骨髓血涂片鏡檢診斷人粒細胞無形體病1例報告

趙浩宏，谷培云，方 媚，王 超，栗紹剛，齊文杰

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院感染科，北京 100035

人粒細胞無形體?。╤uman granulocytic anaplasmosis，HGA）是由嗜吞噬細胞無形體（anaplasma phagocytophilum，曾稱為人粒細胞埃立克體，human granulocyticehrlichiae）侵入人末梢血粒細胞引一種以發(fā)熱，伴白細胞、血小板減少和多臟器功能損害為主要臨床表現(xiàn)的疾病。1994年，第1例被定義為人粒細胞無形體感染的患者確診于美國明尼蘇達州，我國于2006年在安徽省首次發(fā)現(xiàn)無形體感染患者，且可能發(fā)生了院內(nèi)感染［1］。立克次體是一種原核細胞微生物，常寄生在細胞內(nèi)，其分類包括普氏立克次體、恙蟲病立克次體、無形體、全孢菌科等多種，其中恙蟲病立克次體、無形體立克次體相對多見。本文通過介紹1例以發(fā)熱、血小板數(shù)量減少為主要臨床表現(xiàn)，通過骨髓血涂片臨床確診HGA患者診療過程及體會。

1 一般資料

1.1 患者資料 患者男性、63歲，主因發(fā)熱7 d入院，患者勞累后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫41.7℃；伴畏寒、寒戰(zhàn)、全身乏力、頭暈、腹瀉、一過性意識喪失癥狀。自行在家服用布洛芬后體溫可降至正常并持續(xù)2 d，后體溫再次升高，外院檢查提示白細胞及C反應(yīng)蛋白（CRP）升高，血小板減少（14×109/L），先后給予左氧氟沙星、亞胺培南抗感染后，效果不佳。患者既往體健，為考古學(xué)家，長期在野外潮濕環(huán)境中工作，發(fā)病前曾在青海地區(qū)一個古墓地工作，不排除蜱蟲叮咬史，有鴿子接觸史。

入院查體：皮膚鞏膜輕度黃染，全身淋巴結(jié)未觸及，皮膚無出血點，循環(huán)、呼吸、消化及神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯異常。

輔助檢查：白細胞計數(shù)5.29×109/L、中性粒細胞百分比 81.1%，血小板計數(shù)13×109/L、C反應(yīng)蛋白192.28 mg/L，谷氨酸轉(zhuǎn)氨酶 （ALT）98 U/L， 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）64.4 U/L，血分片：中性桿狀核粒細胞 30.0%。

1.2 檢測結(jié)果

1.2.1 微生物學(xué)檢查結(jié)果 （1）血布氏干菌琥紅實驗：陰性，血培養(yǎng)未見陽性病原學(xué)結(jié)果；（2）艾滋病病毒抗體，梅毒螺旋體抗體，血乙型病毒性肝炎表面抗原、抗體檢測，血丙型病毒肝炎抗體均為陰性；（3）血登革熱病毒抗體（IgG、IgM）、血流行性出血熱抗體（IgG、IgM）、血柯薩奇B組病毒IgM、腺病毒IgM、EB病毒抗體（IgM、IgG），巨細胞病毒核酸定量均為陰性；（4）真菌方面：外周血β-1,3-D-葡聚糖試驗實驗、GM試驗均為陰性；（4）寄生蟲相關(guān)檢測：血瘧原蟲檢測：陰性；（5）少見特殊病原體檢測：血支原體抗體、血衣原體抗體、血萊姆病IgG、端螺旋體IgG、抗結(jié)核抗體、血結(jié)核感染T淋巴細胞檢測結(jié)果均為陰性。

1.2.2 血風(fēng)濕免疫檢測 血抗核抗體譜、抗可溶性抗原抗體、抗中性粒細胞抗體、類風(fēng)濕因子、免疫球蛋白、補體檢測均未見異常。血流式細胞T細胞、B淋 巴細胞 亞 群：CD3＋38.38%，CD4＋21.91%，CD8＋16.31%，CD19＋48.28；CD16＋CD566.58，血清鐵蛋白 739.0 ng/mL。

