跟腱靴輔助康復(fù)訓(xùn)練在急性跟腱斷裂術(shù)后的應(yīng)用效果▲

蔡 敏 許振波 余 征 吳 維

(南昌市洪都中醫(yī)院骨傷科，江西省南昌市 330008)

跟腱斷裂屬于臨床常見(jiàn)的肌腱損傷，內(nèi)分泌類疾病、神經(jīng)功能異常、運(yùn)動(dòng)過(guò)度、年齡增大等諸多因素可導(dǎo)致跟腱組織出現(xiàn)連續(xù)性中斷，多發(fā)生于男性運(yùn)動(dòng)者[1-2]。臨床根據(jù)受傷時(shí)間分為急性、亞急性及慢性，其中急性跟腱斷裂是指發(fā)生于2周以內(nèi)的跟腱斷裂，由于踝關(guān)節(jié)參與人體負(fù)重及運(yùn)動(dòng)，一旦發(fā)生急性跟腱斷裂將會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量及日常工作產(chǎn)生極大影響。臨床主要采用開(kāi)放縫合修復(fù)手術(shù)治療，其可以有效修復(fù)跟腱斷裂，但術(shù)后仍存在并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此聯(lián)合術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練十分必要[3-5]。跟腱靴具有減震、緩沖等效果，對(duì)跟腱斷裂患者術(shù)后康復(fù)有一定作用?；诖?，本研究對(duì)急性跟腱斷裂患者術(shù)后應(yīng)用跟腱靴輔助康復(fù)訓(xùn)練的效果進(jìn)行分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月在我院就診的50例急性跟腱斷裂患者，均行開(kāi)放縫合修復(fù)手術(shù)，將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各25例。兩組患者均為完全性跟腱斷裂。觀察組男/女：18/7，年齡19～57(38.57±6.32)歲；分型：閉合性23例，開(kāi)放性2例；跟腱損傷側(cè)：左側(cè)13例，右側(cè)12例；損傷原因：體育活動(dòng)5例，高空墜落9例，交通事故11例。對(duì)照組男/女：17/8，年齡20～58(39.10±5.79)歲；分型：閉合性22例，開(kāi)放性3例；跟腱損傷側(cè)：左側(cè)15例，右側(cè)10例；損傷原因：體育活動(dòng)6例，高空墜落10例，交通事故9例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《急性跟腱斷裂循證臨床診療指南》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，即滿足經(jīng)Thompson試驗(yàn)證實(shí)出現(xiàn)踝跖屈力量減弱，輕微用力可以增加踝關(guān)節(jié)背屈被動(dòng)活動(dòng)，經(jīng)觸診皮下存在空隙(缺損或失形)中的兩項(xiàng)及以上診斷項(xiàng)目要求；經(jīng)MRI、超聲等影像學(xué)技術(shù)檢查確診。(2)符合手術(shù)治療適應(yīng)證。(3)患者簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病、神經(jīng)性病變、外周血管疾病或免疫缺陷者；(2)既往有跟腱斷裂史者；(3)患病部位出現(xiàn)感染者；(4)存在凝血功能障礙者。

