Stanford A 型主動脈夾層患者術(shù)后延遲拔管的危險因素分析及護(hù)理

王毅貞，裴海燕

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科，福建廈門 361001

主動脈夾層（AD）病即為主動脈夾層動脈瘤，是指主動脈內(nèi)膜因多種原因撕裂后， 腔內(nèi)血液通過內(nèi)膜破口進(jìn)入動脈壁中層后，形成了夾層血腫[1]。該“血腫”會沿著血管的長軸方向擴(kuò)展，逐漸形成真、假腔病理改變[2-3]。 主動脈夾層最常見的分型為Stanford 分型和 Debakey 分型[4-5]。 其中，Stanford A 分型一般被認(rèn)為與DebakeyⅠ、Ⅱ相當(dāng)，包含主動脈夾層動脈瘤起源于升主動脈， 擴(kuò)展超過主動脈弓到降主動脈及腹主動脈（DebakeyⅠ）、主動脈夾層動脈瘤起源并局限于升主動脈（DebakeyⅡ）[6]。有研究表明，部分患者術(shù)后短期內(nèi)無法拔除氣管插管，會嚴(yán)重影響預(yù)后。該研究將分析對象限定在Stanford A 分型的主動脈夾層手術(shù)患者，對術(shù)后延遲拔管的危險因素進(jìn)行梳理，回顧性隨機(jī)選擇該院 2017 年1 月—2020 年 10 月收治的80 例患者為例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院心臟外科80 例Stanford A 分型主動脈夾層手術(shù)患者。該院倫理委員會批準(zhǔn)該研究。

根據(jù)術(shù)后是否延遲拔管， 將80 例患者分為兩組，具體情況如下：

①延遲拔管組 42 例，男 38 例、女 4 例；Stanford A 分型對應(yīng)Debakey 分型分布情況為：DebakeyⅠ型23 例、DebakeyⅡ型 19 例。

②未延遲拔管組38 例，男 33 例、女 5 例；Stanford A 分型對應(yīng)Debakey 分型分布情況為：DebakeyⅠ型 19 例、DebakeyⅡ型 19 例。

兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①驟然出現(xiàn)劇烈胸痛、面色蒼白、肩胛區(qū)疼痛、 暈厥等癥狀， 經(jīng)計算機(jī)斷層掃描血管造影、磁共振及數(shù)字減影血管造影檢測，確診為Stanford A 分型主動脈夾層的患者； ②基于病情的嚴(yán)重程度，決定行手術(shù)治療的患者[7]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①送抵該院時已經(jīng)病發(fā)較長時間，錯過治療黃金期，經(jīng)搶救無效而死亡的患者；②確診為Stanford B 分型（即Debakey Ⅲ型）主動脈夾層的患者；③合并其他嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎等臟器功能嚴(yán)重受損的患者； ④機(jī)體耐受力無法達(dá)到主動脈夾層手術(shù)要求的患者； ⑤因多種原因?qū)е虏v資料完善程度不足的患者（如在該院確診，但轉(zhuǎn)至其他醫(yī)院接受手術(shù)治療等）；⑥患者或家屬明確不得將自身信息用于臨床研究的患者[8]。

1.2 方法

①對兩組患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，首先篩選出導(dǎo)致Stanford A 分型主動脈夾層患者術(shù)后延遲拔管的影響因素， 之后將影響因素設(shè)置為自變量，行多因素Logistic 回歸分析，確定導(dǎo)致Stanford A分型主動脈夾層患者術(shù)后延遲拔管的獨(dú)立危險因素。

②根據(jù)風(fēng)險因素評估結(jié)果，總結(jié)針對Stanford A分型主動脈夾層術(shù)后延遲拔管患者的臨床優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)方案。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，將影響因素設(shè)置成自變量后的回歸分析方式選擇Logistic 回歸分析法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)致Stanford A 型主動脈夾層患者術(shù)后延遲拔管的影響因素初篩結(jié)果