1.2.3 影像學(xué)方面 頭顱、胸部、腹部盆腔、脊柱CT均為見明顯異常。

2 診療經(jīng)過

入院后予拉氧頭孢鈉抗細菌治療、奧美拉唑抑制胃酸、還原性谷胱甘肽保肝、補液、降溫等對癥治療。入院第1天由于血小板計數(shù)（14×109/L）處于危急值狀態(tài)，給予1個/次治療量血小板輸注。2020年11月12日骨髓細胞血涂片內(nèi)可見桑葚狀包涵體（圖1），考慮人粒細胞無形體感染。患者還進行了外周血二代基因測序檢測出黃曲霉，其序列數(shù)1列，且基因組覆蓋率為0.0052%，β-1,3-D-葡聚糖試驗、GM試驗均為陰性，故暫不考慮合并真菌感染。口服米諾環(huán)素 100 mg bid 針對性抗感染，后患者體溫逐漸恢復(fù)正常，炎癥指標(biāo)及血小板持續(xù)好轉(zhuǎn)。出院時患者白細胞計數(shù)5.59×109/L、中性粒細胞百分比36.7%、血小板計數(shù)202×109/L、C反應(yīng)蛋白 6.09 mg/L，中性桿狀核粒細胞 30.0%，ALT 98 U/L，AST 64.4 U/L，住院總時長11 d。出院后1個月后隨訪患者的未再出現(xiàn)發(fā)熱等不適，白細胞、血小板、肝腎功能均處于正常范圍。

圖1 骨髓血涂片可見粒細胞胞質(zhì)內(nèi)桑葚樣包涵體箭頭標(biāo)注為包涵體。Original magnification：×100 (左圖)，×1000(右圖)。

3 討論

本例患者此次主因發(fā)熱入院，實驗室檢測提示感染指標(biāo)升高，血小板明顯下降，經(jīng)驗性給予抗生素治療后，患者癥狀未見明顯改善，后骨髓血涂片提示粒細胞內(nèi)有桑葚狀包涵體存在。結(jié)合患者發(fā)病前工作環(huán)境，故臨床診斷為人粒細胞無形體病，患者符合人粒細胞無形體病診療方案(試行)中診斷標(biāo)準(zhǔn)，即（1）可疑的流行病學(xué)史：該患者職業(yè)為考古學(xué)家，長期在野外潮濕環(huán)境中工作；（2）臨床表現(xiàn)：急性起病，主要癥狀為發(fā)熱（多為持續(xù)性高熱，可高達40℃以上）、全身不適、乏力、頭痛、肌肉酸痛，以及惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等，伴有皮膚瘀斑、出血，伴多臟器損傷、彌漫性血管內(nèi)凝血等；（3）實驗室檢測結(jié)果：血常規(guī)及生化檢查顯示，外周血象白細胞、血小板降低，嚴(yán)重者呈進行性減少，異型淋巴細胞增多。ALT和AST升高。骨髓血涂片鏡檢中性粒細胞內(nèi)可見桑葚狀包涵體?；颊咄庵苎驕y序未提示立克次體感染。可能與二代基因測序的本身技術(shù)有一定關(guān)系，二代基因測序雖然能無差別檢測出樣本中所有核酸序列，但前提是病原的核酸要從細胞內(nèi)釋放出來。無形體屬于細胞內(nèi)感染，雖然處理樣本前會給予破細胞處理，但目前運用的一些方式無論是物理還是化學(xué)方法其效果均欠佳［2］；患者從發(fā)病到最后確診時間較短，處于早期感染時體內(nèi)的無形體含量較少，這些因素可能導(dǎo)致二代基因測序未檢出。

無形體是一種立克次體，通常通過蜱蟲叮咬后進入哺乳動物性的血液中，侵犯粒細胞并在細胞質(zhì)中繁殖，形成一個或多個細胞團，外形似桑葚胚樣，馬、犬、人等哺乳動物是主要感染對象，多流行于夏季及陰暗潮濕的山區(qū)，感染患者中男性多于女性，兒童患病較少，但也再呈逐年遞增趨勢，潛伏期1～2周，大約1/3患者需要住院治療［3-6］。

人粒細胞無形體感染的致病機制尚不明確，目前主流觀點認為無形體立克次體進入細胞后，促進了巨噬細胞活化，產(chǎn)生大量細胞因子（IL-12等），導(dǎo)致了炎癥風(fēng)暴或打破了人體免疫系統(tǒng)平衡［7］。

