頸前轉(zhuǎn)門肌蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療喉癌術(shù)后喉狹窄的臨床分析

張婷婷 王雪峰 郭 崟 徐振明 李洪波

喉狹窄現(xiàn)已成為耳鼻咽喉科常見(jiàn)且處理難度較大的一類疾病，其病因復(fù)雜，臨床上主要表現(xiàn)為不同程度的呼吸和發(fā)聲功能障礙，嚴(yán)重者可危及生命[1]。目前國(guó)內(nèi)外針對(duì)喉狹窄的治療方案主要包括機(jī)械擴(kuò)張、激光瘢痕切除、射頻消融、內(nèi)鏡下支架植入術(shù)、藥物治療及開(kāi)放式手術(shù)等[2]。但經(jīng)臨床長(zhǎng)期隨訪觀察，各種治療方法有利弊，很難有一種方法適用于所有患者。隨著對(duì)喉癌生物學(xué)特性深入的研究，及手術(shù)切除適應(yīng)證的拓寬，術(shù)后出現(xiàn)喉狹窄致拔管困難的發(fā)生率也有不同程度的增高[3]。由此，喉癌術(shù)后患者不能順利拔管也成為耳鼻咽喉科關(guān)注的焦點(diǎn)。因此，控制和減少喉癌術(shù)后喉狹窄的發(fā)病率有重要的臨床意義[4]。近年來(lái)我院在以前已取得臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，開(kāi)展了多例頸前轉(zhuǎn)門肌蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療喉狹窄，取得較好的效果，現(xiàn)對(duì)其適應(yīng)證及療效做一分析，以期為臨床治療喉狹窄提供更多參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2018年1月至2021年10月我院收治的19例喉癌術(shù)后喉狹窄患者的臨床資料，患者一般情況見(jiàn)表1。所有患者均為喉癌喉部分切除術(shù)后出現(xiàn)喉狹窄，其中8例于外院行喉癌手術(shù)治療，11例于我院行喉癌手術(shù)治療，術(shù)前均未行放療或化療。所有患者均保留甲狀軟骨板及環(huán)狀軟骨；患者術(shù)前均完善喉部及頸部CT或MRI、纖維喉鏡等檢查，充分評(píng)估狹窄情況；所有患者病例資料完整，并配合完成術(shù)后回訪。參照Cotton-Myer[4]量表進(jìn)行分級(jí)：Ⅰ級(jí)：管腔阻塞面積占總面積<50%；Ⅱ級(jí)：管腔阻塞面積占總面積51%～70%；Ⅲ級(jí)：管腔阻塞面積占總面積71%～99%；Ⅳ級(jí)：氣管管腔不能窺及明顯腔隙。19例喉術(shù)后喉狹窄患者中，Ⅰ級(jí)狹窄4例，Ⅱ級(jí)狹窄2例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)狹窄13例。男性14例，女性5例，平均年齡(68.6±8.9)歲，病程12個(gè)月至3年。

表1 19例手術(shù)患者的一般情況

1.2 治療方法 19例喉狹窄患者均行頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣修復(fù)術(shù)治療?；颊咝徐o吸復(fù)合麻醉，取仰臥、頭伸位，常規(guī)消毒鋪巾，換管，全麻，頸前正中縱行切口切開(kāi)皮膚及皮下組織，上至舌骨水平，下至氣管造口處，切開(kāi)頸前帶狀肌，暴露甲狀軟骨板，切開(kāi)環(huán)甲中韌帶，裂開(kāi)甲狀軟骨，暴露喉腔病變部位。切除病變側(cè)瘢痕及肉芽組織，清理喉口，制作轉(zhuǎn)門肌皮瓣約4×5cm2。具體操作如下：在三角形皮膚切口的下方及上方掀起皮瓣，注意保護(hù)頸闊肌不要與三角形皮瓣分離，勿使頸闊肌離斷；于頸外側(cè)將頸闊肌與三角形皮瓣尖部一同向內(nèi)掀起約1.5～2cm，再將肌皮瓣逐漸向內(nèi)分離，向下或向上分離肌肉形成肌皮瓣，皮瓣松弛度以翻轉(zhuǎn)后能夠進(jìn)入喉腔為宜，然后翻轉(zhuǎn)皮瓣，利用備好的皮瓣、環(huán)狀軟骨及剩余的喉部組織重建喉腔。見(jiàn)喉腔較術(shù)前明顯增大，嚴(yán)密止血，沖洗、關(guān)閉術(shù)腔，無(wú)須支撐物，放置引流管即可，逐層縫合皮膚，縫合過(guò)程確保無(wú)張力。術(shù)后給予抗生素抗感染及霧化吸入等對(duì)癥治療。

