通絡(luò)活血酊聯(lián)合杵針治療血瘀氣滯型腰椎間盤突出癥的療效

孫劍峰 鄧建偉 張迪 劉液莎 郭鴻 羅丹青 晉松 吳志鵬

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（成都 610075）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）給患者的身心健康帶來嚴(yán)重的傷害，同時也給患者家庭及社會帶來巨大的負(fù)擔(dān)。該病的臨床表現(xiàn)主要有腰部活動不利伴疼痛，下肢呈放射性疼痛伴麻木乏力，肌力減弱和腱反射減弱等，休息后可緩解，久站、久行、勞累后癥狀加重，病情嚴(yán)重壓迫馬尾神經(jīng)的患者，甚至可能出現(xiàn)大小便功能障礙、下肢癱瘓等情況，嚴(yán)重影響人們的正常工作狀態(tài)和生活質(zhì)量。隨著我國人均壽命的延長，以及大量使用電腦、手機(jī)、長時間的伏案工作等不良的生活習(xí)慣和工作習(xí)慣對腰椎造成慢性損傷，導(dǎo)致腰椎間盤突出癥發(fā)病率顯著上升，有20%中國成年人被診斷為腰椎間盤突出癥，他們飽受腰部疼痛和下肢不適的折磨［1］。世界衛(wèi)生組織經(jīng)過統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)無論社會經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)與否，腰椎間盤突出已經(jīng)成為各國人民群眾的最主要致殘原因之一［2］。手術(shù)治療作為目前治療腰椎間盤突出癥最直接的手段，其遠(yuǎn)期療效卻不盡如人意，約一半的患者術(shù)后臨床癥狀并沒有得到明顯改善［3］，并且手術(shù)具有一定的風(fēng)險性，術(shù)后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥［4］，然而許多的中醫(yī)外治療法也對患者臨床癥狀的緩解顯著有效［5］。近年來，隨著對腰椎間盤突出癥研究的深入，細(xì)胞因子在腰椎間盤突出癥發(fā)病中的作用受到越來越多的關(guān)注。有研究表明，LDH 患者存在多種炎癥因子的高表達(dá)［6］，體內(nèi)細(xì)胞因子水平的升高與腰椎間盤突出癥發(fā)生和加重密切相關(guān)。本研究利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究方法，對通絡(luò)活血酊聯(lián)合杵針療法促進(jìn)腰椎間盤突出癥（血瘀氣滯型）康復(fù)的臨床療效及安全性進(jìn)行評估，檢測治療前后患者血清TNF-α、IL-1β 的水平，探討其變化能否反應(yīng)患者的病情進(jìn)展情況，為探索多種中醫(yī)外治法聯(lián)合治療腰椎間盤突出癥的臨床療法的制定提供初步的臨床數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇于2021年3-10月期間在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科門診及住院部就診的腰椎間盤突出癥（血瘀氣滯型）患者70 例。本研究采用隨機(jī)對照試驗，由統(tǒng)計人員提供隨機(jī)數(shù)字表，將納入本課題的患者隨機(jī)分為觀察組和對照組。截止最終隨訪日期2020年11月1日，對照組2 例因失訪出組；觀察組1 例因失訪出組，1 例因主觀違背治療方案出組；共4 例出組，故共有66 例實際可評價療效病例，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)樣本數(shù)估算，符合療效評價要求。觀察組33 例，男16 例，女17 例，年齡（55.48±9.89）歲；對照組33例，男17例，女16例，年齡（59.52±7.96）歲。性別和年齡方面的組間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究倫理許可編號為2021KL-017，由成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過，所有患者均知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 腰椎間盤突出癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床診療指南——骨科分冊》，該標(biāo)準(zhǔn)由中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布［7］：（1）具有長時間慢性腰痛病史，下腰部棘突間或棘突旁有明顯壓痛，有時按壓壓痛點時可觸發(fā)下肢放射性疼痛；（2）常伴有下肢放射性疼痛，根據(jù)突出物位置的不同放射至不同的神經(jīng)支配節(jié)段，Lasegue 征陽性；（3）小腿前外或后外側(cè)受壓神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺異常，趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失；（4）影像學(xué)檢查明確椎間盤突出的節(jié)段、方向和性質(zhì)，并明確癥狀和體征是否符合影像學(xué)表現(xiàn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［8］腰痛病——血瘀氣滯證，該標(biāo)準(zhǔn)由國家中醫(yī)藥管理局于1994年發(fā)布，具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述中醫(yī)證型及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在18～80 歲之間；（3）病程＜1年；（4）近三月內(nèi)未接受其他治療方法；1 周內(nèi)未服用其它相關(guān)治療藥物的患者；（5）自愿參加此項研究，相關(guān)量表的評定能夠自主獨立完成。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）影像學(xué)檢查為非單純腰椎間盤突出癥，患者合并有其他脊柱病變，如腰椎管狹窄、腰椎滑脫、脊柱側(cè)彎、腰椎結(jié)核或腫瘤等；（2）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，椎管明顯狹窄伴有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙等符合手術(shù)指征；（3）嚴(yán)重的心、腦血管、肝、腎功能障礙或骨髓造血系統(tǒng)功能障礙；（4）嚴(yán)重的皮膚疾病、皮膚破潰或破損；（5）妊娠或哺乳期婦女；（6）治療期間接受其他與本研究不相關(guān)的干預(yù)方法。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 只給予腰椎間盤杵針治療。具體操作：（1）取穴：腰陽關(guān)八陣穴：患者俯臥位，腰陽關(guān)為八陣穴中宮，以大腸俞到中宮之間的距離為半徑；河車路命門到長強(qiáng)段，即從督脈的命門至長強(qiáng)的線段以及左右旁開0.5、1.5、3 寸，共7 條線，局部取穴以委中、昆侖、承山、環(huán)跳。（2）操作手法：在腰陽關(guān)八陣，手握七曜混元杵的針身部分，將針柄緊貼施術(shù)腧穴皮膚，作畫圈樣運動，由中心到外周，再從外周向中心，如此反復(fù)，共操作約3 min；以五星三臺杵杵尖在腰陽關(guān)穴位處行點叩手法，共約3 min；在河車路命門至長強(qiáng)段，以七曜混元杵杵尖由上向下循行上述7 條線，采用升降手法每條線各做3 次；以金剛杵杵尖點叩局部取穴（委中、環(huán)跳、承山、昆侖）處，約3 min，再以逆太極行轉(zhuǎn)方向做運轉(zhuǎn)手法約1 min，運轉(zhuǎn)以杵針針柄施術(shù)。上述治療時間共4 周，每日治療一次。