無形體傳播方式主要是蜱蟲的咬傷、或輸血相關(guān)型，但也不能完全排除人傳人的可能性［1,8］，經(jīng)胎盤傳播是新生兒最可能的傳播途徑。流行地區(qū)：近些年以美洲、歐洲國家報道較多，而在亞洲地區(qū)僅中國、臺灣、日本、韓國少量報道［4,5,9-12］。

無形體檢測方法包括無形體體外培養(yǎng)、核酸序列測定、血清免疫學(xué)實驗、血涂片粒細胞胞質(zhì)中的桑葚樣菌團結(jié)構(gòu)［13］。各地區(qū)其診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，美國疾控中心認為標(biāo)本中獲得無形體的核酸序列作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)本選擇更推薦感染期第1周內(nèi)的血漿，檢測的陽性率更高；歐洲疾控中心認為吞噬細胞抗原是診斷粒細胞無形體感染的血清學(xué)金標(biāo)準(zhǔn)，其標(biāo)本采集常選在感染后的第1周、第2～4周，無形體抗體檢測結(jié)果大于正常值4倍具有急性感染意義［3］，樣本建議在THP-1和HL-60兩種細胞培養(yǎng)基培養(yǎng)，獲得陽性率更高［14］。臨床中在面對一個高度懷疑無形體感染的患者，急性期無論是培養(yǎng)、免疫學(xué)及核酸測定陽性率都較低且時間周期長，一般推薦血涂片結(jié)果作為藥物使用的依據(jù)較為合理，避免延誤治療［15-16］。面對1例在首次就診時以上4種檢測方法均為陰性且高度懷疑無形體感染的患者，推薦4周后進行第2次血清學(xué)實驗室檢查［11］。

無形體病的感染后典型臨床癥狀以發(fā)熱、頭痛、肌痛、血小板減少較多見，皮疹、腹瀉及神經(jīng)癥狀較為罕見［10］。在免疫力低下、基礎(chǔ)疾病較多和老年患者常無明顯典型癥狀，常導(dǎo)致患者延遲治療，進而引發(fā)急性腎損傷、心肌炎、彌漫性血管內(nèi)凝血等多器官功能衰竭［17］。通常需要和新型布尼亞病毒、恙蟲病、巴貝西蟲病等相鑒別，均通過蜱蟲叮咬進行傳播，且感染后臨床表現(xiàn)相似，主要鑒別點：恙蟲病與粒細胞無形體病是最為相似的，主要原因是兩種病原均為立克次體，單從臨床表現(xiàn)無法區(qū)別，常以變形桿菌凝集試驗陽性作為診斷恙蟲病依據(jù)；新型布尼亞病毒起病急、血小板計數(shù)下降迅速，主要診斷主要通過檢測新型布尼亞病毒抗體及病毒核酸序列；巴貝西蟲病其主要特點是通過一些鳥類及哺乳動物傳播，其診斷為在顯微鏡下可觀察到紅細胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)多個環(huán)形體，而無色素沉淀或直接在紅細胞內(nèi)觀察到原蟲。

無形體感染治療及預(yù)后：國際公認的治療藥物為四環(huán)素衍生物，多西環(huán)素、強力霉素、米諾環(huán)素，具體用藥時間尚不明確。有報道［3］顯示，在接受藥物治療7～10 d時，患者的感染完全消失。成人患者一般預(yù)后比較好，全因病死率0.5%～1%，其中血清鐵蛋白、IL-12與疾病嚴(yán)重程度成正相關(guān)，可作為預(yù)后的一個評估指標(biāo)［18］。針對兒童感染的遠期預(yù)后目前還未有明確結(jié)論［6］。目前還未有針對無形體的人類疫苗，針對接觸蜱蟲高風(fēng)險的人群，預(yù)防應(yīng)用四環(huán)素類藥物減少發(fā)病的成效尚未明確［15］。

人無形體病的病原學(xué)確診仍然是一個難點，目前臨床上常規(guī)檢測應(yīng)用的血清學(xué)檢測、核酸檢測、mNGS檢測等方法陽性率均較低，血涂片、骨髓涂片有賴于經(jīng)驗豐富的實驗室人員發(fā)現(xiàn)其中的包涵體。本例患者是結(jié)合可疑的流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)、及骨髓血涂片找到包涵體而作為臨床診斷依據(jù)。臨床醫(yī)生應(yīng)掌握該病的臨床特點，盡量做到臨床診斷，疑似該病時應(yīng)盡早給予患者四環(huán)素類藥物試驗性的治療，如果試驗性治療有效可考慮臨床診斷該病。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。