200 mL。手術(shù)過程順利，術(shù)后入麻醉后監(jiān)測治療室(PACU)，TEE實時監(jiān)測患者血栓狀態(tài)及心臟收縮情況，均較術(shù)前無明顯變化。術(shù)中切除的垂體腫物病理學(xué)檢查提示垂體腺瘤(稀疏顆粒性生長激素細(xì)胞腺瘤)；補(bǔ)充特殊檢查，結(jié)果示：腫瘤細(xì)胞核旁纖維小體(AE1/AE3)呈陽性，SYN(+)，CgA(+)，Pit-1(+)，GH(±)，腫瘤增殖指標(biāo)(Ki67)陽性比例為1%，網(wǎng)狀纖維染色示網(wǎng)狀支架斷裂。后拔除氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護(hù)病房(SICU)進(jìn)一步診治，2 d后轉(zhuǎn)回神經(jīng)外科病房。術(shù)后第3天患者突發(fā)氣促，坐位可減輕，復(fù)查BNP 35 000 pg/mL、肌鈣蛋白0.47 ng/mL；心電圖檢查示： ST-T改變。診斷為心力衰竭，予吸氧、限制液體入量、利尿、擴(kuò)血管、抗感染等對癥支持治療后好轉(zhuǎn)?；颊咝g(shù)后出現(xiàn)一過性甲狀腺功能減退，予對癥治療后癥狀有所緩解。其他內(nèi)分泌指標(biāo)均恢復(fù)至正常水平，且患者外觀肢端肥大癥狀明顯改善?；颊叱鲈汉笥杩诜蠹谞钕偎剽c片12.5 μg、1粒/d；氫化可的松片10 mg、0.5粒/次，2次/d；呋塞米1粒/d；螺內(nèi)酯1粒/次，2次/d；華法林1粒/d。表1所示為患者圍手術(shù)期不同時間點心超檢查數(shù)值詳情。

A 二尖瓣生物瓣活動正常、功能良好 B 二尖瓣生物瓣血栓形成(白色箭頭所指) C 二尖瓣和左心房血栓形成(黑色箭頭所指為心房附壁血栓) D 左心房血栓測量(黑色箭頭所指為心房附壁血栓)

表1 患者心超檢查指標(biāo)數(shù)值詳情

6 討 論肢端肥大癥性心肌病是內(nèi)分泌科疾病，因GH水平升高導(dǎo)致患者出現(xiàn)肢端肥大癥狀，影響心肌，誘發(fā)心臟病變[1]。隨著病程的延長，心臟病變的概率會逐漸增加，其診斷主要依靠心超所示的心臟結(jié)構(gòu)和功能異常[2]。心臟MRI診斷肢端肥大癥性心肌病也較為靈敏，可顯示心肌纖維化、心肌灌注減少、水腫及區(qū)域心肌運動不協(xié)調(diào)等影像學(xué)表現(xiàn)[3]。心肌病是肢端肥大癥患者最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]，起病多隱匿。本例患者癥狀、體征更為罕見，首發(fā)癥狀即為失代償性心力衰竭。

這類患者多因垂體瘤起病，需擇期行垂體瘤切除術(shù)。文獻(xiàn)[5]綜述分析了2017年一項針對65例GH型垂體瘤合并心肌病患者的研究，結(jié)果顯示在行垂體瘤切除術(shù)后，患者的心臟結(jié)構(gòu)及功能較術(shù)前顯著改善。因此，對于部分心臟病變較輕的肢端肥大癥性心肌病患者，只需進(jìn)行垂體瘤切除術(shù)即可逆轉(zhuǎn)心臟病變。但對于心臟病變較為嚴(yán)重的患者，多有行心臟瓣膜置換手術(shù)的適應(yīng)證。有研究[6]建議，對于伴有心臟擴(kuò)大、心排量減少、頻發(fā)室性心律失常及失代償性心力衰竭的肢端肥大癥性心肌病患者，先行擇期心臟瓣膜置換術(shù)，再行擇期垂體瘤手術(shù)。而無論先行何種手術(shù)，患者皆有較高的出血風(fēng)險。本例患者先行擇期二尖瓣置換術(shù)，選用生物瓣，即考慮到生物瓣膜置換術(shù)后無需終身抗凝治療，可降低患者數(shù)月后行垂體瘤手術(shù)時的圍手術(shù)期出血風(fēng)險。矛盾的是，外科手術(shù)本身的圍手術(shù)期血栓形成風(fēng)險是高危的。本例患者在垂體瘤術(shù)中行TEE檢查時，發(fā)現(xiàn)二尖瓣存在可疑血栓，術(shù)后心超檢查結(jié)果也證實心房甚至心室內(nèi)血栓形成。這可能與患者術(shù)前未遵循醫(yī)囑直接停用華法林有關(guān)，也可能與神經(jīng)外科手術(shù)本身存在血栓形成高風(fēng)險有關(guān)，或與患者心臟術(shù)后未能有效監(jiān)測INR也存在一定關(guān)系。由于患者未能提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)院凝血功能檢查結(jié)果，因此，本例患者血栓形成的原因無法明確，極有可能是上述因素綜合作用的結(jié)果。這也啟示本MDT團(tuán)隊醫(yī)師：對于心臟手術(shù)后需接受神經(jīng)外科手術(shù)的患者，應(yīng)更積極地行抗凝治療并監(jiān)測抗凝治療效果，以減少可能發(fā)生的出血及血栓事件。對于常規(guī)服用華法林的患者，應(yīng)于術(shù)前停用華法林，予以低分子肝素橋接，并復(fù)測INR，當(dāng)INR<1.5時再行神經(jīng)外科手術(shù)，這樣可以在一定程度上減少圍手術(shù)期出血風(fēng)險。

本例患者的心臟手術(shù)順利，在隨后的垂體瘤手術(shù)中出現(xiàn)了一次心力衰竭的急性發(fā)作，這可能與患者垂體瘤術(shù)后激素水平波動(表現(xiàn)為術(shù)后的甲狀腺功能減退)有關(guān)，也可能與術(shù)后潛在的感染和未嚴(yán)格控制出入液量有關(guān)。結(jié)合本例患者圍手術(shù)期不同時間點心超檢查結(jié)果，盡管其在心臟手術(shù)后心臟功能有所恢復(fù)，但患者的心臟仍處于慢性心力衰竭的代償期，長久以來垂體瘤對于心臟的影響并未能在短期(3個月)內(nèi)緩解。這種復(fù)雜的病情，需要麻醉科、神經(jīng)外科等相關(guān)人員制訂更周密的圍手術(shù)期治療方案，以保障患者安全。

綜上，通過MDT診治，以及與患者及其家屬的充分溝通，醫(yī)師與醫(yī)師、醫(yī)師與患者就疾病的診治流程達(dá)成共識，對治療所產(chǎn)生的效果及可能發(fā)生的風(fēng)險進(jìn)行綜合評估，結(jié)合應(yīng)用新項目和新技術(shù)，制訂了全方位的診療方案，為促進(jìn)患者早日康復(fù)保駕護(hù)航。