1.5.2 觀察組 在對照組杵針治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合通絡(luò)活血酊外用（乳香20 g、沒藥20 g、延胡索15 g、川烏10 g、蘇木15 g、大黃15 g、川芎15 g、血竭10 g、羌活15 g、姜黃15 g、白芷15 g、肉桂15 g、木香15 g、馬錢子10 g、香附15 g）。將上述諸藥粉碎為60 目粉末，并浸漬于8 倍量的75%乙醇溶液中24 h，隨后緩慢滲漉即得；治療時，取潔凈紗布浸于藥液中，紗布浸透后取出敷于患處，同時在患處施以杵針療法配合。上述治療時間共4 周，每日治療一次。

1.6 觀察指標(biāo) 在治療之前和治療結(jié)束時，分別對各組患者進(jìn)行Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）評分、采用日本骨科學(xué)會推薦的腰痛疾患療效評定標(biāo)準(zhǔn)（JOA）評分、視覺疼痛模擬VAS 評分和血漿中TNF-α、IL-1β 的含量情況以及中醫(yī)臨床療效進(jìn)行評價。

1.7 療效判定 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［9］標(biāo)準(zhǔn)評價中醫(yī)臨床療效，即中醫(yī)臨床療效按中醫(yī)癥候減分率（%）=［（治療前中醫(yī)癥候積分-治療后中醫(yī)癥候積分）/治療前中醫(yī)癥候積分）］×100%進(jìn)行統(tǒng)計?！?5%為痊愈，75% ＞顯著有效＞50%，50%≥有效＞25%，無效≤25%。見表1。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析所有數(shù)據(jù)。χ2檢驗用于計數(shù)資料的統(tǒng)計，t檢驗用于計量資料的統(tǒng)計，并且采用（）表示計量資料，對數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗和方差齊性分析，滿足條件的，采用獨立t檢驗分析兩組間差異，采用配對t檢驗分析組內(nèi)前后差異。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組患者ODI 評分、JOA 評分和VAS 評分比較 治療前，觀察組與對照組之間ODI評分、JOA評分和VAS評分，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組之間具有可比性。治療4周以后，各組的ODI 評分、JOA 評分和VAS 評分均優(yōu)于治療之前，差異均有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；并且觀察組的ODI 評分和JOA 評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但是，兩組之間的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 治療前后ODI、JOA、VAS 評分比較Tab.2 Comparison of the ODI、JOA、VAS score before and after treatment ±s

