乳腺癌前哨淋巴結(jié)陰性患者補(bǔ)充腋下淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療的效果及對(duì)患者QOL 評(píng)分的影響

黃勤杰 ，徐向東 ，范花 ，邢健紅 ，王俊磊 ，時(shí)雪亮

1.江蘇省南通大學(xué)附屬啟東醫(yī)院（啟東市人民醫(yī)院）普外一科，江蘇南通 226200；2.江蘇省南通大學(xué)附屬啟東醫(yī)院（啟東市人民醫(yī)院）腫瘤二科，江蘇南通 226200

研究顯示，我國(guó)的大部分城市中，乳腺癌是最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率也在逐年上升[1-2]。乳腺癌患者體內(nèi)的前哨淋巴結(jié)是最早開(kāi)始腫瘤轉(zhuǎn)移的部位，因此近年來(lái)醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)對(duì)前哨淋巴結(jié)進(jìn)行研究，并取得了重大成就。 隨著醫(yī)療界對(duì)乳腺癌疾病的認(rèn)識(shí)逐漸加深，其手術(shù)治療理念及手段也不斷變化，其中補(bǔ)充腋下淋巴結(jié)清掃手術(shù)在乳腺癌疾病方面的治療中起到重要的作用[3-4]。 對(duì)乳腺癌前哨淋巴結(jié)陰性患者進(jìn)行補(bǔ)充腋下淋巴結(jié)清掃手術(shù)處理過(guò)程能夠明確腫瘤類(lèi)型、大小及分型，可根據(jù)診斷完成綜合治療以及判斷預(yù)后，因此，腋下淋巴結(jié)清掃手術(shù)也是乳腺癌手術(shù)最重要組成部分之一[5-6]。 該次研究隨機(jī)選取2017 年8 月—2021 年8 月該院治療的乳腺癌前哨淋巴結(jié)陰性患者100 例， 探究乳腺癌前哨淋巴結(jié)陰性患者補(bǔ)充腋下淋巴結(jié)清掃手術(shù)對(duì)乳腺癌患者的臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院接治的乳腺癌前哨淋巴結(jié)陰性患者100 例，將所選患者隨機(jī)分為對(duì)照組（50 例）和研究組（50 例），研究組年齡 37～78 歲，平均（45.5±2.8）歲；對(duì)照組年齡 39～75 歲，平均（47.1±2.6）歲。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 該研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①經(jīng)病理確診為乳腺癌前哨淋巴結(jié)陰性患者；②臨床資料和病理資料均完整；③患者均知情同意該研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在遠(yuǎn)隔部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移患者；②術(shù)前患者均行全身治療；③既往存在乳腺及腋下淋巴結(jié)清掃手術(shù)者。

1.2 方法

對(duì)照組患者使用常規(guī)乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行治療， 研究組使用補(bǔ)充腋下低位淋巴結(jié)清掃手術(shù)進(jìn)行治療， 采用亞甲藍(lán)染料對(duì)前哨淋巴結(jié)的位置進(jìn)行確定，在手術(shù)前約7～10 min 患者注射2 mL、1%濃度的亞甲藍(lán)液體，患者采用仰臥位，在患者乳頭與乳暈周?chē)M(jìn)行標(biāo)記。 沿患者胸大肌外側(cè)將脂肪結(jié)締組織切開(kāi)以確認(rèn)藍(lán)染淋巴管，將淋巴結(jié)進(jìn)行切除。研究組中腋窩淋巴結(jié)在治療過(guò)程中對(duì)其中可疑腫大部位、質(zhì)地較硬的淋巴結(jié)都進(jìn)行切除，手術(shù)中確定淋巴沒(méi)有出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的部位不作淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者治療前后體內(nèi)血清糖類(lèi)抗原（CA125）、癌胚抗原（CA153）、癌胚抗原（CEA）含量，術(shù)后并發(fā)癥種類(lèi)及其發(fā)生率， 生活質(zhì)量評(píng)分與患者對(duì)該次治療的滿(mǎn)意程度進(jìn)行觀察記錄。 生活質(zhì)量包括患者的活力（VT）、生理功能（PF）、社會(huì)功能（SF）、精神健康（MH）與軀體疼痛（BP）[3]。 制作治療滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，由患者自行評(píng)分，其中85～100 分表示患者對(duì)該次治療情況滿(mǎn)意，60～85 分表示基本滿(mǎn)意，60 分以下表示不滿(mǎn)意。 分別評(píng)測(cè)兩組患者術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月的免疫細(xì)胞水平，并作出比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后體內(nèi)血清CA125、CA153 與CEA 對(duì)比