1.3 結(jié)局指標(biāo) 術(shù)后36個(gè)月內(nèi)，定期對(duì)患者門診行纖維喉鏡檢查或電話回訪，了解患者術(shù)后傷口局部恢復(fù)狀態(tài)，狹窄部位有無(wú)新生肉芽組織及瘢痕增生，詢問(wèn)患者術(shù)后呼吸困難的緩解情況及頸部活動(dòng)有無(wú)受限，有無(wú)疼痛及其他不適癥狀。

本研究以患者術(shù)后呼吸困難明顯緩解成功拔管、無(wú)再次復(fù)發(fā)狹窄為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。密切觀察并記錄患者術(shù)后拔管情況、并發(fā)癥發(fā)生的情況及手術(shù)效果。

2.結(jié)果

19例喉癌術(shù)后喉狹窄患者均實(shí)施頸前轉(zhuǎn)門肌蒂皮瓣修復(fù)術(shù)，術(shù)后拔管情況見(jiàn)表2。其中，15例患者經(jīng)一次手術(shù)后順利拔管；2例患者二次手術(shù)后順利拔管，為術(shù)后1月復(fù)查隨訪中見(jiàn)傷口處肉芽形成，行支撐喉鏡下CO2激光切除術(shù)切除肉芽后1月成功拔管；2例患者未能拔管，其中1例因術(shù)后出現(xiàn)感染致皮瓣壞死未能成功拔管，另1例因喉癌復(fù)發(fā)行全喉切除術(shù)未能拔管。Ⅲ～Ⅳ級(jí)喉狹窄患者一次手術(shù)后拔管率為84.62%(11/13)，Ⅱ級(jí)狹窄患者一次手術(shù)后拔管率為50.00%(1/2)，Ⅰ級(jí)狹窄患者一次手術(shù)后拔管率為75.00%(3/4)。19例患者拔管時(shí)間為2～4個(gè)月，平均拔管時(shí)間為(86.36±15.3)天。成功拔管患者的呼吸困難情況均較術(shù)前有明顯改善，均無(wú)頸部活動(dòng)受限及疼痛不適等癥狀。

表2 19例患者手術(shù)后的拔管情況

19例患者術(shù)后隨訪過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥：術(shù)后感染致皮瓣壞死1例(患者術(shù)后3月因重癥肺炎入住呼吸科，出現(xiàn)皮瓣壞死，未能拔管)。其余患者無(wú)術(shù)后出現(xiàn)咽瘺、氣管食管瘺，無(wú)術(shù)后出現(xiàn)吻合口裂開(kāi)，無(wú)喉返神經(jīng)不可逆損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)死亡病例發(fā)生。

典型病例，患者，男性，65歲，因喉鱗狀細(xì)胞癌(聲門型T1aN0M0)于外院行喉部分切除術(shù)治療，術(shù)后兩年因不能堵管未能成功拔管而收入院。纖維喉鏡檢查及頸部CT檢查提示為喉聲門區(qū)Ⅳ級(jí)狹窄。對(duì)該患者實(shí)施頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣喉狹窄修復(fù)術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后定期隨訪，患者喉腔通暢，無(wú)再狹窄發(fā)生，術(shù)后3個(gè)月成功拔管?；颊咝g(shù)前、術(shù)中、術(shù)后對(duì)比(見(jiàn)圖A、B、C)。

3.討論

喉狹窄是一類由各種原因?qū)е碌暮砬粌?nèi)瘢痕組織增生導(dǎo)致患者發(fā)生漸進(jìn)性呼吸困難的疾病[5]。喉狹窄常見(jiàn)原因包括喉腫瘤、氣管插管、喉外傷等；兒童喉狹窄常見(jiàn)原因包括反復(fù)喉乳頭狀瘤手術(shù)、先天性喉蹼等。有研究表明喉癌術(shù)后出現(xiàn)喉狹窄可能與胃食管反流、手術(shù)切除喉支架過(guò)多及術(shù)后感染等因素有關(guān)[6，7]。喉癌術(shù)后喉狹窄臨床表現(xiàn)主要包括為喉腔縮窄、呼吸功能障礙等，輕者可導(dǎo)致患者呼吸困難、咳嗽、聲音嘶啞、喉喘鳴等，嚴(yán)重者可致患者出現(xiàn)發(fā)紺、窒息而危及生命。目前臨床常采用吳旋[8]等提出喉癌術(shù)后喉狹窄的兩種表現(xiàn)：①喉癌術(shù)后因不能堵管而不能成功拔管;②早期能拔管，但隨后出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難。目前針對(duì)喉狹窄的治療，手術(shù)為主要手段。喉狹窄手術(shù)治療的關(guān)鍵是明確喉狹窄的部位及性質(zhì)，切除增生肉芽及瘢痕組織，最大程度保留術(shù)區(qū)正常黏膜組織，恢復(fù)喉部軟骨支架的完整性，選擇合適的軟骨或者皮瓣進(jìn)行功能重建，擴(kuò)大喉腔，防止喉部組織結(jié)構(gòu)塌陷，從而達(dá)到重建呼吸道、恢復(fù)喉功能并防止再次塌陷的目的[9]。

