第2版和第2.1版前列腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)對前列腺移行帶病變的診斷價(jià)值比較

李志平 張永勝 崔鳳 徐輝景 余克勤

前列腺癌（prostate cancer,PCa）是全球男性第二常見的惡性腫瘤，在男性癌癥患者死亡中位于第五位[1]。PCa大多數(shù)發(fā)生在前列腺的外周帶，約30%發(fā)生在移行帶。多參數(shù)MRI檢查可清楚地顯示前列腺解剖結(jié)構(gòu)，包括外周帶和移行帶，是目前診斷PCa的最佳檢查方法，在PCa檢出、定位、分期等方面具有重要作用[2-4]。2019年，前列腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（prostate imaging reporting and data system,PI-RADS）指導(dǎo)委員會(huì)發(fā)布了更新版PI-RADS V2.1。該版本在PI-RADS V2的基礎(chǔ)上進(jìn)行了優(yōu)化改進(jìn)，主要修改了移行帶T2WI為1分和2分病變、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging,DWI）為2分和3分病變的評(píng)分細(xì)則，提高了DWI在T2WI為2分病變的權(quán)重[5-6]。PIRADS V2.1改善了閱片者間的一致性，并進(jìn)一步優(yōu)化了PI-RADS對前列腺病變的評(píng)估。然而，PI-RADS V2.1作為一種新的評(píng)分系統(tǒng)，其對移行帶病變的臨床適用性尚未被完全證實(shí)。因此，本研究比較了2位不同經(jīng)驗(yàn)水平的閱片者采用PI-RADS V2、V2.1在移行帶病變診斷評(píng)分中的差異，評(píng)價(jià)兩種評(píng)分的一致性及診斷效能，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧2018年12月至2020年12月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州市中醫(yī)院行多參數(shù)MRI檢查的患者 135 例，年齡 42～94（70.30±10.02）歲，中位前列腺特異抗原（prostatespecificantigen,PSA）為8.042（5.191，13.460）ng/ml。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PSA升高或直腸指檢陽性；（2）MRI檢查后1個(gè)月內(nèi)獲得前列腺病理檢查結(jié)果；（3）經(jīng)病理檢查證實(shí)主病變位于前列腺移行帶。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）MRI圖像偽影較大，影響PI-RADS評(píng)分；（2）MRI檢查前進(jìn)行前列腺穿刺、放化療或內(nèi)分泌等治療。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2017KY030）。

1.2 檢查方法 采用3.0T MRI（DiscoVery 750W 3.0T,GE Healthcare,Milwaukee,USA）掃描儀和32通道體部相控陣線圈。MRI檢查序列包括軸位T1WI、T2WI、DWI、動(dòng)態(tài)對比增強(qiáng)序列及矢狀位T2WI。DWI序列的b 值為 0～50 s/mm2、1 000 s/mm2，表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）圖由后處理軟件自動(dòng)生成。具體掃描參數(shù)見表1。

表1 前列腺多參數(shù)MRI掃描參數(shù)

1.3 穿刺活檢及病理檢查 由經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師行經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下12區(qū)前列腺系統(tǒng)穿刺活檢，并記錄穿刺的詳細(xì)位置和進(jìn)針深度。活檢標(biāo)本用10%甲醛固定，石蠟包埋。由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的病理科醫(yī)師對活檢標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，并對癌組織作出相應(yīng)的腫瘤Gleason評(píng)分。當(dāng)兩者評(píng)價(jià)不一致時(shí)，共同協(xié)商決定。