研究組患者治療前期體內(nèi)血清CA125、CA153、CEA 含量與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后則明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者治療前后體內(nèi)血清CA125、CA153 與CEA 對(duì)比（）Table 1 Comparison of serum CA125, CA153 and CEA in the two groups of patients before and after treatment ()

表1 兩組患者治療前后體內(nèi)血清CA125、CA153 與CEA 對(duì)比（）Table 1 Comparison of serum CA125, CA153 and CEA in the two groups of patients before and after treatment ()

組別 時(shí)間 CA125（U/mL）CEA（μg/L）對(duì)照組（n=50）CA153（U/mL）研究組（n=50）治療前治療后治療前治療后t 組間治療前值P 組間治療前值t 組間治療后值P 組間治療后值49.3±4.8 21.7±3.9 50.0±4.3 14.3±2.7 0.768 0.444 11.031<0.05 42.7±4.1 17.1±1.8 41.9±4.3 12.3±1.4 0.952 0.343 14.884<0.05 19.9±5.5 20.3±3.9 18.6±5.5 17.9±4.1 1.182 0.240 2.999<0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

研究組患者治療后術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率6.0%顯著低于對(duì)照組患者20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]Table 2 Comparison of postoperative complication rates between the two groups [n(%)]

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

研究組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[（）,分]Table 3 Comparison of quality of life scores between the two groups of patients[（）,points]

表3 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比[（）,分]Table 3 Comparison of quality of life scores between the two groups of patients[（）,points]

組別VT PF SF MH BP對(duì)照組（n=50）研究組（n=50）t 值P 值10.3±3.2 17.8±2.8 12.472＜0.001 10.7±4.3 16.9±4.1 7.379＜0.001 11.1±3.8 19.3±3.4 11.371＜0.001 10.6±3.4 18.2±2.1 13.448＜0.001 12.2±1.8 21.5±2.4 21.920＜0.001

2.4 兩組患者對(duì)治療滿(mǎn)意度對(duì)比

研究組滿(mǎn)意度高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者對(duì)治療滿(mǎn)意度對(duì)比[n(%)]Table 4 Comparison of patients' satisfaction with treatment between the two groups[n(%)]

2.5 兩組免疫細(xì)胞水平對(duì)比

術(shù)前， 兩組間免疫細(xì)胞水平 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后 3 個(gè)月 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于術(shù)前，CD8+水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但觀察組術(shù)后 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平更高于對(duì)照組術(shù)后，CD8+水平更低于對(duì)照組術(shù)后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 5。

表5 兩組患者免疫細(xì)胞水平比較（）Table 5 Comparison of immune cell levels between the two groups of patients ()

表5 兩組患者免疫細(xì)胞水平比較（）Table 5 Comparison of immune cell levels between the two groups of patients ()

組別 CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+研究組（n=50）治療前治療后t 值P 值對(duì)照組（n=50）治療前治療后t 值P 值59.01±10.31 71.83±10.27 6.229＜0.001 34.19±5.73 48.23±5.24 12.786＜0.001 32.36±7.35 22.31±6.36 7.311＜0.001 1.36±0.08 2.76±0.33 29.154＜0.001 t 治療前組間比較值P 治療前組間比較值t 治療后組間比較值P 治療后組間比較值58.59±10.08 62.78±10.09 2.077 0.040 0.206 0.837 4.445＜0.001 34.17±5.61 42.18±6.38 6.667＜0.001 0.018 0.986 5.182＜0.001 31.39±7.85 26.53±6.19 3.721＜0.001 0.638 0.525 3.362 0.001 1.37±0.09 1.73±0.19 12.108＜0.001 0.587 0.558 19.127＜0.001

3 討論

乳腺癌是乳腺上皮組織中的一種惡性腫瘤，由于缺少正常細(xì)胞，導(dǎo)致細(xì)胞松散、脫落，脫落的癌細(xì)胞會(huì)隨著血液擴(kuò)散于全身范圍， 對(duì)患者生命產(chǎn)生威脅[7-8]。 近年來(lái)研究顯示乳腺癌在女性腫瘤中的發(fā)病率已經(jīng)達(dá)到26%， 發(fā)病年齡一般集中在45～49 歲。大多女性對(duì)手術(shù)后生活質(zhì)量的要求也相對(duì)較高，使用前哨淋巴結(jié)活檢進(jìn)行保腋窩治療的效果也相對(duì)較好，適合早期乳腺癌患者臨床治療[9-10]。 國(guó)內(nèi)部分基層醫(yī)院由于條件的限制， 治療乳腺癌患者時(shí)采用全腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)居多， 但許多學(xué)者認(rèn)為該方法損傷面積過(guò)大， 而且全腋窩淋巴結(jié)清掃不但沒(méi)有提升患者的治療效果，反而對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響。因此臨床治療時(shí)需要適當(dāng)減少淋巴結(jié)的清掃范圍[11-12]。該次研究中研究組患者治療后生活質(zhì)量的評(píng)分就顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），提示采用補(bǔ)充低位腋下淋巴結(jié)清掃手術(shù)，對(duì)于乳腺癌患者生活質(zhì)量有改善作用。

