內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)在兒童急性闌尾炎中的應(yīng)用研究進展▲

方 瑩 邵 佩 任曉俠 葛庫庫

(西安交通大學附屬兒童醫(yī)院消化內(nèi)科，陜西省西安市 710003)

急性闌尾炎(acute appendicitis，AA)在兒童的急診腹部手術(shù)中最為常見，其發(fā)病率隨著年齡的增長而上升，發(fā)病高峰為10～19歲，男女比例為1.4 ∶1[1]。兒童AA的臨床表現(xiàn)往往不典型，且不同年齡的兒童臨床表現(xiàn)也有所不同，腹部超聲不易識別早期病變，CT檢查未能降低陰性切除率。因此，對于兒童AA的診斷尚存在挑戰(zhàn)[2-3]。目前治療兒童AA以抗生素非手術(shù)治療和腹腔鏡下闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy，LA)為主，但非手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率較高，1年后再次手術(shù)率高達25%～30%，尤其是合并闌尾結(jié)石者[4]。而LA的陰性闌尾切除率較高，達8%～15%，且并發(fā)癥較多，如出血、切口感染、腸瘺等[5]。近年來內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)(endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT)的廣泛應(yīng)用使得AA患兒得到了更加精準的診治?，F(xiàn)就ERAT臨床應(yīng)用價值及基于ERAT的微創(chuàng)技術(shù)作一綜述，以期為兒科醫(yī)生診治兒童AA提供參考。

1 內(nèi)鏡逆行性闌尾炎治療術(shù)概述

2012年劉冰熔教授受到內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影的啟發(fā)，首次提出ERAT，這是一種新型內(nèi)鏡下的微創(chuàng)技術(shù)，為AA的治療提供了一種新型的經(jīng)自然腔道的內(nèi)鏡手術(shù)方法，即通過內(nèi)鏡下直視觀察以及內(nèi)鏡下逆行闌尾造影檢查來明確診斷，并可進一步對確診的AA行內(nèi)鏡下沖洗、引流、取石、放置支架等治療，消除阻塞原因，達到快速降低闌尾腔內(nèi)壓力、減輕疼痛、消退炎癥的目的，而且還可以保留闌尾，是一種非常有前景的AA的診斷和治療手段[6-7]。

1.1 ERAT的適應(yīng)證和禁忌證 《結(jié)腸鏡結(jié)合中醫(yī)藥治療闌尾炎專家共識(2016版)》提出ERAT的適應(yīng)證和禁忌證[8]如下。

1.1.1 適應(yīng)證 (1)絕對適應(yīng)證：急性單純性闌尾炎；急性化膿性闌尾炎。(2)相對適應(yīng)證：闌尾周圍膿腫。

1.1.2 禁忌證 (1)嚴重心肺功能不全，無法耐受結(jié)腸鏡檢查治療者；(2)有不適合進行結(jié)腸鏡檢查治療的全身合并癥者；(3)因各種原因無法進行腸道清潔準備者；(4)有彌漫性腹膜炎體征者；(5)臨床檢查及影像學檢查高度懷疑消化道穿孔者；(6)結(jié)腸鏡檢查考慮為回盲部腫瘤者；(7)闌尾影像學檢查高度懷疑闌尾腫瘤者。

盡管國內(nèi)外學者對ERAT的療效及安全性進行了廣泛的研究，且已應(yīng)用于患兒，但尚無針對兒童AA的適應(yīng)證和禁忌證，還需更多的臨床研究以進一步明確ERAT治療兒童AA的適應(yīng)證和禁忌證。

1.2 ERAT的操作步驟 將結(jié)腸鏡插入盲腸并確定闌尾口，然后進行如下5步操作[6-7，9-10]：(1)內(nèi)鏡下闌尾插管；(2)內(nèi)鏡下闌尾腔造影；(3)闌尾腔沖洗、取石；(4)內(nèi)鏡下闌尾支架置入；(5)術(shù)后1～2周復(fù)查支架在位情況，無脫落則拔除支架。

由于治療過程中需多次照射X光，增加了醫(yī)患受輻射傷害的風險，對兒童及孕婦等特殊人群有一定影響，此時可以考慮采用非放射性診治手段，如超聲引導下完成ERAT[11-12]。

1.3 圍術(shù)期管理 (1)術(shù)前準備。①腸道準備。術(shù)前進行腸道準備，以保證腸道清潔，不影響手術(shù)操作。腸道準備遵循《中國兒童消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準備快速指南(2020)》[7，9]：<2歲的患兒建議使用生理鹽水灌腸，此外還可考慮聚乙二醇電解質(zhì)散或乳果糖；≥2歲的患兒建議高劑量分次使用聚乙二醇電解質(zhì)散[13]。②抗生素的應(yīng)用。術(shù)前半小時至1小時靜脈應(yīng)用抗生素。(2)術(shù)后處理。術(shù)后繼續(xù)使用抗生素至癥狀緩解，白細胞水平恢復(fù)正常。如果癥狀未緩解，需考慮行外科闌尾切除術(shù)治療。術(shù)后1～2周需再次行結(jié)腸鏡檢查，并取出支架。

