重型顱腦創(chuàng)傷患者開顱術(shù)后遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素分析

杜海平，高 峰

重型顱腦創(chuàng)傷患者開顱術(shù)后遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素分析

杜海平，高 峰

山東省單縣海吉亞醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 菏澤 274300

分析重型顱腦創(chuàng)傷患者開顱術(shù)后遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素，為圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)及治療提供參考。采用回顧性分析，收集2016年1月—2019年3月163例重型顱腦創(chuàng)傷（TBI）患者資料，根據(jù)遠(yuǎn)隔部位是否二次手術(shù)分為二次手術(shù)組（=37）和對(duì)照組（=126），比較兩組創(chuàng)傷著力部位、血腫位置、術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）等可能導(dǎo)致遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)的相關(guān)因素，對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素根據(jù)權(quán)重賦值，采用多因素logistic回歸分析。二次手術(shù)組良好、中殘率為45.94%，低于對(duì)照組的65.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05）。二次手術(shù)組受傷時(shí)枕部著力、血腫位置在對(duì)側(cè)或雙側(cè)、有合并傷、去骨瓣減壓、術(shù)前PLT<80×109/L、中線移位、遠(yuǎn)隔部位骨折患者的構(gòu)成比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05）。Logistic回歸分析顯示，枕部著力+對(duì)側(cè)血腫（OR=0.704，95%CI：0.517～1.296）、術(shù)前PLT水平<80×109/L（OR=1.573，95%CI：1.106～4.821）、去骨瓣減壓（OR=4.251，95%CI：2.592～6.281）及遠(yuǎn)隔部位骨折（OR=5.092，95%CI：3.702～13.173）是重型TBI患者遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素。枕部著力+對(duì)側(cè)血腫、術(shù)前PLT水平<80×109/L、去骨瓣減壓及遠(yuǎn)隔部位骨折是重型TBI患者遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素，對(duì)于合并上述危險(xiǎn)因素的患者在開顱術(shù)后應(yīng)密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高或意識(shí)狀態(tài)變化，及時(shí)行頭顱CT檢查，符合遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)指征及時(shí)手術(shù)治療。

重型顱腦創(chuàng)傷；開顱術(shù)后；遠(yuǎn)隔部位；二次手術(shù)；危險(xiǎn)因素

重型顱腦創(chuàng)傷（traumatic brain injury， TBI）是神經(jīng)外科常見的嚴(yán)重創(chuàng)傷之一［1］，救治困難，若患者顱內(nèi)有明顯的出血占位效應(yīng)，需行開顱手術(shù)，大部分患者還需去骨瓣減壓［2］。但術(shù)后約有20%～41%的患者發(fā)生顱內(nèi)遲發(fā)性出血、腦腫脹等［3-5］，遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)是指部分患者首次手術(shù)后經(jīng)藥物治療癥狀、體征無明顯改善，符合遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)指征治。本研究對(duì)重型TBI開顱術(shù)后遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，可重點(diǎn)監(jiān)測(cè)高?；颊?，早期發(fā)現(xiàn)二次手術(shù)指征并及時(shí)手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山東省單縣海吉亞醫(yī)院神經(jīng)外科2016年1月—2019年3月163例重型TBI患者，致傷原因構(gòu)成分別為車禍66.87%（109/163），重物砸傷12.88%（21/163），墜落傷9.82%（16/163），跌倒斗毆傷10.43%（17/163）；根據(jù)遠(yuǎn)隔部位是否二次手術(shù)分為兩組，二次手術(shù)組37例；對(duì)照組126例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）因顱腦創(chuàng)傷入院，受傷至入院時(shí)間≤24 h，符合重型顱腦創(chuàng)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)，有開顱手術(shù)指征并行開顱手術(shù)者；（3）入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）大于5分且小于等于8分；排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性顱腦損傷患者；（2）顱內(nèi)首次手術(shù)部位水腫或遲發(fā)出血需行二次手術(shù)者。

1.3 遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)顱腦創(chuàng)作救治指南結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于首次開顱術(shù)患者經(jīng)藥物治療后癥狀、體征無明顯改善，符合以下各項(xiàng)中的一項(xiàng)即可行二次手術(shù)：（1）遠(yuǎn)隔部位出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損傷，藥物治療過程中患者出現(xiàn)意識(shí)、瞳孔改變，CT掃描影像改變；（2）非原手術(shù)部位腦挫裂傷、遲發(fā)腦內(nèi)血腫，顱內(nèi)壓>25 mmHg；（3）遲發(fā)遠(yuǎn)隔部位腦內(nèi)出血，或挫傷灶占位>30 mL。

1.4 研究方法

采用自行設(shè)計(jì)的重型TBI患者情況Excel表，收集可能導(dǎo)致遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)的資料，包括性別、年齡、創(chuàng)傷著力部位、血腫位置、術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、中線移位、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、癥狀體征、合并傷及去骨瓣減壓等因素，進(jìn)行分組比較。以是否行遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)為自變量，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為因變量，根據(jù)權(quán)重賦值，采用logistic二分類回歸分析重型TBI患者開顱術(shù)后遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素。隨訪3個(gè)月，用格拉斯預(yù)后評(píng)分（GOS）評(píng)價(jià)患者預(yù)后，包括良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

