綜合護理干預在直腸癌術后結腸造口護理中的臨床應用效果

陳素凱

廈門大學附屬第一醫(yī)院胃腸腫瘤外科，福建廈門 361003

直腸癌是結直腸外科常見的一種大腸癌[1]，是指發(fā)生在直腸齒狀線以上至直腸、 乙狀結腸交界處的惡性腫瘤。 直腸癌的發(fā)病與環(huán)境、生活方式、遺傳因素有關，需長期持續(xù)治療。結腸造口是指外科醫(yī)生為了治療直腸癌等疾病[2]，在患者腹壁上進行人為開口，將一段腸管拉出開口外，翻轉(zhuǎn)縫于腹壁，從而形成了腸道口，可起到代替原會陰部肛門執(zhí)行排便功能。結腸造口雖然在技術上已經(jīng)較為成熟， 但畢竟改變了生理通道，在心理上和生理上對患者產(chǎn)生了傷害，甚至會引發(fā)一些并發(fā)癥的發(fā)生，對患者生活質(zhì)量造成一定的影響。減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量是當前醫(yī)務工作者實施結腸口術時面臨的問題， 該研究回顧性便利選擇2019 年3 月—2020 年3 月期間該院收治的88 例直腸癌患者為研究對象，對其實施綜合護理干預，旨在探究該護理方式的應用效果。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性便利選擇該院收治的88 例直腸癌患者為研究對象，根據(jù)護理方式的不同將其分為兩組，每組 44 例。 對照組男 23 例，女 21 例；年齡 28~77 歲，平均年齡（49.67±15.23）歲；暫時性造口 8 例，永久性造口 36 例。 觀察組男 24 例，女 20 例；年齡 31~76歲，平均年齡（50.42±14..83）歲；暫時性造口 7 例，永久性造口37 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 診斷標準

患者出現(xiàn)排便習慣和性狀的改變， 出現(xiàn)了黏液膿血便以及不完全性腸梗阻、惡心、嘔吐等癥狀，根據(jù)《中國常見惡性腫瘤診治規(guī)范》[3]中關于直腸癌的診斷標準，并經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查顯示直腸黏膜有皮懷的實質(zhì)性腫塊，經(jīng)腸鏡下病理活檢確診為直腸癌。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①確診為直腸癌，生命體征達到手術標準；②接受手術治療及結腸造口術治療。

排除標準；①無法配合護理人員完成相關工作的患者；②存在意識障礙、語言溝通障礙患者；③存在凝血功能異?；颊撸虎芎喜⑵渌K器功能疾病患者。

1.4 方法

對照組采用常規(guī)護理干預， 分為術前護理和術后護理，具體如下：①術前護理：術前3 d，根據(jù)醫(yī)囑給予患者抗生素和抑制腸道細菌，預防術后感染；加強營養(yǎng)，對于存在貧血的患者給予糾正貧血治療，增強機體抵抗力，指導患者高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的少渣半流質(zhì)飲食， 增強患者對手術的耐受能力，術前1 d，指導患者口服泄藥、進流質(zhì)飲食，術前1 d 22:00 以后禁食水，以減少糞便，有利于醫(yī)護人員清洗患者腸道。 ②術后護理： 評估患者身體狀況、心理狀況及對病情的認知情況，根據(jù)評估結果實施護理措施，通過視頻、當面講解等方式讓患者增加對疾病的認知，及時疏導患者的排斥心理，讓患者對疾病產(chǎn)生認可并積極配合護理人員進行護理； 觀察患者血液及造口恢復情況， 注意患者造口是否發(fā)生收縮、出血等，定期幫助患者換造口，直至傷口愈合，換造口時時注意避免糞液患者皮膚造成刺激， 以免引起濕疹、損傷或其他皮膚疾病，影響傷口恢復；注意觀察腹腔引流管引流液的顏色、 性質(zhì)和引流液量變化等，確保引流通暢。