乳腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)受限轉(zhuǎn)移到特定的淋巴結(jié)位置，即前哨淋巴結(jié)，然后隨血液、淋巴液進(jìn)入下一部位，即患者的前哨淋巴結(jié)沒(méi)有發(fā)生癌變時(shí)，其他部位的淋巴結(jié)也不會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移， 因此前哨淋巴結(jié)的狀態(tài)可以作為判斷是否可以進(jìn)行部分腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的關(guān)鍵[13-14]。該次研究結(jié)果顯示術(shù)后并發(fā)癥概率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），也證明前哨淋巴結(jié)陰性患者補(bǔ)充腋下低位淋巴結(jié)清掃在臨床使用時(shí)的有效性。 目前國(guó)外較大的癌癥中心和國(guó)內(nèi)一些三甲醫(yī)院在治療乳腺癌患者時(shí)已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，但是前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)具有假陰性的情況，其發(fā)生概率與醫(yī)院的條件、醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)水平、是否接受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練、 是否具有手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及病理醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)[15-16]。該研究中研究組患者滿(mǎn)意度高于對(duì)照組（P＜0.05）， 說(shuō)明對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢陰性的乳腺癌患者補(bǔ)充腋下淋巴結(jié)清掃手術(shù)， 不但可降低并發(fā)癥發(fā)生率，并且還可提高手術(shù)滿(mǎn)意度。

T 淋巴細(xì)胞是淋巴細(xì)胞的一個(gè)重要組成部分，T淋巴細(xì)胞在免疫系統(tǒng)中扮演著十分重要的角色，具有細(xì)胞免疫功能作用，對(duì)B 細(xì)胞起著促進(jìn)作用，以及對(duì)免疫細(xì)胞起抑制、調(diào)整的作用。 T 淋巴細(xì)胞主要包括輔助性 T 細(xì)胞（CD4+）和抑制性 T 細(xì)胞（CD8+），輔助性T 細(xì)胞（CD4+）具有促進(jìn)人體免疫功能應(yīng)答的作用，抑制性T 細(xì)胞（CD8+）則能夠有效抑制人體免疫應(yīng)答的作用[17]。 該研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后3 個(gè)月 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等含量均比術(shù)前有明顯的升高，而CD8+含量比術(shù)前有明顯的降低；術(shù)后觀察組 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等含量均高于對(duì)照組，CD8+含量低于對(duì)照組，由此說(shuō)明乳腺癌前哨淋巴結(jié)陰性患者補(bǔ)充腋下淋巴結(jié)清掃手術(shù)治療后， 對(duì)患者機(jī)體免疫細(xì)胞功能的恢復(fù)具有促進(jìn)作用， 有利于患者機(jī)體免疫功能的恢復(fù)。 分析其原因可能是患者術(shù)后有效阻隔了乳腺癌細(xì)胞經(jīng)過(guò)淋巴結(jié)擴(kuò)散的途徑，使其形成了免疫防御屏障。 毋愛(ài)軍[18]在其研究中也證明，應(yīng)用前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，上肢疼痛、皮膚積液等并發(fā)癥率為2.50%， 低于液窩淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的15%， 其結(jié)果與該次研究中研究組并發(fā)癥發(fā)生概率6.0%低于對(duì)照組20.0%，具有一致性。

綜上所述， 前哨淋巴結(jié)活檢陰性的乳腺癌患者補(bǔ)充腋下淋巴結(jié)清掃手術(shù)可顯著降低患者體內(nèi)CA125、CA153、CEA 含量， 也將有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，該方法對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)、生活質(zhì)量恢復(fù)都有重要意義， 還有利于患者的免疫功能細(xì)胞保持在穩(wěn)定水平， 可以在基層醫(yī)院條件限制的情況下在臨床上推廣應(yīng)用。