耳內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡下保留骨橋行鼓竇、鼓室聯(lián)合入路在膽脂瘤切除及鼓室成形中的應(yīng)用效果

殷 海

(貴港市人民醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科，廣西貴港市 537100)

中耳膽脂瘤是耳科的常見(jiàn)病,以往膽脂瘤手術(shù)多在顯微鏡下進(jìn)行,但隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，耳內(nèi)鏡手術(shù)在中耳膽脂瘤中的臨床應(yīng)用越來(lái)越常見(jiàn)。對(duì)于侵及鼓竇及乳突區(qū)域的中耳膽脂瘤，從上鼓室向后追蹤膽脂瘤仍需磨除較大范圍的骨質(zhì)以暴露病變，導(dǎo)致較大范圍的耳道后壁缺損，而耳道后壁重建有一定的困難，重建的軟骨及骨片易移位，導(dǎo)致鼓室與耳道后壁的連接處塌陷粘連，影響重建的效果[1]。膽脂瘤和肉芽組織在CT成像上不能準(zhǔn)確地區(qū)分，因而術(shù)前對(duì)于膽脂瘤是否侵及鼓竇區(qū)可能存在判斷不準(zhǔn)確的問(wèn)題，侯昭暉等[2]提出鎖孔技術(shù)，通過(guò)在耳道后壁開(kāi)放一小窗探查鼓竇，可在術(shù)中快速判斷膽脂瘤的范圍。我科于2018年1月開(kāi)始采用耳內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中通過(guò)耳道后壁開(kāi)放一小窗探查鼓竇，然后根據(jù)膽脂瘤范圍擴(kuò)大耳道鼓竇開(kāi)窗口，保留骨橋，經(jīng)上鼓室、鼓竇聯(lián)合入路清除膽脂瘤，同時(shí)行鼓室成形，旨在較大范圍地切除中耳膽脂瘤的同時(shí)重建耳道鼓室。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2020年3月我科收治的15例中耳膽脂瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):符合中耳膽脂瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即患耳間歇性流膿，膿液伴有惡臭，聽(tīng)力下降且表現(xiàn)為傳導(dǎo)性聾或混合性聾；顳骨CT檢查可見(jiàn)骨質(zhì)破壞，耳內(nèi)鏡檢查見(jiàn)松弛部穿孔；年齡>18歲；CT檢查顯示患耳乳突表現(xiàn)為板障型或硬化型或病變局限于上鼓室鼓竇區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn):全身情況差者；乳突廣泛破壞者；感音神經(jīng)性聾者；二次手術(shù)者。其中男10例、女5例，患者年齡(29.33±7.50)歲，病程1～12年，均為單耳患病，術(shù)前聽(tīng)力檢查氣導(dǎo)聽(tīng)閾為(52.53±4.79)dBHL，氣骨導(dǎo)差為(42.80±7.08)dB。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 儀器及設(shè)備 0°及30° 2.7 mm德國(guó)艾克松廣角耳內(nèi)鏡，德國(guó)Karl Storz公司生產(chǎn)的超高清顯像系統(tǒng)(型號(hào):TC200)，德國(guó)蔡司公司生產(chǎn)的S88手術(shù)顯微鏡。