觀察組采用綜合護理干預， 術前護理方式與對照組一致，術后護理干預包括心理干預、造口護理、身體護理、飲食干預、康復護理及工作社交干預6 部分內(nèi)容，具體方法如下：①心理干預：1 次/d 對患者自身病情的認知情況、 心理狀態(tài)及結腸造口護理態(tài)度進行評估， 根據(jù)評估結果對患者進行疾病健康知識傳教、調(diào)整患者的心理狀態(tài)，增強患者對結腸造口的認知，鼓勵患者積極面對自身情況，并解答患者的其他困惑。 在日常護理過程中鼓勵患者及家屬認真學習護理方法，讓患者參與到護理工作當中，為出院后患者的自我護理提前做準備。 在對患者進行上述心理干預相關的內(nèi)容時， 護理人員需從患者的角度出發(fā)，充分理解和和尊重患者的回避、恐懼等心理，積極主動地和患者進行溝通交流， 注意保護患者的隱私，讓患者體會到該院護理人員的友好與溫暖，從而更加信任護理人員，積極配合護理工作；在患者出院后，以電話或微信等方式進行回訪，關心患者出院后的心理狀態(tài)， 并采用社交回避及苦惱量表（social avoidance and distress scale，SAD） 對患者心理對社的態(tài)度， 并根據(jù)評估結果采用有效的方式對患者進行引導， 讓患者認識到自己和正常人一樣可以參與社交活動， 避免患者因結腸造口造成的影響產(chǎn)生社會交流、溝通及參與社交活動的恐懼心理，改善患者對造口的態(tài)度及對社交的態(tài)度， 讓患者積極參與到各種社交活動中。②造口護理：密切觀察患者的各項生命體征，檢查患者引流管固定情況及流通情況，確保引流管固定穩(wěn)當且管內(nèi)暢通，檢查引流液量、氣味及顏色情況，2 次/d， 確保以上檢查均為正常后做好相應的記錄； 定期每3~5 天用不含酒精的濕紙巾和干紙巾或溫水毛巾由外向內(nèi)輕輕擦洗患者造口及造口周圍皮膚， 清洗完成后用紙巾或干紗布吸干患者皮膚上的水分，保持患者造口及皮膚干爽，預防造口發(fā)生感染，并檢查患者造口的血運情況，做好造口污染管理； 在護理過程中向患者及家屬認真講解護理造口的注意事項及操作流程， 讓患者學會自我日常護理造口， 減少因患者或家屬護理不當造成的造口感染或其他并發(fā)癥發(fā)生。③身體護理：患者接受手術后需長時間臥床休息， 護理人員需要對患者進行日常皮膚護理，定時清潔患者身體、衣物及被單，患者身體、衣物清潔1 d/次，被單14 d/次，有污染及時更換，確?；颊咂つw清潔干燥；定時協(xié)助患者翻身，幫助患者按摩易發(fā)生壓瘡部位，3 次/d， 增強患者血液循環(huán)， 避免患者身體因長期臥床休息而出現(xiàn)壓力性損傷或肢體發(fā)生僵硬的情況， 保證患者身體機能穩(wěn)定。④飲食干預：根據(jù)患者的身體情況及腸胃情況幫助患者制訂個性化食譜， 監(jiān)督患者按照食譜進行飲食，注意采用營養(yǎng)成分高、殘渣少、無刺激或少刺激的食物，避免患者食用生冷食物，避免胃腸道功能紊亂，關注患者日常飲食的衛(wèi)生狀況，避免患者發(fā)生腹瀉， 定期檢查患者的胃腸道功能， 并做好相應的記錄，及時根據(jù)記錄適當且合理調(diào)整患者的食譜。⑤康復護理：術后1~3 d，對于有運動能力的患者，協(xié)助患者進行床上訓練，如手臂和腿部拉伸、活動手肘關節(jié)、膝關節(jié)及腳腕關節(jié)等簡單床上運動，對無自主運動能力的患者， 護理人員協(xié)助患者被動完成相應的簡單運動，2 次/d，5~10 min/次；術后 4~8 d，對于具有下床能力的患者， 指導其在病房內(nèi)或醫(yī)院走廊進行慢走訓練，10~20 min/次， 增強患者的耐受程度；術后第8 天至出院前， 根據(jù)患者的身體康復情況指導患者進行一些動作難度較大的運動， 如伸手、抬腿、彎腰等，可讓患者在家屬的陪同下在醫(yī)院內(nèi)進行慢走運動，2~3 次/d。⑥工作社交干預：通常情況下患者術后半年即可恢復正常工作， 在患者出院后護理人員通過電話、微信等方式隨訪，鼓勵患者積極參加工作等社交活動， 讓患者無需擔心因工作對造口造成損傷，但需在工作過程中注意避免提舉重物，同時還需避免過重的體力勞動，不要熬夜；指導患者定時排放排泄物并清洗造口袋， 并指導患者避免進食易產(chǎn)生重氣味的食物，若造口袋氣味較大時，可在造口袋內(nèi)放入適量清新劑除味， 或改用帶有碳片的造口袋； 聯(lián)系患者家屬一同鼓勵患者積極參與各種社交活動， 幫助患者樹立社交信心， 提升患者的社交意識，保持身心健康，并提醒患者日常注意在睡前清洗造口袋。

