微創(chuàng)腦血腫穿刺引流聯(lián)合顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)治療老年高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床研究▲

計(jì) 巍 程 超 焦建同 劉元琨 陳 翔 邵君飛 黃維一

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院，江蘇省無錫市 214023)

高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)起病急、發(fā)展快，具有較高的致死率和致殘率。其最常見的出血部位為基底節(jié)區(qū)，發(fā)生率約占70%，隨著人口老齡化加劇，老年高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者的數(shù)量不斷增加[1-2]。根據(jù)《中國(guó)腦出血治療指南(2019)》[3]，臨床對(duì)重癥腦出血患者進(jìn)行早期外科干預(yù)已達(dá)成共識(shí)，目前常用的手術(shù)方式主要有開顱血腫清除術(shù)和微創(chuàng)血腫清除術(shù)(立體定向或神經(jīng)導(dǎo)航定位穿刺引流、神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除等)，不同術(shù)式各有其優(yōu)缺點(diǎn)[3]。微創(chuàng)血腫清除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、易耐受等特點(diǎn)，在治療老年患者方面深受一線醫(yī)生的青睞[4]。近年來顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)監(jiān)測(cè)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于腦出血患者的診療過程中，但微創(chuàng)腦血腫穿刺引流聯(lián)合ICP監(jiān)測(cè)治療老年高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的臨床效果尚需進(jìn)一步的臨床數(shù)據(jù)支撐，為此本研究選取我院63例老年高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院神經(jīng)外科于2016年1月至2019年12月收治的HICH患者的臨床資料，并對(duì)其進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)合臨床癥狀、體征、高血壓病史以及頭顱CT表現(xiàn)，符合《中國(guó)腦出血治療指南(2019)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)首次發(fā)病，血腫位于單側(cè)基底節(jié)區(qū)；(3)年齡≥60歲；(4)血腫量30 ～80 mL；(5)格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale，GCS)評(píng)分6～12分；(6)所有患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外傷、腦血管畸形、動(dòng)脈瘤破裂、腫瘤、卒中等其他因素引起的腦出血；(2)腦干出血、中晚期腦疝等不可逆轉(zhuǎn)的嚴(yán)重顱內(nèi)病變；(3)合并心肝肺腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾?。?4)處于妊娠期；(5)隨訪數(shù)據(jù)不全或丟失病例。將符合標(biāo)準(zhǔn)的63例患者按照治療方式分為微創(chuàng)腦血腫穿刺引流術(shù)組(A組，30例)以及微創(chuàng)腦血腫穿刺引流聯(lián)合ICP監(jiān)測(cè)組(B組，33例)。兩組患者在性別、年齡、高血壓病程、出血量、術(shù)前GCS評(píng)分以及手術(shù)時(shí)機(jī)(發(fā)病至開始手術(shù)時(shí)間)等方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表 1。本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較 (x±s)

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式

1.2.1.1 A組 行微創(chuàng)腦血腫穿刺引流術(shù)。在立體定向儀或神經(jīng)導(dǎo)航下精確定位，選擇血腫最大層面為穿刺平面，其中距顱骨最近處作為穿刺點(diǎn)，通常為顳部，避開側(cè)裂、大血管以及功能區(qū)。穿刺方向與出血灶的長(zhǎng)軸或與矢狀面垂直，選用YL-1型顱內(nèi)血腫硬通道穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺時(shí)保證和手術(shù)前規(guī)劃路線一致，待有暗紅色液體流出，繼續(xù)將穿刺針緩慢推送至預(yù)計(jì)深度。用5 mL注射器抽吸血腫，控制抽吸力度和時(shí)間(抽吸空間≤1 mL，抽吸時(shí)間≥5 min)，抽吸量約占總體積的20%。固定穿刺針，無菌敷料覆蓋，安裝好三通管和無菌引流裝置。

1.2.1.2 B組 行微創(chuàng)腦血腫穿刺引流聯(lián)合ICP監(jiān)測(cè)。(1)置入ICP監(jiān)測(cè)探頭：患者取仰臥位，定位穿刺點(diǎn)于冠狀縫前1 cm，中線旁開2～3 cm，根據(jù)術(shù)前CT檢查略作調(diào)整，將德國(guó)生產(chǎn)的斯皮爾伯格有創(chuàng)腦室型ICP監(jiān)測(cè)探頭經(jīng)對(duì)側(cè)側(cè)腦室前角置入，或者于穿刺點(diǎn)旁開0.5～1 cm處，行立體定位穿刺將ICP監(jiān)測(cè)探頭置入血腫中心方向的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)，固定，無菌敷料覆蓋，安裝好三通管和無菌引流裝置。緩慢控制腦脊液引流量，或使用甘露醇降顱壓，使ICP下降至20 mmHg左右(若無法控制在20 mmHg，則以ICP下降20%為宜)。(2)在ICP監(jiān)測(cè)數(shù)值的指導(dǎo)下進(jìn)行微創(chuàng)腦血腫穿刺引流：手術(shù)過程與A組大體相同，但是血腫抽吸過程中根據(jù)ICP值控制抽吸量和抽吸速度，抽吸的血腫量使ICP下降至15 mmHg左右或抽吸前的70%左右(抽吸前ICP>25 mmHg時(shí))，抽吸速度以ICP下降值<1 mmHg/min為宜。抽吸完成后觀察30 min至ICP監(jiān)測(cè)數(shù)值基本穩(wěn)定，記錄抽吸血腫量。固定穿刺針，無菌敷料覆蓋，安裝引流袋。