1.2.2 手術(shù)主要步驟 (1)麻醉。患者均采用氣管插管全身麻醉，麻醉后取仰臥位，頭偏向健側(cè)。(2)做手術(shù)切口。采用耳屏間切跡切口，從骨性耳道口12點(diǎn)開(kāi)始向耳屏間切跡切開(kāi)，12點(diǎn)至6點(diǎn)切開(kāi)后壁皮膚，置入撐開(kāi)器，分離耳道皮瓣。(3)開(kāi)放鼓竇。磨開(kāi)盾板前部探查上鼓室，如膽脂瘤突入鼓竇區(qū)側(cè)，則于顯微鏡下沿外耳道后壁開(kāi)放鼓竇及部分上鼓室，根據(jù)膽脂瘤范圍開(kāi)放乳突，無(wú)須輪廓化乳突。本組病例中有10例病變未累及乳突氣房，僅開(kāi)放了鼓竇，未開(kāi)放乳突氣房；5例病變累及乳突者開(kāi)放鼓竇后繼續(xù)開(kāi)放乳突氣房。開(kāi)放鼓竇后保留盾板后部及耳道后壁形成骨橋，無(wú)須開(kāi)放面隱窩及后鼓室竇。(4)清除病灶。于耳內(nèi)鏡下自上而下、從后向前依次清除乳突鼓竇病灶，以及上鼓室、后鼓室、前上鼓室、中下鼓室咽鼓管區(qū)域病灶，后鼓室可用30°鏡從鼓竇側(cè)進(jìn)入觀察，也可以從耳道側(cè)觀察并將病灶清除。(5)聽(tīng)力重建。采用自體乳突骨皮質(zhì)塑形后行部分人工聽(tīng)骨或全人工聽(tīng)骨重建。其中11例患者鐙骨完整，行部分人工聽(tīng)骨聽(tīng)力重建；4例鐙骨底板上結(jié)構(gòu)缺失，行全人工聽(tīng)骨聽(tīng)力重建。(6)鼓室成形及耳道重建。切取耳屏軟骨，根據(jù)上鼓室、鼓竇缺損情況，將切取的耳屏軟骨修剪成兩片，一片用于修復(fù)鼓膜上鼓室區(qū)域，另一片用于覆蓋鼓竇區(qū)域，將耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體置入鼓膜內(nèi)側(cè)，后部鋪在骨橋上，并將鼓膜上鼓室外側(cè)壁一體修復(fù)。對(duì)病變僅侵及鼓竇的10例患者，直接將軟骨覆蓋缺損區(qū)，恢復(fù)患者乳突、鼓竇、上鼓室、中鼓室的引流；5例開(kāi)放乳突氣房的病例，其乳突開(kāi)放于外耳道，鼓竇區(qū)用耳屏軟骨-軟骨膜復(fù)合體封閉，剪開(kāi)外耳道上壁皮膚，將其翻轉(zhuǎn)入后壁乳突區(qū)域，用可降解海綿及碘仿紗條填塞耳道，縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)靜脈滴注頭孢呋辛鈉，1.5 g/次，2次/d，共3 d。術(shù)后第3天出院，術(shù)后7 d拆線，術(shù)后2周抽出外耳道碘仿紗條，術(shù)后4周清理耳道殘留海綿及分泌物。

1.4 隨訪及療效評(píng)估 術(shù)后隨訪1～2年，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)診時(shí)觀察外耳道、鼓膜形態(tài)、干耳情況，以及復(fù)發(fā)情況；術(shù)后3個(gè)月行純音測(cè)聽(tīng)檢查(氣導(dǎo)聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差)，評(píng)估聽(tīng)力恢復(fù)情況。干耳標(biāo)準(zhǔn)為鼓膜移植物愈合或術(shù)腔上皮化，無(wú)滲出。膽脂瘤復(fù)發(fā)情況通過(guò)耳內(nèi)鏡觀察，并結(jié)合是否有反復(fù)流膿史進(jìn)行判斷，對(duì)可疑膽脂瘤復(fù)發(fā)的患者可選擇MRI檢查或手術(shù)探查確診。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 外耳道、鼓膜形態(tài) (1)術(shù)后3個(gè)月，所有患者外耳道無(wú)狹窄、閉鎖，鼓膜愈合良好。只開(kāi)放了鼓竇的10例患者耳道接近正常，上鼓室及鼓竇區(qū)域無(wú)塌陷；開(kāi)放乳突的5例患者術(shù)腔上皮化，耳道輕微擴(kuò)大，上鼓室區(qū)域無(wú)塌陷。(2)術(shù)后6個(gè)月，所有患者外耳道無(wú)狹窄、閉鎖，鼓膜愈合良好，上鼓室鼓竇區(qū)域術(shù)腔上皮化良好。