二次手術(shù)組受傷時(shí)枕部著力、血腫位置在對(duì)側(cè)或雙側(cè)、有合并傷、術(shù)前PLT<80×109/L、去骨瓣減壓、中線移位、遠(yuǎn)隔部位骨折患者的構(gòu)成比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（0.05）。見表1

表1 重型TBI患者遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素（%，）

2.2 多因素分析

Logistic分析顯示，中線移位、合并傷不是重型TBI患者遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素；枕部著力+對(duì)側(cè)血腫、術(shù)前PLT水平<80×109/L、遠(yuǎn)隔部位骨折及去骨瓣減壓是重型TBI患者遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素（OR：0.704，1.573，4.251，5.092；95%CI：0.517～1.296，1.106～4.821，2.592～6.281，3.702～13.173）。變量賦值表見表2，多因素分析見表3。

表2 重型TBI患者遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)危險(xiǎn)因素變量賦值表

表3 重型TBI患者遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)危險(xiǎn)因素logistic分析

2.3 預(yù)后比較

患者均隨訪3個(gè)月，二次手術(shù)組良好、中殘率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=10.794，0.05）。見表4。

表4 兩組患者預(yù)后比較（%）

3 討論

迄今為止，重型TBI的救治仍是全球醫(yī)療界的難點(diǎn)和熱點(diǎn)，病死率較高，存活患者預(yù)后差的問題一直未得到解決［6］。雖然近年來我國醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展較快，但與國際先進(jìn)水平相比，救治水平仍存在差距。目前少數(shù)患者急性顱內(nèi)血腫清除后發(fā)生遲發(fā)性血腫，遠(yuǎn)隔部位需二次手術(shù)，且本研究結(jié)果顯示，二次手術(shù)組良好、中殘率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，探討遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素，利于采取相應(yīng)的預(yù)防措施，提高患者預(yù)后。

3.1 著力部位與血腫位置

董蕻等［8］對(duì)顱腦創(chuàng)傷的有限元模型分析顯示，著力部位在枕部時(shí)在拉伸力的作用下，力量在對(duì)側(cè)額葉達(dá)到最大峰值，因此部分挫傷表現(xiàn)在對(duì)側(cè)額葉，而著力側(cè)的枕葉挫傷小。本研究單因素比較顯示，二次手術(shù)組受傷時(shí)枕部著力、血腫位置在對(duì)側(cè)或雙側(cè)患者的構(gòu)成比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將不同著力部位與血腫位置交互logistic分析顯示，枕部著力+對(duì)側(cè)血腫是遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素（OR=0.704； 95%CI： 0.517～1.296）。這與董蕻等對(duì)顱腦創(chuàng)傷的有限元模型分析結(jié)果基本相符。由于枕部肌肉薄弱，枕葉腦組織表面平整，無緩沖作用，當(dāng)枕部受力時(shí)，在拉伸力的作用下，力量傳導(dǎo)至對(duì)側(cè)并達(dá)最大峰值［9］，造成對(duì)側(cè)額顳葉挫傷，而著力側(cè)枕葉挫傷較小，因此在入院行頭顱CT檢查時(shí)有部分患者表現(xiàn)為雙側(cè)血腫，另有部分患者僅表現(xiàn)為對(duì)側(cè)血腫。而枕部著力+對(duì)側(cè)血腫患者首次開顱術(shù)時(shí)多先清除對(duì)側(cè)血腫和額葉挫傷，充分減壓后，枕部腦組織閉塞的小血管重新開放發(fā)生遲發(fā)出血，嚴(yán)重者往往需二次手術(shù)。

3.2 首次開顱核術(shù)前PLT水平低

有研究顯示，TBI患者開顱術(shù)前PLT水平低于正常值會(huì)增加顱內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)［10］。本研究單因素分析顯示，二次手術(shù)組術(shù)前PLT<80×109/L患者的構(gòu)成比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Logistic分析顯示，術(shù)前PLT水平<80×109/L是重型TBI患者遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素（OR=1.573， 95%CI：1.106～4.821）。血小板是血液中最小的細(xì)胞，當(dāng)機(jī)體或組織受損后可保護(hù)毛細(xì)血管的完整性，并對(duì)止血、凝血有重要作用。重型TBI患者首次開顱術(shù)前PLT水平低無疑會(huì)增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)，是遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素之一。