1.2.2 術(shù)后處理 兩組患者均給予綜合治療，包括控制血壓、輕度擴(kuò)容、適度脫水、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡、預(yù)防癲癇、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、對(duì)癥處理肺部感染等；術(shù)后當(dāng)天復(fù)查頭顱CT，觀察術(shù)后血腫情況。

1.2.2.1 A組 術(shù)后次日通過三通管將2萬單位尿激酶注入血腫腔，閉管30 min后打開，每8 h一次；鉆孔處定時(shí)換藥；復(fù)查頭顱CT，血腫清除率>70%，占位效應(yīng)解除后拔出穿刺引流針。

1.2.2.2 B組 根據(jù)ICP值調(diào)節(jié)腦室外引流量以及甘露醇用量。術(shù)后次日通過三通管將2萬單位尿激酶注入血腫腔，注射尿激酶時(shí)根據(jù)ICP變化調(diào)整注藥速度，若ICP超過20 mmHg，則暫停血腫腔內(nèi)注藥并觀察；若緩慢下降，則繼續(xù)注藥；若 ICP無下降，則結(jié)束注藥。一般情況下閉管30 min后打開(若ICP值持續(xù)大于20 mmHg，則立即打開引流管)，每8 h一次，控制引流速度為ICP下降值<1 mmHg/min，鉆孔處定時(shí)換藥，復(fù)查頭顱CT，血腫清除率>70%，ICP值在正常范圍，占位效應(yīng)解除后拔除穿刺引流針。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血腫抽吸情況：觀察患者術(shù)中血腫抽吸量、抽吸量占比，抽吸量占比=術(shù)中血腫抽吸量/術(shù)前血腫量×100%。(2)甘露醇平均用量：根據(jù)患者術(shù)后癥狀、CT表現(xiàn)及ICP監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整甘露醇用量，統(tǒng)計(jì)術(shù)后7 d內(nèi)每人每天甘露醇平均用量。(3)術(shù)后3 d、7 d和14 d的GCS評(píng)分：GCS是神經(jīng)外科最廣泛應(yīng)用的反映患者意識(shí)障礙程度的量表，GCS評(píng)分越低，說明患者意識(shí)障礙程度越重。(4)術(shù)后并發(fā)癥情況：記錄術(shù)后再出血、腦積水、癲癇、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染以及應(yīng)激性潰瘍6種常見并發(fā)癥的發(fā)生情況。(5)預(yù)后：術(shù)后3個(gè)月的預(yù)后情況，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分，分為良好(5分)、輕殘(4分)、重殘(3分)、植物狀態(tài)(2分)及死亡(1分)，其中4～5分為預(yù)后良好，1～3分為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(n)和百分率(%)表示，組間比較采用(校正)χ2檢驗(yàn)或確切概率法，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)中血腫抽吸情況、術(shù)后7 d甘露醇平均用量、術(shù)后GCS評(píng)分 B組患者術(shù)中血腫抽吸量及抽吸量占比高于A組，術(shù)后7 d甘露醇平均用量明顯少于A組，術(shù)后3 d、7 d和14 d的GCS評(píng)分明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表 2。

表2 兩組患者術(shù)中血腫抽吸情況、術(shù)后7 d甘露醇平均用量及術(shù)后GCS評(píng)分比較 (x±s)

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況 兩組患者術(shù)后再出血、腦積水、癲癇、電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)感染、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表 3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.3 預(yù)后情況比較 B組患者的預(yù)后情況優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 4。

表4 兩組患者預(yù)后情況比較 [n(%)]

3 討 論

HICH發(fā)病兇險(xiǎn)，30 d內(nèi)的死亡率高達(dá)35%～52%，幸存下來的患者多伴有嚴(yán)重殘疾，給患者及家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)及精神負(fù)擔(dān)[3,5]。腦出血會(huì)引起顱內(nèi)占位效應(yīng)，ICP增高，對(duì)周圍正常腦組織產(chǎn)生壓迫，導(dǎo)致局灶性腦組織缺血、壞死以及水腫等繼發(fā)性腦損傷，最終引起腦疝而危及生命?；坠?jié)區(qū)是HICH的典型出血部位，并且出血大多位于顳葉中顱窩，該區(qū)域容積較小且靠近腦干等生命中樞，導(dǎo)致其造成的繼發(fā)性損傷及后果尤為嚴(yán)重[6-8]。