2.2 干耳、復(fù)發(fā)情況 (1)術(shù)后3個(gè)月，無(wú)術(shù)腔感染病例，所有患者均干耳，未見(jiàn)膽脂瘤殘留復(fù)發(fā)。(2)術(shù)后6個(gè)月，所有患者均干耳，未發(fā)現(xiàn)膽脂瘤復(fù)發(fā)及反復(fù)感染病例。(3)隨訪1～2年，無(wú)膽脂瘤復(fù)發(fā)及反復(fù)感染病例。

2.3 聽(tīng)力恢復(fù)情況 術(shù)后3個(gè)月，15例患者的平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差均較術(shù)前降低(均P<0.05)，即術(shù)后聽(tīng)力提高。見(jiàn)表1。

表1 15例患者術(shù)前、術(shù)后聽(tīng)力變化比較 (x±s)

3 討 論

乳突切除術(shù)是耳科最常見(jiàn)的手術(shù)之一。顯微鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)需通過(guò)切除乳突為清除病灶提供入路條件。乳突切除術(shù)主要有開(kāi)放式乳突切除鼓室成形術(shù)和完壁式乳突切除術(shù)，開(kāi)放式乳突切除術(shù)通過(guò)切除外耳道后壁，術(shù)野暴露良好，更易徹底切除膽脂瘤，是目前治療中耳膽脂瘤最常用的術(shù)式，但開(kāi)放術(shù)式術(shù)后遺留的術(shù)腔較大，需定期清理耳道，且易受冷空氣帶來(lái)的溫差刺激影響，洗澡時(shí)需防水。1958年，House將乳突切除鼓室成形術(shù)改進(jìn)為完壁式乳突切除術(shù)并進(jìn)行推廣[3]，完壁式鼓室乳突切除術(shù)避免了開(kāi)放術(shù)式的一些常見(jiàn)問(wèn)題，然而該術(shù)式的部分術(shù)野顯露受限，易導(dǎo)致膽脂瘤殘留復(fù)發(fā)，此外其對(duì)手術(shù)技巧要求高, 費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)。Presutti等[4]更新了功能性耳外科的手術(shù)原則：耳內(nèi)鏡下經(jīng)耳道完成手術(shù)，不僅僅是切除病灶，還要盡可能地保持和恢復(fù)原有結(jié)構(gòu)，盡可能保全中耳黏膜，盡可能避免開(kāi)放乳突腔，盡可能恢復(fù)中鼓室和上鼓室、鼓竇的引流通道。因此，在中耳膽脂瘤手術(shù)中可靈活使用耳內(nèi)鏡與顯微鏡以提高手術(shù)效果。

對(duì)于耳內(nèi)鏡術(shù)式的選擇，主要通過(guò)膽脂瘤與外半規(guī)管隆起延長(zhǎng)線[5](Donaldson 線)的相對(duì)位置關(guān)系預(yù)判。膽脂瘤在Donaldson線前方，首先考慮耳內(nèi)鏡獨(dú)立處理；膽脂瘤在Donaldson線后方，則考慮耳內(nèi)鏡-顯微鏡聯(lián)合手術(shù)或顯微鏡手術(shù)。對(duì)于膽脂瘤范圍的判斷，可通過(guò)在耳道后壁開(kāi)放一小窗探查鼓竇實(shí)現(xiàn)術(shù)中快速判斷膽脂瘤范圍[2]，如果膽脂瘤侵犯鼓竇、乳突則行耳內(nèi)鏡-顯微鏡聯(lián)合手術(shù)或顯微鏡手術(shù)，但對(duì)于硬化型乳突的膽脂瘤患者，膽脂瘤侵及鼓竇時(shí)也可選擇耳內(nèi)鏡下開(kāi)放式膽脂瘤手術(shù)[6]。該術(shù)式開(kāi)放上鼓室后繼續(xù)向后開(kāi)放鼓竇，清理病灶后，重建的方法有兩種：一種是重建中下鼓室封閉形成小鼓室，上鼓室鼓竇開(kāi)放于耳道；另一種是重建上鼓室外側(cè)壁及缺損的外耳道后壁。耳內(nèi)鏡下中耳膽脂瘤手術(shù)通過(guò)耳道從內(nèi)向外追蹤將膽脂瘤切除，并根據(jù)膽脂瘤的范圍磨除盾板及部分耳道后壁，較小范圍的缺損修復(fù)較易，但開(kāi)放了鼓竇甚至部分乳突的患者，由于盾板缺失，無(wú)支架支撐，重建的上鼓室外側(cè)壁及耳道后壁易塌陷，最終導(dǎo)致上鼓室、鼓竇開(kāi)放于外耳道，中下鼓室封閉形成小鼓室。