1.3 方法 兩組均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生行開(kāi)放縫合修復(fù)手術(shù)，術(shù)后住院2周內(nèi)采用短腿石膏外固定，并配合固定部位肌肉等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、藥物、運(yùn)動(dòng)療法等促進(jìn)肌腱愈合。出院1周后，觀察組患者穿跟腱靴扶拐輔助行走，持續(xù)3周。具體操作如下：采用足底三維數(shù)據(jù)采集處理系統(tǒng)(南京腳度健康科技有限公司)對(duì)患者足底數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，并送至工廠制作跟腱靴[生產(chǎn)廠家：康博醫(yī)療器械有限公司，藥(械)準(zhǔn)字：冀衡械備20160162]，獲得實(shí)物后協(xié)助患者進(jìn)行試穿，觀察是否貼合足部輪廓，并要求患者穿著跟腱靴進(jìn)行日常活動(dòng)，直到足跟放平。出院1周后，對(duì)照組患者繼續(xù)石膏外固定康復(fù)治療，持續(xù)3周。同時(shí)根據(jù)兩組的康復(fù)情況進(jìn)行肌力訓(xùn)練及功能鍛煉，根據(jù)循序漸進(jìn)、持續(xù)訓(xùn)練原則，調(diào)整鍛煉時(shí)長(zhǎng)頻次，以鍛煉后患處不疲勞、不腫痛為宜。肌力訓(xùn)練包括肌肉等張收縮練習(xí)、負(fù)重坐提、平衡等操作，功能鍛煉主要包括坐姿橫擺、站姿橫擺、順板擺動(dòng)足背屈練習(xí)、足背伸背曲、站立練習(xí)等，每日需用熱水泡腳。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 踝關(guān)節(jié)功能改善情況 于干預(yù)前、干預(yù)3周后評(píng)估關(guān)節(jié)功能指標(biāo)，包括肢體圍度、肌力評(píng)定、關(guān)節(jié)活動(dòng)度。關(guān)節(jié)活動(dòng)度即踝關(guān)節(jié)背屈和跖屈總和(正常踝關(guān)節(jié)跖屈20°～30°，背屈40°～50°)。肢體圍度即外踝關(guān)節(jié)上5 cm處左右周徑總和。對(duì)踝跖屈肌群進(jìn)行肌力評(píng)定，分為5個(gè)級(jí)別，級(jí)別越高肌力越強(qiáng)。

1.4.2 康復(fù)指標(biāo) 于干預(yù)前、干預(yù)3周后采用美國(guó)足踝骨科協(xié)會(huì)后踝-足(American Orthopedic Foot and Ankle Society ankle-Hindfoot, AOFAS-AH)[7]評(píng)估關(guān)節(jié)的功能情況，采用VAS評(píng)分評(píng)估疼痛評(píng)分。AOFAS-AH涵蓋后踝功能、關(guān)節(jié)力線、疼痛3個(gè)方面共9個(gè)維度(功能和自主活動(dòng)、最大步行距離、反常步態(tài)等)，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表明功能越好。VAS評(píng)分為0～10分，分?jǐn)?shù)越低表明患者疼痛程度越低，受到疾病影響越小。

1.4.3 臨床療效 于干預(yù)3周后對(duì)兩組患者進(jìn)行Termann跟腱損傷評(píng)分[8]，該評(píng)分量表涵蓋踝關(guān)節(jié)背屈(0～10分)、踝關(guān)節(jié)跖屈(0～10分)、小腿周徑(0～10分)、單足站立(0～10分)、Thompson擠壓試驗(yàn)(0～5分)、等速肌力(2～10分)、疼痛(2～10分)、主觀強(qiáng)度減小(2～10分)、體育活動(dòng)(2～10分)、對(duì)天氣敏感度(0～5分)、治療滿意度(2～10分)11個(gè)維度?？傆?jì)10～100分，分?jǐn)?shù)越高表明治療效果越好。療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：90～100分為優(yōu)；80～89分為良；70～79分為可；<70分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生情況 統(tǒng)計(jì)術(shù)后康復(fù)過(guò)程中發(fā)生的并發(fā)癥事件，包括切口感染、肌肉萎縮、腓腸神經(jīng)損傷、肢體腫脹等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 觀察組患者的優(yōu)良率(80.00%)高于對(duì)照組(52.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n(%)]

2.2 康復(fù)指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組患者的AOFAS-AH、VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組AOFAS-AH評(píng)分較干預(yù)前高，而VAS評(píng)分較干預(yù)前低，且觀察組AOFAS-AH評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者康復(fù)指標(biāo)比較 (x±s，分)

2.3 踝關(guān)節(jié)功能改善情況比較 干預(yù)前，兩組患者的肢體圍度、關(guān)節(jié)活動(dòng)度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度較干預(yù)前高，而肢體圍度較干預(yù)前低，且觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)度高于對(duì)照組，肢體圍度低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能改善情況比較 (x±s)

2.4 踝關(guān)節(jié)肌力改善情況比較 兩組新鮮跟腱斷裂患者干預(yù)前肌力等級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，觀察組關(guān)節(jié)肌力優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組新鮮跟腱斷裂患者干預(yù)后其肌力較干預(yù)前有明顯改善(P<0.05)。見(jiàn)表4、表5。

表4 兩組患者干預(yù)前踝關(guān)節(jié)肌力等級(jí)情況比較 [n(%)]