肌蒂皮瓣的基本原理就是利用供應(yīng)皮膚血液的肌皮動(dòng)脈穿支及供養(yǎng)肌肉的動(dòng)脈，以動(dòng)脈為中心，用肌肉做蒂，將遠(yuǎn)處的皮膚、皮下組織和肌肉作為一體，轉(zhuǎn)移至缺損區(qū)，完成組織的修復(fù)[10]。頸前轉(zhuǎn)門肌蒂皮瓣修復(fù)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：首先，其位于頸部同一術(shù)野內(nèi)，不需要另作術(shù)野，取材靈活方便，損傷小，節(jié)省手術(shù)時(shí)間。其次，該術(shù)式切除狹窄瘢痕同時(shí)，用肌皮瓣重新修復(fù)，以皮膚面向管腔作為襯里加寬喉腔，喉腔內(nèi)不留創(chuàng)面,利于創(chuàng)面早期愈合,大大減少成纖維細(xì)胞形成的數(shù)量,以達(dá)到滿意效果。另外，頸前轉(zhuǎn)門肌皮瓣血供比較豐富且不易壞死，有一定的抗感染性、抗攣縮性,修復(fù)效果較好[11]。

為了達(dá)到術(shù)后效果圍手術(shù)期間需做好充分準(zhǔn)備。術(shù)前應(yīng)完善頸部及喉CT或MRI、纖維喉鏡等檢查，準(zhǔn)確判斷患者喉狹窄的部位和程度[12]。根據(jù)狹窄部位周圍組織情況，可行伸頸、擴(kuò)胸訓(xùn)練等以增加皮膚彈性。同時(shí)明確既往喉癌手術(shù)類型，在術(shù)中根據(jù)狹窄的部位、程度、范圍等綜合多方面的情況，制定最適合該患者的手術(shù)方案，如單側(cè)頸部肌肉瓣，雙側(cè)頸部肌肉瓣，單側(cè)筋膜肌皮瓣+生物膜，雙側(cè)筋膜肌皮瓣+生物膜。此外，術(shù)中應(yīng)取狹窄處組織做冷凍切片檢查，以排除局部腫瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵是防止皮瓣壞死，降低吻合口張力以減少傷口并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。術(shù)后應(yīng)保持頭低位7天至10天，根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況，一般術(shù)后15天開(kāi)始練習(xí)進(jìn)食水，如果順利則可拔出胃管，建議早期練習(xí)堵管呼吸，完全堵管呼吸后90～180天拔除氣管套管。本組19例患者，15例患者經(jīng)一次手術(shù)后順利拔管，2例患者二次手術(shù)后順利拔管，總拔管率達(dá)到89.47%。

頸前轉(zhuǎn)門肌蒂皮瓣修復(fù)術(shù)可能出現(xiàn)的其他并發(fā)癥[14]：喉口肉芽組織形成，需在支撐喉鏡下喉剪分離粘連部分并切除肉芽及瘢痕組織；喉腔內(nèi)移植的皮瓣上皮長(zhǎng)期未行黏膜化，以致喉腔內(nèi)干痂形成，排痰功能受影響；喉腔內(nèi)移植皮瓣出現(xiàn)毛發(fā)生長(zhǎng)過(guò)度，造成喉部不適感，需行電子喉鏡定期拔除。

綜上所述，喉癌術(shù)后引起拔管困難的喉狹窄應(yīng)依據(jù)狹窄部位、嚴(yán)重程度及修復(fù)條件來(lái)選擇治療方法[15]。頸前轉(zhuǎn)門肌蒂皮瓣修復(fù)術(shù)治療喉癌術(shù)后喉狹窄導(dǎo)致不能拔管患者的效果顯著，且術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低，在喉狹窄的臨床治療中不失為一種安全有效的治療方案。