2 ERAT在兒童AA中的應(yīng)用價值

2.1 ERAT對兒童AA的診斷價值

2.1.1 兒童AA的診斷 目前對于兒童AA的準確診斷仍有困難，其主要原因如下：(1)癥狀不典型。兒童AA的早期癥狀不典型，臨床表現(xiàn)不具有特異性，查體不配合。(2)腹部超聲診斷有主觀性。腹部超聲是兒童AA的首選檢查，但部分患兒由于肥胖和腸道氣體干擾而無法觀察到闌尾，導致診斷具有主觀性。(3)腹部CT檢查不準確。CT檢查已越來越多地應(yīng)用于兒童AA的診斷，但研究表明，CT檢查的應(yīng)用并沒有降低闌尾陰性切除率[14]，CT 檢查導致闌尾切除術(shù)的潛在陰性率為21.4%[3]。(4)評分標準敏感性低。用于診斷AA的評分標準[15]，如Alvarado評分、小兒闌尾炎評分和闌尾炎炎癥反應(yīng)評分等評分標準，對于兒童的敏感性較低，且不夠具體，只可作為一種篩查的輔助手段而不能作為診斷工具。

因此，對于兒童AA的診斷較為困難。延誤診斷增加了嚴重并發(fā)癥的發(fā)生風險，其中最常見的并發(fā)癥包括穿孔和梗阻，還會導致患兒需進行不必要的手術(shù)[2，3，14]。

2.1.2 ERAT對兒童AA的診斷價值 ERAT通過對闌尾內(nèi)口的直接觀察和闌尾造影檢查，可以提供闌尾內(nèi)口和闌尾腔的清晰圖像，準確地診斷和排除AA。與CT或超聲檢查相比，無論闌尾在腹腔內(nèi)的形態(tài)和位置如何，ERAT均能提供闌尾的影像學資料且更加客觀，有助于降低陰性闌尾切除率，保留正常的闌尾[3,14]。Liu等[3]研究表明，CT的靈敏度和特異度分別為88%和75%；超聲的靈敏度和特異度分別為73%和50%；內(nèi)鏡下逆行闌尾造影檢查結(jié)果的靈敏度和特異度均為100%，其診斷要點見表1[3, 14, 16]。

表1 ERAT對兒童AA的診斷要點

2.2 ERAT對兒童AA的治療價值

2.2.1 ERAT治療AA的有效性 目前兒童AA的治療主要以抗生素保守治療和LA為主。但非手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率較高，而LA則有可能導致正常闌尾被切除，且并發(fā)癥較多。近年來，隨著ERAT的推廣與應(yīng)用，越來越多的研究表明ERAT可有效治療AA，并且這一方式逐漸應(yīng)用于治療兒童AA。Kang等[17]對36例AA患兒行ERAT，術(shù)后無明顯并發(fā)癥，其治療成功率達到100%。Liu等[10]報告行ERAT的33例AA患者中有32例患者的腹痛立即緩解，臨床成功率為97%。因此，ERAT是一種新的治療兒童AA的有效方式。

2.2.2 ERAT與抗生素保守治療的比較 與抗生素保守治療相比，ERAT的優(yōu)勢有以下兩方面：(1)快速緩解腹痛。Liu等[10]應(yīng)用ERAT聯(lián)合抗生素治療后，患者腹痛的情況立即緩解，且無并發(fā)癥的患者在 6 h內(nèi)恢復(fù)流質(zhì)飲食。一項隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT)[18]顯示單純抗生素治療后，患者的疼痛可持續(xù)近48 h。這些研究表明ERAT能迅速緩解疼痛癥狀，而單純抗生素治療的患者可能經(jīng)歷不同程度的疼痛。(2)成功率高，復(fù)發(fā)率低。Huang等[4]的Meta分析表明，抗生素治療可行且有效、成功率高，但對于闌尾結(jié)石患者的治療，其失敗風險顯著增加。Ding、Salminen等RCT的Meta分析顯示[19-20]，在最初應(yīng)用抗生素治療無并發(fā)癥的AA患者中，5年內(nèi)AA復(fù)發(fā)的可能性為39.1%。而在ERAT治療后，高達93.8%～95.0%的無并發(fā)癥AA患者5年內(nèi)沒有復(fù)發(fā)。究其原因或為ERAT可以將糞石從闌尾腔內(nèi)沖洗出來，緩解梗阻，從而減輕AA癥狀，既能提高闌尾結(jié)石患者的治療成功率，又能大大降低AA的復(fù)發(fā)率[21]。

2.2.3 ERAT與LA的比較 與LA相比，ERAT的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在以下三方面：(1)保留闌尾。闌尾在免疫系統(tǒng)和維持腸道菌群平衡等方面有重要作用。研究表明，闌尾切除后克羅恩病和結(jié)直腸癌的發(fā)病風險更高[22-24]。(2)微創(chuàng)。ERAT無瘢痕，為要求治療后外形美觀的患者提供了理想的選擇[14]。(3)安全、有效。多項研究表明[19,24]，ERAT手術(shù)時間明顯短于LA，術(shù)后住院時間、術(shù)后臥床時間、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥、住院費用、闌尾炎復(fù)發(fā)率及嚴重不良事件發(fā)生率均顯著低于LA，且治療6 h后，ERAT疼痛視覺模擬評分≤3的比例明顯高于LA[21]。此外，ERAT還可有效治療AA并發(fā)的局部穿孔和/或闌尾周圍膿腫。以上均表明與LA相比，ERAT治療AA有效且安全，尤其是在單純性闌尾炎中。而對于闌尾結(jié)石和闌尾周圍膿腫患者，可行取石、置入支架、引流等治療，也能取得良好效果。