延遲拔管組患者的平均插管時間為 （71.83±33.29）h，明顯高于未延遲拔管組的（18.47±5.67）h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。患者的 BMI 指數(shù)、是否合并高血壓、是否合并心包積液、是否合并胸腔積液均非導(dǎo)致延遲拔管的影響因素（P＞0.05）；延遲拔管組患者的年齡、發(fā)病時長、阻斷時間、術(shù)中輸血量、術(shù)前鎮(zhèn)痛5 項因素均為導(dǎo)致延遲拔管的影響因素 （P＜0.05）。 見表 1、表 2。

表1 導(dǎo)致Stanford A 型主動脈夾層患者術(shù)后延遲拔管的影響因素初篩結(jié)果（）Table 1 Preliminary screening results of influence factor leading to delayed extubation in patients with Stanford type A aortic dissection（）

表1 導(dǎo)致Stanford A 型主動脈夾層患者術(shù)后延遲拔管的影響因素初篩結(jié)果（）Table 1 Preliminary screening results of influence factor leading to delayed extubation in patients with Stanford type A aortic dissection（）

注：發(fā)病時長是指從發(fā)病開始直至接受手術(shù)治療時的時間間隔；阻斷時間是指阻斷主動脈血液流動的持續(xù)時間

項目 延遲拔管組（n=42）未延遲拔管組（n=38） t 值 P 值年齡（歲）發(fā)病時長（h）BMI 指數(shù)（kg/m2）阻斷時間（min）術(shù)中輸血量（mL）氣管插管時間（h）53.81±11.55 30.16±21.22 25.48±3.66 116.48±23.19 2 285.24±822.85 71.83±33.29 46.58±9.70 15.45±5.02 23.97±4.37 90.58±11.09 1 483.68±538.50 18.47±5.67 3.015 4.167 1.679 6.263 5.097 9.747 0.003＜0.001 0.097＜0.001＜0.001＜0.001

表2 導(dǎo)致Stanford A 型主動脈夾層患者術(shù)后延遲拔管的影響因素初篩結(jié)果[n(%)]Table 2 Preliminary screening results of influence factor leading to delayed extubation in patients with Stanford type A aortic dissection[n(%)]

2.2 基于影響因素自變量的Logistic 獨(dú)立危險因素回歸分析

年齡、發(fā)病時長、阻斷時間、術(shù)中輸血量、術(shù)前鎮(zhèn)痛5 項因素均為導(dǎo)致Stanford A 型主動脈夾層患者術(shù)后延遲拔管的獨(dú)立危險因素（P＜0.05）。 見表3。

表3 基于影響因素自變量的Logistic 獨(dú)立危險因素回歸分析Table 3 Logistic independent influence factor regression analysis based on single risk factor independent variables

3 討論

患有Standford A 型主動脈夾層疾病，且需接受手術(shù)治療的患者，若術(shù)后插管拔管時間延后，表明患者可能出現(xiàn)如下情況： ①患者的思維意識清晰程度不足，生命體征穩(wěn)定度不足，未恢復(fù)嗆咳反應(yīng)、咳痰無力、肌張力較差[10]。 ②無法自主排空口腔分泌物，氣管內(nèi)存在痰液堵塞情況[11]。 ③患者呼吸淺且急促、嘴唇發(fā)紺、心率加快、有缺氧及呼吸困難的表現(xiàn)[12]。④有喉頭水腫的趨勢。出現(xiàn)上述任意一種癥狀，均說明患者當(dāng)前不適合拔管[13]。 為探明因何原因?qū)е卵舆t拔管情況，該研究通過回顧性分析法，基于80 例患者的資料進(jìn)行比對。最終結(jié)果顯示：①年齡偏大[延遲拔管組（53.81±11.55）歲，未延遲拔管組（46.58±9.70）歲）]、發(fā)病時間更長[延遲拔管組（30.16±21.22）h，未延遲拔管組（15.45±5.02）h]、阻斷時間更長[（延遲拔管組（116.48±23.19）min，未延遲拔管組（90.58±11.09）min]、 術(shù)中輸血劑量更大 [（延遲拔管組（2 285.24±822.85）mL， 未 延 遲 拔 管 組 （1 483.68±538.50）mL]4 項因素均為導(dǎo)致延遲拔管的影響因素，（P＜0.05）。 ②將初步篩選出的影響因素設(shè)置成自變量，行Logistic 回歸分析的結(jié)果顯示，上述4 項影響因素均為導(dǎo)致延遲拔管的獨(dú)立危險因素 （P＜0.05）。在王爽等[22]的研究中，雙方同樣設(shè)置為延遲拔管組（50 例）與未延遲拔管組（36 例），患者平均年齡、平均阻斷時間、 平均術(shù)中出血量分別為： 延遲組：（53.64±2.79） 歲 、（183.65±48.79）min、（2 113.65±52.95）mL； 未延遲組：（51.46±2.65） 歲、（152.27±49.65）min、（1 852.27±32.65）mL。 上述 3 項因素均為影響因素，且Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，均為獨(dú)立危險因素。 與該研究結(jié)果較一致。 使患者（特別是起病急驟的患者）及早接受治療，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向[13-14]。