Paparella等[7]于1983年設(shè)計(jì)出了保留骨橋的乳突根治術(shù)，通過(guò)保留骨橋維持了鼓室的容積，減少鼓膜的塌陷粘連，達(dá)到提高聽(tīng)力的目的。本研究結(jié)合了耳道鎖孔技術(shù)、耳內(nèi)鏡膽脂瘤開(kāi)放手術(shù)及保留骨橋的乳突根治術(shù)和鼓室成形術(shù)式的理念，采用鎖孔技術(shù)探查鼓竇，根據(jù)膽脂瘤范圍擴(kuò)大開(kāi)窗口，保留部分盾板骨質(zhì)形成骨橋，若膽脂瘤未侵及乳突則只開(kāi)放鼓竇，若膽脂瘤突入乳突，則繼續(xù)向后開(kāi)放乳突追蹤至膽脂瘤后部邊緣，從后向前、自上向下清理膽脂瘤。上鼓室、前上鼓室、后鼓室病灶可用30°鏡從鼓竇或外耳道鼓室方向進(jìn)行清理，使容易殘留病灶的前上鼓室及后鼓室均能在內(nèi)鏡下顯露。這避免了顯微鏡下完壁術(shù)式中術(shù)野顯露受限所致的膽脂瘤殘留復(fù)發(fā)。本組15例患者采用顯微鏡結(jié)合耳內(nèi)鏡清理病灶，隨訪1～2年未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

本組病例中10例患者只開(kāi)放了鼓竇，5例同時(shí)開(kāi)放了乳突，術(shù)中均采用耳屏軟骨一體修復(fù)上鼓室及鼓膜，軟骨后上置于骨橋上，前下置于鼓膜內(nèi)側(cè)，術(shù)后所有患者鼓膜愈合良好，且由于保留了骨橋作為支架，上鼓室區(qū)域未出現(xiàn)塌陷病例。其中10例只開(kāi)放鼓竇的病例修剪耳屏軟骨將鼓竇覆蓋封閉，耳道上方剪開(kāi)后壁皮膚并用耳屏軟骨覆蓋，形成完壁術(shù)式，恢復(fù)乳突、鼓竇、上鼓室、中鼓室及咽鼓管的引流通道，術(shù)腔上皮化后耳道接近正常；開(kāi)放了乳突的5例病例，乳突開(kāi)放于外耳道，鼓竇入口處用耳屏軟骨覆蓋封閉，形成鼓竇、上鼓室、中鼓室、咽鼓管的引流通道，耳道后壁皮膚翻轉(zhuǎn)覆蓋乳突。另外，本組病例均選擇板障型或硬化型乳突患者，排除破壞廣泛及氣化型乳突患者，術(shù)中亦未輪廓化乳突，術(shù)后術(shù)腔上皮化后耳道較術(shù)前稍擴(kuò)大，隨訪中未發(fā)現(xiàn)明顯上皮堆積。

綜上所述，采用耳內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡下保留骨橋行鼓竇、鼓室聯(lián)合入路切除膽脂瘤，減少了骨質(zhì)缺損，同時(shí)保留骨橋，利于耳道后壁及鼓室的結(jié)構(gòu)重建，增加鼓室容積及高度，減少鼓室塌陷粘連。應(yīng)用軟骨重建耳道后壁及鼓室，形成完壁術(shù)式，避免了開(kāi)放術(shù)式的缺點(diǎn)。但術(shù)前膽脂瘤的范圍仍較難判斷，若膽脂瘤侵入乳突，仍然需開(kāi)放乳突。另外，本組病例隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果仍需進(jìn)一步隨訪觀察。