老年患者因基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)耐受性差以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，早期對(duì)于老年HICH的診療方案尚存爭(zhēng)議。目前大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于達(dá)到手術(shù)指征的重型腦出血患者應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)積極干預(yù)，清除血腫，解除占位效應(yīng)，盡可能地減輕繼發(fā)性腦損傷[6, 9-10]。隨著立體定向、神經(jīng)導(dǎo)航定位穿刺引流以及神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除等微創(chuàng)血腫清除術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，越來越多的老年HICH患者傾向于選擇手術(shù)治療[7,10]。相對(duì)于傳統(tǒng)的開顱血腫清除術(shù)，微創(chuàng)血腫清除術(shù)能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生及改善預(yù)后[11-12]，且具有手術(shù)費(fèi)用低、手術(shù)時(shí)間短以及容易耐受等優(yōu)勢(shì)[13-14]。

在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，由于單一微創(chuàng)腦血腫穿刺引流僅靠手術(shù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行操作，其存在術(shù)中血腫抽吸量和抽吸速度無法明確等不足。有時(shí)因擔(dān)心血腫抽吸過量誘發(fā)再出血等，故而術(shù)中抽吸的血腫量較少，無法盡快解除占位效應(yīng)，緩解ICP過高引起的繼發(fā)性損傷；有時(shí)則因抽吸速度過快，引發(fā)再出血，加重病情進(jìn)展，無法達(dá)到控制性減壓的效果[15]。隨著ICP監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展和普及，ICP實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療目前已被列入重型顱腦外傷診療指南以及腦出血的治療中[16-17]，但微創(chuàng)腦血腫穿刺引流聯(lián)合ICP監(jiān)測(cè)治療老年高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血的效果仍缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)支撐。

本研究將ICP監(jiān)測(cè)應(yīng)用于微創(chuàng)腦血腫穿刺引流術(shù)中，其在術(shù)前ICP判定及干預(yù)、術(shù)中血腫抽吸和控制性減壓，以及術(shù)后尿激酶和甘露醇使用方面均起到一定的指導(dǎo)作用。通過臨床實(shí)踐總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)：(1)穿刺抽吸前，通過控制腦脊液引流量，或使用甘露醇降顱壓，使ICP下降至20 mmHg左右或下降20%后再進(jìn)行穿刺引流，能夠顯著改善穿刺前高顱壓以及躁動(dòng)等癥狀以提高患者的耐受性，并能夠降低堵管率。(2)根據(jù)ICP監(jiān)測(cè)數(shù)值控制抽吸過程中的抽吸量及抽吸速度，使ICP下降至15 mmHg或抽吸前的70%左右(ICP>25 mmHg)。ICP下降值<1 mmHg/min[18]，一方面能夠顯著增加術(shù)中血腫抽吸量，盡快減輕顱內(nèi)占位效應(yīng)，緩解顱內(nèi)高壓引起的局部腦組織壓迫和血流學(xué)障礙導(dǎo)致的細(xì)胞凋亡、炎癥反應(yīng)以及腦水腫等一系列繼發(fā)性損傷，從而改善臨床癥狀[19]；另一方面能夠避免因抽吸壓力、速度和抽吸量過大，導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)顱內(nèi)局部壓力驟然變化引起已經(jīng)止血的破口再次出血或其他薄弱部位破裂出血[20]。(3)術(shù)后根據(jù)ICP變化調(diào)整尿激酶注藥速度，注藥過程中若ICP值>20 mmHg，則暫停注藥并觀察；若緩慢下降，則繼續(xù)注藥；若ICP無下降，則結(jié)束注藥；若閉管時(shí)ICP持續(xù)>20 mmHg，則立即打開引流管。根據(jù)ICP監(jiān)測(cè)數(shù)值調(diào)整術(shù)后甘露醇的使用量，可減少甘露醇平均用量，進(jìn)而減輕甘露醇脫水導(dǎo)致的水電解質(zhì)代謝紊亂。(4)根據(jù)ICP監(jiān)測(cè)數(shù)值控制術(shù)后血腫引流量和引流速度，尤其是術(shù)后3 d內(nèi)，使ICP下降值<1 mmHg/min，以達(dá)到控制性減壓的目的。另外，可根據(jù)持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)結(jié)果針對(duì)性地調(diào)整甘露醇用量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血的發(fā)生。多種因素綜合作用，有助于明顯改善患者的預(yù)后。

綜上所述，微創(chuàng)腦血腫穿刺引流聯(lián)合ICP監(jiān)測(cè)治療老年高血壓性基底節(jié)區(qū)腦出血患者，能夠顯著增加術(shù)中血腫抽吸量，減輕占位效應(yīng)，減少術(shù)后甘露醇平均用量，進(jìn)而改善患者的意識(shí)障礙程度及預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。但是對(duì)于出血量大、進(jìn)展迅速的腦出血患者以及合并其他腦血管疾病等的患者，開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)仍不可替代。