表2 治療前后ODI、JOA、VAS 評分比較Tab.2 Comparison of the ODI、JOA、VAS score before and after treatment ±s

組別觀察組對照組t 值P 值例數(shù)33 33 ODI 評分治療前17.12±1.88 17.06±2.02 0.126 0.900治療后13.09±1.40 14.00±2.02-2.128 0.037 JOA 評分治療前11.97±2.05 12.00±2.00-0.061 0.952治療后20.21±2.15 19.00±2.03 2.356 0.022 VAS 評分治療前5.15±1.00 5.00±1.06 0.596 0.553治療后2.85±0.71 2.91±0.46-0.411 0.683

2.2 觀察組與對照組患者中醫(yī)臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為93.9%，對照組總有效率為75.8%。觀察組總有效率優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較Tab.3 Comparision of The clinical efficacy between two groups 例（%）

2.3 觀察組與對照組患者血漿中TNF-α、IL-1β的含量情況比較 治療前，觀察組與對照組之間TNF-α 和IL-1β 的含量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組之間具有可比性。治療4 周以后，各組TNF-α 和IL-1β 的含量均優(yōu)于治療之前，其差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；并且觀察組的TNF-α 和IL-1β 含量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后血漿中TNF-α、IL-1β 的含量情況比較Tab.4 Comparison of the TNF-α、IL-1β in the plasma before and after treatment ±s，pg/mL

表4 治療前后血漿中TNF-α、IL-1β 的含量情況比較Tab.4 Comparison of the TNF-α、IL-1β in the plasma before and after treatment ±s，pg/mL

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)33 33 TNF-α治療前25.98±4.04 27.00±5.02-0.915 0.364治療后14.06±2.25 15.61±3.27-2.234 0.029 IL-1β治療前15.02±0.98 14.58±1.05 1.749 0.085治療后9.30±1.82 10.00±0.13-2.209 0.034

2.4 安全性評價 兩組患者治療前后，除由于各種因素出組4 名患者以外，其余受試者體溫、脈搏、呼吸未見異常，血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、肝腎功電解質(zhì)、心電圖等指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。

3 討論

本研究顯示，通絡(luò)活血酊聯(lián)合杵針治療腰椎間盤突出癥（血瘀氣滯型）療效顯著。各組患者治療前后VAS 評分、ODI 評分、JOA 評分和中醫(yī)臨床療效都得到改善，說明杵針治療及聯(lián)合通絡(luò)活血酊外用對腰椎間盤突出癥的治療均有效果。治療后兩組患者之間對比，ODI 評分、JOA 評分、中醫(yī)臨床療效和體內(nèi)細(xì)胞因子水平的改善是相一致的，均為觀察組優(yōu)于對照組，這種相關(guān)性很可能是患者療效差異的關(guān)鍵所在，故推測本研究聯(lián)合多種中醫(yī)外治法是通過抑制體內(nèi)各種炎性因子的表達(dá)，從而改善腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀。目前認(rèn)為，機(jī)械性直接壓迫神經(jīng)根及其所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致腰椎間盤突出癥典型臨床癥狀的重要因素［10］。機(jī)械性直接壓迫神經(jīng)是產(chǎn)生典型臨床癥狀的重要因素，神經(jīng)根組織受到包括機(jī)械性直接壓迫在內(nèi)的任何因素?fù)p傷均可使細(xì)胞膜釋放磷脂，與磷脂相關(guān)的炎癥反應(yīng)介導(dǎo)物質(zhì)白細(xì)胞介素-1（IL-1）分為IL-1α 和IL-1β，兩者在人體內(nèi)分布不同，IL-1β 主要存在于血液循環(huán)，但二者的生物學(xué)作用及結(jié)合受體幾乎完全相同，IL-1 可以激活磷脂酶A2 活性，它們相互作用的降解產(chǎn)物產(chǎn)生前列腺素E2，從而啟動局部組織炎癥反應(yīng)，引起繼發(fā)性神經(jīng)根炎，造成明顯腰腿痛癥狀。此外，明顯增加的前列腺素E2 含量［11］，還能降低人體痛閾值，延長緩激肽和5-羥色胺等細(xì)胞因子對末梢神經(jīng)的致痛作用，增強(qiáng)神經(jīng)末梢感受器的敏感性［12］。TNF 與機(jī)體多種病理的發(fā)生發(fā)展過程密切相關(guān)，TNF-α 由吞噬細(xì)胞釋放，可促進(jìn)T 細(xì)胞產(chǎn)生炎性因子，通過誘導(dǎo)滑膜細(xì)胞來破壞腰椎關(guān)節(jié)軟骨［13］。有研究表明，TNF-α 可以通過神經(jīng)纖維損傷和神經(jīng)內(nèi)膜水腫導(dǎo)致神經(jīng)根損傷，參與退行性骨關(guān)節(jié)疾病病理過程［14］，是導(dǎo)致髓核退變的主要細(xì)胞因子，對浸潤性炎癥反應(yīng)和組織損傷存在促進(jìn)作用。腫瘤壞死因子α 作為腰椎間盤突出癥發(fā)病主要致炎因子之一，不僅能誘發(fā)自身和其他細(xì)胞因子的釋放而損傷機(jī)體，還可導(dǎo)致由軸突異常的電生理活動所產(chǎn)生的感覺神經(jīng)軸突低水平異位傳導(dǎo)和后角神經(jīng)元興奮所引起的疼痛［15］。綜上所述，很多研究都表明IL-1β 和TNF-α 與腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀密切相關(guān)，但是對具體的量化關(guān)系還缺乏深入的研究分析。然而，本次臨床試驗的VAS 評分差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，說明腰椎間盤突出癥的病情和療效僅用VAS 評分來評估是不夠客觀全面的，也可能是由于本次臨床試驗樣本量較小，所獲得的結(jié)果并不代表整體情況；同時，由于時間限制，患者治療后未進(jìn)行長期有效的跟蹤隨訪。在以后更深入的研究中，將進(jìn)行多中心、大樣本的雙盲、隨機(jī)對照試驗以克服群體單一性的局限；并且，進(jìn)行隨訪以評估本治療方案的遠(yuǎn)期療效。