表5 兩組患者干預(yù)后踝關(guān)節(jié)肌力等級(jí)情況比較 [n(%)]

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率(4.00%)低于對(duì)照組(32.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

跟腱是人體肌腱中最粗壯、最強(qiáng)大的組織，對(duì)人體行走、跑步、跳躍等踝關(guān)節(jié)跖屈運(yùn)動(dòng)有著重要作用。跟腱鄰近上下端肌肉附著處的血管較為豐富，而跟腱止點(diǎn)處血供較差，長(zhǎng)期反復(fù)提踵發(fā)力或集中訓(xùn)練，對(duì)跟腱造成過(guò)度牽拉，進(jìn)而發(fā)生退行性改變，導(dǎo)致斷裂風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[9]。隨著我國(guó)大眾鍛煉及健康意識(shí)的提高，人均運(yùn)動(dòng)量明顯增加，急性跟腱斷裂的發(fā)生率也呈現(xiàn)大幅度增高趨勢(shì)。臨床采用手術(shù)治療可以降低跟腱再次斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，但是也會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥，因此研究跟腱術(shù)后有效的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于提高手術(shù)效果有著重要意義[10]。

跟腱靴是基于人體足部結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)原理，為人體提供保護(hù)、支撐、優(yōu)化活動(dòng)能力的輔助性器具[11-12]，在患者行走、負(fù)重時(shí)它可以保障腳尖及足跟同時(shí)著地，提高機(jī)體穩(wěn)定性，同時(shí)根據(jù)患者足部結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)鞋跟高度，可以起到支撐、維持平衡姿勢(shì)及改善足部功能的效果。跟腱靴可通過(guò)矯正、改善足底壓力的分布情況，改善異常生物力學(xué)，調(diào)整行走、負(fù)重姿勢(shì)，促進(jìn)患者康復(fù)[13-14]。由于急性跟腱斷裂術(shù)后需要固定患肢，足部壓力分布不均勻，導(dǎo)致患者下肢力學(xué)結(jié)構(gòu)受到影響，出現(xiàn)并發(fā)癥的概率極高，術(shù)后康復(fù)緩慢。而穿著跟腱靴可以促使患者足部與鞋較好地貼合，通過(guò)調(diào)整患者足部與外界接觸面積、角度，分散足部壓力，改善足部生物力學(xué)結(jié)構(gòu)、軸線、特征等。

本研究結(jié)果顯示，觀察組優(yōu)良率及干預(yù)后AOFAS-AH評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力評(píng)定級(jí)別高于對(duì)照組；干預(yù)后VAS評(píng)分、肢體圍度、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明急性跟腱斷裂患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)用跟腱靴輔助治療的效果優(yōu)于石膏外固定。急性跟腱斷裂患者術(shù)后長(zhǎng)期采用石膏固定，其行走站立及整體姿勢(shì)會(huì)異于正常狀態(tài)，逐漸出現(xiàn)足部變形或其他生物力學(xué)特征變化，進(jìn)而出現(xiàn)代償性損傷。而采用跟腱靴輔助治療，可以對(duì)異常姿勢(shì)進(jìn)行調(diào)整，增加患者步長(zhǎng)、步寬以及踝跖屈力矩、力量，調(diào)整足部受力面積，緩解足底壓力，保障康復(fù)訓(xùn)練順利完成，提高康復(fù)訓(xùn)練效果。同時(shí)可以通過(guò)控制足翻轉(zhuǎn)等功能，確保行走時(shí)兩側(cè)力線合理，提高平衡穩(wěn)定能力。此外跟腱靴還具有提高患者對(duì)外界環(huán)境的適應(yīng)性及舒適度等優(yōu)點(diǎn)。跟腱靴通過(guò)提高患者康復(fù)訓(xùn)練依從性、舒適度及適應(yīng)性，保障康復(fù)訓(xùn)練順利、快速完成，進(jìn)而提高關(guān)節(jié)功能，降低足部并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，跟腱靴應(yīng)用于急性跟腱斷裂術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練中的效果顯著，可有效提高跟腱功能的康復(fù)質(zhì)量、肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低肢體圍度和并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得在臨床中推廣應(yīng)用。