3.3 去骨瓣減壓

Talbott等［11］研究認(rèn)為，去骨瓣減壓是導(dǎo)致遠(yuǎn)隔部位出血的重要因素。本研究單因素和多因素logistic分析均顯示去骨瓣減壓是遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素，與Talbott等研究結(jié)果相符。分析原因可能有以下幾方面：首先去骨瓣減壓快速釋放顱內(nèi)壓力，使腦組織由缺血迅速變?yōu)樵俟嘧⒍又啬X組織膨出［12］。其次，患者遠(yuǎn)隔部位存在挫傷壞死腦組織，開顱術(shù)去骨瓣減壓后腦組織血流重新恢復(fù)引起缺血后再灌注，加速了腦組織水腫［13］。第三，開顱去骨瓣減壓術(shù)打破了重型TBI患者顱內(nèi)的壓力平衡，使遠(yuǎn)離手術(shù)部位的壓力填塞效應(yīng)減弱或喪失，致出血部位或臨近挫傷的腦組織再出血，因此去骨瓣減壓是遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素之一（OR=5.092， 95%CI： 3.702～13.173）。

3.4 遠(yuǎn)隔部位骨折

研究顯示，遠(yuǎn)隔部位骨折是術(shù)中腦組織膨出的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［14］。本研究結(jié)果顯示，二次手術(shù)組遠(yuǎn)隔部位骨折患者的構(gòu)成比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)一步logistic回歸分析顯示，遠(yuǎn)隔部位骨折是重型TBI患者遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素（OR=4.251； 95%CI： 2.592～6.281）。重型TBI伴遠(yuǎn)隔部位骨折若臨近重要血管，開顱術(shù)或去骨瓣減壓后壓力釋放，骨折周圍易發(fā)生再出血。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，枕部著力+對(duì)側(cè)血腫、術(shù)前PLT水平<80×109/L、去骨瓣減壓及遠(yuǎn)隔部位骨折是重型TBI患者遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)的危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于重型TBI患者要注意以下幾點(diǎn)：首先詳細(xì)詢問病史，特別是作力部位與血腫位置、受傷力度，仔細(xì)閱讀CT片掌握受傷機(jī)制，對(duì)遠(yuǎn)隔部位二次手術(shù)的可能性進(jìn)行預(yù)測(cè)；其次，開顱術(shù)后根據(jù)術(shù)中血腫清除情況評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，并密切觀察患者神經(jīng)系統(tǒng)體征和瞳孔意識(shí)，如果患者術(shù)后意識(shí)狀態(tài)未達(dá)到預(yù)期，則應(yīng)警惕；第三，首次開顱術(shù)為去骨瓣減壓患者術(shù)后密切監(jiān)測(cè)骨窗壓力，如骨窗壓力升高，則及時(shí)行頭顱CT復(fù)查?？傊?，一旦出現(xiàn)二次手術(shù)指征應(yīng)果斷手術(shù)，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。

［1］ 汪彤彤，錢金明，鄭德群.腦室型顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)對(duì)重型顱腦損傷患者脫水劑應(yīng)用及預(yù)后的影響［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2017，34（11）：2252-2254.

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Risk factors for secondary surgery at distant sites after craniotomy in patients with severe traumatic brain injury

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，，，274300，，

To analyze the risk factors for secondary surgery at distant sites after craniotomy in patients with severe craniocerebral trauma， so as to provide reference for perioperative monitoring and treatment.A retrospective analysis was conducted. A total of 163 cases of severe traumatic brain injury （TBI） were selected from from January 2016 to March 2019， and according to whether secondary surgery was performed at distant sites， they were divided into a secondary surgery group （=37） and a control group （=126）. Comparisons were made in trauma site， hematoma site， preoperative Glasgow Coma Scale （GCS） score， and other factors may cause secondary surgery at distant sites， and significant factors were assigned a value based on weight. A multiple logistic regression analysis was also conducted.In the secondary surgery group， the good and moderate disability rate was 45.94%， lower than 65.87% in the control group， and the difference was statistically significant （<0.05）. In the secondary surgery group， the proportions of patients with occipital impact， hematoma on the contralateral or bilateral position， associated injury， decompression by bone flap removal， preoperative PLT < 80×109/L， midline displacement， and distal fracture were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （<0.05）. Logistic regression analysis results showed that occipital impact + contralateral hematoma， preoperative PLT < 80×109/L， decompression by bone flap removal， and distal fracture were risk factors for secondary surgery of distal part in patients with severe TBI （OR=0.704，1.573，4.251，5.092；95%CI：0.517-1.296，1.106-4.821，2.592-6.281，3.702-13.173）.Occipital impact + contralateral hematoma， preoperative PLT < 80×109/L， decompression by bone flap removal， and distal fracture are risk factors for secondary surgery at distant sites in patients with severe TBI. Patients with a combinition of these factors should be closely monitored after craniotomy. Once there is an increase in intracranial pressure or change in consciousness， a cranial CT examination should be performed promptly， and an operation should be performed promptly if the indication for secondary surgery in the distal compartment is met.

Severe traumatic brain injury； After craniotomy； Distant part； Secondary surgery； Risk factor

R651

A

2095-378X（2022）01-0014-05

10.3969/j.issn.2095-378X.2022.01.003

杜海平（1977—），男，碩士，副主任醫(yī)師，從事臨床神經(jīng)外科工作；電子信箱：1072295304@qq.com

（2021-04-13）