1.5 觀察指標

觀察比較兩組患者的圍術期基礎指標、 術后并發(fā)癥發(fā)生率、SAD 評分、 胃腸道生活質(zhì)量指數(shù)（gastrointestinal qality of life index，GIQLI）評分。

①圍術期基礎指標：包括腹腔引流時間、胃管放置時間、住院時間及住院平均費用。

②術后并發(fā)癥：包括造口周圍潰瘍、造口水腫、排尿困難。

③SAD 評分：該量表含有28 個條目，其中14 個條目用于評價社交回避，14 個條目用于評定社交苦惱，采用“是-否”評分制，每個條目 0~1 分，共 28 分分數(shù)越高表示社交回避及苦惱程度越嚴重； 回避分量表的分數(shù)＜7 分表示個體表現(xiàn)正常， 分數(shù)≥7 分，但＜10 分表示存在較輕程度的社交回避問題，分數(shù)≥10 分表示存在較重程度的社交回避問題；苦惱分量表的分數(shù)＜7 分表示個體表現(xiàn)正常，分數(shù)≥7 分，但＜11 分表示存在較輕程度的社交苦惱問題，分數(shù)≥11 分表示存在較重程度的社交苦惱問題；總分＜13 分表示個體正常； 分數(shù)18>分數(shù)≥13 分表示存在較輕程度的社交及苦惱問題， 分數(shù)＞13 分表示存在較重程度的社交回避及苦惱問題[4]。

④GIQLI 評分：該量表設置了36 個題目，分別從生理及心理考察了填表者的胃腸道方面的生活質(zhì)量，每個題目0~4 分，總分為144 分，分數(shù)越高表示填表者的胃腸道生活質(zhì)量越好[5]。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍術期基礎指標比較

觀察組患者腹腔引流時間、胃管放置時間、住院時間均短于對照組， 觀察組住院平均費用低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者圍術期基礎指標比較（）Table 1 Comparison of perioperative basic indicators between the two groups of patients（）

表1 兩組患者圍術期基礎指標比較（）Table 1 Comparison of perioperative basic indicators between the two groups of patients（）

組別 腹腔引流時間（d）胃管放置時間（d）住院時間（d）住院平均費用（萬元）對照組（n=44）觀察組（n=44）t 值P 值9.04±1.12 7.73±0.83 6.233<0.001 2.52±0.58 1.88±0.34 6.314<0.001 16.13±3.47 12.37±1.49 6.604<0.001 8.04±1.37 6.68±0.78 5.722<0.001

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率（2.27%）低于對照組（20.45%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 2 Comparison of postoperative complication rates between the two groups of patients[n(%)]

2.3 兩組患者護理前后SAD 評分比較

護理前，兩組患者SAD 評分中的回避分、苦惱分及總分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，觀察組患者SAD 評分中的回避分、苦惱分及總分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者護理前后SAD 評分比較[(),分]Table 3 Comparison of SAD scores before and after nursing in the two groups of patients[(),points]

表3 兩組患者護理前后SAD 評分比較[(),分]Table 3 Comparison of SAD scores before and after nursing in the two groups of patients[(),points]

組別對照組（n=44）觀察組（n=44）t 值P 值護理前回避分 苦惱分 總分護理后回避分 苦惱分 總分12.37±1.53 12.41±1.48 0.125 0.901 11.83±1.74 12.05±1.68 0.603 0.548 25.73±2.18 25.87±2.02 0.312 0.755 7.16±1.08 6.18±0.73 4.978<0.001 6.69±1.34 5.91±0.67 3.454 0.001 12.04±0.72 11.26±0.61 5.483<0.001