杵針療法是以祖國中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，以藏象學(xué)說及經(jīng)絡(luò)理論為根本，也是第五批國家級非物質(zhì)文化遺產(chǎn)四川唯一入選的“中醫(yī)診療法”項目。研究證明［16-17］，杵針療法運用于中醫(yī)骨科疾病中療效顯著，包括腰椎間盤突出癥、膝關(guān)節(jié)疾病、頸椎病等。杵針療法主要針對的是骨骼關(guān)節(jié)周圍的軟組織，對腰椎間盤突出癥的骨間關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的修復(fù)有一定幫助，但并不能直接消除腰椎間盤突出周圍組織的炎癥反應(yīng)，故而對于腰椎間盤突出癥的病情緩解具有一定的局限性。通絡(luò)活血酊是成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院成熟的院內(nèi)制劑，以活血化瘀，通絡(luò)止痛為主要治則，現(xiàn)代藥理實驗研究證實幾乎本方中所有中藥均有抗炎止痛，改善循環(huán)的功效，此為本方的臨床療效提供了充足的客觀證據(jù)。有研究表明，以通絡(luò)止痛、活血化瘀、溫經(jīng)散寒為治則，利用中醫(yī)外治法使中藥的有效成分通過開泄的腠理以溫?zé)嶂χ边_(dá)病所［18］，可以有效消退滑膜炎癥、促進(jìn)軟骨修復(fù)及改善關(guān)節(jié)功能。而且中藥酊劑外敷可使藥物直接通過皮膚吸收作用于患處，不僅能有效降低組織內(nèi)力，改善患處局部血液循環(huán)，還可以增強(qiáng)自由基去除能力，從而保護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)。腰椎間盤突出癥遷延不愈，所謂“久病入絡(luò)”，局部多有氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通，本課題組運用杵針療法聯(lián)合以活血化瘀，通絡(luò)止痛為代表的外用藥通絡(luò)活血酊用以對本病的臨床治療，直接作用于患處的中藥有效成分在針具和手法協(xié)同作用下，通過按壓、推動、共振使局部組織發(fā)生變化，從而使療效明顯提升。值得一提的是，本方以有機(jī)溶劑乙醇浸漬作成酊劑，與普通的中藥外敷的優(yōu)勢在于，更利于中藥有效成分的析出。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對腰椎間盤突出癥已經(jīng)進(jìn)入了分子化研究的階段，在以后更深入的研究中，將結(jié)合本次試驗的研究成果，從實驗設(shè)計入手，利用基因組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)和生物信息學(xué)等現(xiàn)代生物學(xué)技術(shù)去探究具體的作用機(jī)制。