明確導(dǎo)致Stanford A 型主動脈夾層患者術(shù)后延遲拔管的獨(dú)立危險因素之后， 研究組成員經(jīng)過系統(tǒng)性分析， 最終制訂出針對所有Stanford A 型主動脈夾層患者的臨床優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)模式，具體如下。

（1）術(shù)前護(hù)理。 一方面，由醫(yī)護(hù)人員結(jié)合入院記錄，并參考夾層診斷與治療指南，總結(jié)患者的實際情況，并將之告知醫(yī)師，作為制訂手術(shù)方案的依據(jù)。另一方面，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師的指導(dǎo)，給予患者對應(yīng)的藥物[15]。

（2）術(shù)中護(hù)理。護(hù)士在手術(shù)期間必須嚴(yán)格遵照醫(yī)師的指導(dǎo)，嚴(yán)絲合縫地完成每一項工作，盡量減少血液制品的使用劑量， 避免患者機(jī)體自身免疫功能受到抑制，降低感染發(fā)生率[16-17]。此外，術(shù)中護(hù)理還應(yīng)包含：①低溫麻醉。 通過降低體溫的方式，使患者各組織代謝活動頻率降低，減少耗氧量，增強(qiáng)對缺氧的耐受性，從而滿足阻斷凝血循環(huán)的需要[18-19]。 ②體外循環(huán)，可根據(jù)醫(yī)師指導(dǎo)，選擇全身體外循環(huán)或左心轉(zhuǎn)流兩種方式[20]。③環(huán)境設(shè)置。 手術(shù)室溫度應(yīng)控制在20～25℃，濕度控制在70%。 ④生命體征檢測。 自手術(shù)開始直至手術(shù)完成后的一段時間內(nèi)， 護(hù)士需全程密切監(jiān)測患者的心率、心律、血壓、血氧飽和度，及時識別及預(yù)防心律失常。如將心率控制在60～80 次/min。⑤實施循環(huán)壓力監(jiān)護(hù)，主要為動脈血壓監(jiān)護(hù)，連續(xù)觀察患者的收縮壓、舒張壓的平均數(shù)值。 ⑥呼吸情況。 使用呼吸機(jī)時，應(yīng)檢測呼吸頻率、潮氣量、氧濃度、氣道壓力、呼吸比、血氧飽和度、呼吸末二氧化碳分壓等，記錄 1 次/h[21]。 ⑦Stanford A 型主動脈夾層患者易發(fā)肺水腫、肺部感染等并發(fā)癥[22]。

綜上所述， 針對Stanford A 型主動脈夾層患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理時，應(yīng)綜合考慮患者的年齡、疾病嚴(yán)重程度， 在盡可能短的時間內(nèi)完成術(shù)前必要的檢查及準(zhǔn)備工作。 術(shù)中階段，應(yīng)仔細(xì)配合醫(yī)師，控制輸血量、降低數(shù)學(xué)對肺功能造成的損傷，盡量降低術(shù)后出現(xiàn)延遲拔管的概率。