2.4 兩組患者護理前后GIQLI 評分比較

護理前，觀察組患者 GIQLI 評分為（76.28±21.37）分，對照組患者 GIQLI 評分為（78.07±19.43）分，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=0.411,P=0.682）；護理后，觀察組患者 GIQLI 評分為（134.27±3.75）分高于對照組患者 GIQLI 評分（128.76±6.77）分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=4.723,P＜0.001）。

3 討論

直腸癌的治療需要以外科手術為主，輔以化療、放療的綜合治療[6-7]，手術治療又分為根治手術和姑息手術，根治手術多需要建立永久性結腸造口[8-9]。造口是消化系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)疾病引起的[10-11]，需要通過外科手術在患者的腹部左側(cè)或右側(cè)開一個口， 將腸管的一端引出到體，對腸管進行分離，表形成一個開口，起到行腸道減壓、減輕梗阻、保護遠端腸管的作用。 造口使人的身體外形發(fā)生了變化[12]，排泄物不能隨意控制，在飲食、社交、異味處理、在口袋的使用等方面均會給患者帶來困擾， 有的患者因此對生活失去了信心，對人生感到悲觀。常規(guī)的護理方式對結腸造口患者的關愛程度不夠，易引發(fā)術后并發(fā)癥，引起患者社交恐懼等問題， 該研究對結腸造口患者采用綜合護理干預。

該次研究在比較兩組患者圍手術期基本指標時發(fā)現(xiàn)，觀察組患者腹腔引流時間、胃管放置時間及住院時間均短于對照組， 觀察組住院費用少于對照組（P＜0.05）， 表明綜合護理干預可有效縮短腹腔引流時間、胃管放置時間及住院時間，可減少患者住院花費，減輕患者及家屬經(jīng)濟負擔。綜合性護理加強了患者康復訓練，有利于加速患者康復；該護理方式從飲食上減少對患者腸胃的影響， 從而達到縮短腹腔引流時間、胃管放置時間及住院時間的效果，同時，該護理方式持續(xù)關注患者出院后的情況， 減少了患者出院后的顧慮。研究結果顯示，觀察組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率 2.27%低于對照組 20.45%（P＜0.05）， 與周紅英[13]學者研究中優(yōu)質(zhì)組并發(fā)癥發(fā)生概率7.32%明顯低于普通組26.83%（P＜0.05）的結果一致，表明該護理方式較于常規(guī)護理方式可更好減少患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，可減輕患者痛苦。結腸造口改變了患者的生理通道，對患者的心理和生理上均產(chǎn)生影響，易造成造口周圍潰瘍、造口水腫、造口出血等癥狀[14-15]。綜合護理干預通過各種方式減少或避免患者發(fā)生造口感染，定時清理患者的造口及身體等，指導患者進行康復訓練，增強患者血液循環(huán)，提高患者免疫力，可有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。研究結果顯示，觀察組患者的SAD 評分低于對照組（P＜0.05），表明該護理方式可有效減輕患者的社交苦惱。 接受結腸造口的患者會因為顧慮周圍人可能會“聽到”或“嗅到”氣味，害怕周圍人用異樣的眼光看待自己，對于心理不強大的患者而言， 這些打擊會增強患者對社會產(chǎn)生恐懼感，希望回避社會[16-17]。 綜合護理干預考慮到了患者的心理狀態(tài)、社交意識、異味處理等全方面的內(nèi)容，幫助患者提升社交信心，努力取得患者的信任，讓患體會社會的溫暖，減少患者的社交恐懼感，減輕患者的心理苦惱。 研究結果顯示， 觀察組患者的GIQLI 評分高于對照組（P＜0.05），表明該護理方式較于常規(guī)護理方式可更好改善患者胃腸道生活質(zhì)量。 綜合護理方式術前及術后均對患者的飲食情況進行管理，減少患者食用對腸胃有所刺激的食物，保護患者的胃腸道功能健康[18]，從而達到改善患者胃腸道生活質(zhì)量的作用。

綜上所述，直腸癌患者在接受結腸造口治療后，對其采用綜合性護理干預可有效縮短腹腔引流時間、胃管放置時間、住院時間，可減輕患者的經(jīng)濟壓力，有利于醫(yī)患關系和諧發(fā)展；可有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦；有效改善患者心理狀態(tài)，對社交活動回避心理， 有效減輕患者因人工造口帶來的社交苦惱； 對提高患者胃腸道生活質(zhì)量具有積極作用。