盡管ERAT是一個集診斷、鑒別診斷、治療于一體的微創(chuàng)技術(shù)，但對于兒童來說，在ERAT中使用X線造影檢查會增加兒童暴露在輻射環(huán)境中的風險，對人體產(chǎn)生傷害，且ERAT只能通過造影進行影像學觀察，不能內(nèi)鏡下直視闌尾腔和內(nèi)鏡下取活檢。因此，研究人員可根據(jù)醫(yī)療需求對ERAT進行革新，新技術(shù)也將應(yīng)運而生。

3 基于ERAT的微創(chuàng)技術(shù)

3.1 改良ERAT 為了避免ERAT的放射性傷害，Kang等[11]率先將超聲造影檢查應(yīng)用于兒童，并首次提出超聲引導下行ERAT，即改良ERAT(modified endoscopic retrograde appendicitis therapy，mERAT)。將83名非復(fù)雜性AA患兒隨機分為mERAT治療組(36例)及抗生素治療組(47例)，結(jié)果表明mERAT治療組的治療總成功率顯著高于抗生素治療組(100.0%vs. 80.9%)，mERAT治療組的中位出院時間明顯短于抗生素治療組。劉向增等[12]對152例行mERAT治療的非復(fù)雜性闌尾炎兒童進行回顧性分析，結(jié)果顯示插管成功率為98.03%，治療有效率為97.99%，并發(fā)癥發(fā)生率為3.36%，與多項國內(nèi)外ERAT診治成人AA的研究結(jié)果大致相同。因此，mERAT在具備ERAT優(yōu)點的同時，避免了放射性傷害，為AA患兒提供了一種新的治療選擇。

3.2 SpyGlassTMDS輔助ERAT 為了進行內(nèi)鏡下闌尾腔直視及闌尾組織活檢，讓診斷、治療更加精確，厲英超等[7]受到膽道子母鏡的啟發(fā)，在ERAT基礎(chǔ)上設(shè)計了“闌尾子母鏡”，即母鏡(結(jié)腸鏡)到達盲腸后，闌尾子鏡穿過母鏡上的器械管道進入闌尾腔；而子鏡的器械管道可通過導絲用于注水沖洗闌尾腔，既可通過子鏡活檢鉗對闌尾病變進行活檢，也可通過子鏡專用器械(如取石網(wǎng)籃或球囊)取出闌尾糞石。SpyGlassTMDS是一次性數(shù)字成像系統(tǒng)，起初被用為胰膽管內(nèi)的顯像，有助于通過狹窄部位。而SpyGlassTMDS輔助ERAT(SpyGlassTMDS assisted endoscopic retrograde appendicitis therapy, SpyDS-ERAT)是在ERAT原理的基礎(chǔ)上進行改良，將SpyGlassTMDS闌尾子鏡數(shù)字成像系統(tǒng)從結(jié)腸鏡活檢孔置入，可以直視闌尾腔，并對闌尾病變進行活檢以精確診斷。除此之外，它還可進行闌尾腔沖洗、碎石、取石等治療，是一個集診斷、活檢、治療為一體的診療技術(shù)，但由于SpyGlassTMDS數(shù)字成像系統(tǒng)是一次性耗材且使用成本高，故而對于其在兒童AA診治中的應(yīng)用可能還需要進一步的臨床研究[25-27]。

4 小結(jié)與展望

ERAT是一種經(jīng)自然腔道的內(nèi)鏡手術(shù)，其通過造影、沖洗、引流、取石、放置支架等操作診斷和治療AA，具有保留闌尾、微創(chuàng)、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點，已逐漸應(yīng)用于兒童AA的診治。但在臨床應(yīng)用過程中，由于傳統(tǒng)X線造影檢查可能會增加AA患兒的輻射暴露風險，故而有學者進一步研究改良了ERAT，提出使用超聲造影檢查或SpyGlassTMDS數(shù)字成像系統(tǒng)輔助進行ERAT，以期減少醫(yī)患的輻射傷害。

綜上所述，ERAT是一種安全有效的內(nèi)鏡下診斷和治療兒童AA的微創(chuàng)技術(shù)，目前已廣泛應(yīng)用于成人AA的診治，但在兒童AA的診治中的應(yīng)用較少。隨著超聲引導下ERAT等新技術(shù)的開發(fā)與應(yīng)用，相信ERAT將成為診治兒童AA的更好選擇。此外，全面的國內(nèi)外、多中心、隨機對照前瞻性研究仍需進一步開展，以明確ERAT及基于ERAT的其他微創(chuàng)技術(shù)的安全性與有效性。