1.4 圖像分析 由2位有42個(gè)月PI-RADS V2和12個(gè)月PI-RADS V2.1前列腺疾病MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師（主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師各1位）作為閱片者，在不知道病理檢查結(jié)果的情況下，分別按照PI-RADS V2、V2.1評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立對圖像進(jìn)行評(píng)分。如果病變是多發(fā)者，以得分最高的病變作為最終評(píng)分。2位醫(yī)師運(yùn)用兩種版本評(píng)分的時(shí)間間隔為1個(gè)月。臨床顯著性前列腺癌（clinically significant prostate cancer,csPCa）定義為Gleason評(píng)分≥7和或體積≥0.5 cm3和（或）包膜外侵犯。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Medcalc Versionl 5.10.0和SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用加權(quán)Kappa檢驗(yàn)評(píng)估2位醫(yī)師觀測結(jié)果的一致性（加權(quán)Kappa系數(shù)值＜0.20一致性較差，0.21～0.40 一致性一般，0.41～0.60 一致性中等，0.61～0.80一致性較強(qiáng)，081～1.00一致性強(qiáng)）。采用ROC曲線評(píng)估2位醫(yī)師診斷PCa和csPCa的效能，根據(jù)約登指數(shù)確定其最佳截?cái)嘀担?jì)算對應(yīng)的靈敏度、特異度和AUC。采用Z檢驗(yàn)比較兩種評(píng)分AUC間的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 135例患者中，良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）102例，PCa 33例，其中csPCa 21例。PCa患者中Gleason評(píng)分（3+3）分12例，（3+4）分 2 例，（4+3）分 7 例，（4+4、3+5、5+3）分 9 例，（4+5）分3例。典型患者見圖1-2。

圖1 73歲男性右側(cè)移行帶PCa患者M(jìn)RI檢查圖像[a：T2WI示右側(cè)移行帶邊界清楚的低信號(hào)結(jié)節(jié)，最大徑為12 mm（箭頭所示）；b：ADC呈明顯低信號(hào)（箭頭所示）；c：DWI呈顯著高信號(hào)（箭頭所示）。根據(jù)PI-RADS V2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，T2WI 2分，DWI 4分，綜合評(píng)分2分；根據(jù)PI-RADS V2.1評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，T2WI 2分，DWI 4分，綜合評(píng)分3分]

圖2 82歲男性單純BPH患者M(jìn)RI檢查圖像[a：T2WI示右側(cè)移行帶完整包膜的結(jié)節(jié)（箭頭所示）；b：ADC呈等信號(hào)（箭頭所示）；c：DWI呈等信號(hào)（箭頭所示）。根據(jù)PI-RADS V2評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，T2WI 2分，DWI 1分，綜合評(píng)分2分；根據(jù)PI-RADS V2.1評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，T2WI 1分，DWI 1分，綜合評(píng)分1分]

2.2 2位 醫(yī)師PI-RADS V2、V2.1評(píng)分的一致性分析2 位 醫(yī) 師 PI-RADS V2、V2.1 對 BPH、PCa、csPCa、BPH+PCa進(jìn)行評(píng)分的一致性分析見表2，其中PIRADS V2.1評(píng)分的一致性高于PI-RADS V2。醫(yī)師1采用PI-RADS V2評(píng)分為2分、3分，對應(yīng)PI-RADS V2.1評(píng)分為1分、2分的病變分別有13例、20例，醫(yī)師2分別有20例、8例，且病理檢查證實(shí)均為BPH。醫(yī)師1采用PI-RADS V2評(píng)分為2分，對應(yīng)PI-RADS V2.1評(píng)分為3分的6例患者中，病理檢查證實(shí)為PCa 5例（csPCa 1例），BPH 1例。醫(yī)師2運(yùn)用PI-RADS V2評(píng)分為2分，對應(yīng)PI-RADS V2.1評(píng)分為3分的7例患者中，病理檢查證實(shí)為PCa 2例（無一例csPCa），BPH 5例。

表2 2位醫(yī)師PI-RADS V2、V2.1評(píng)分的一致性分析

2.3 2位 醫(yī)師采用PI-RADS V2、V2.1診斷PCa、csPCa的效能比較 2位醫(yī)師采用 PI-RADS V2、V2.1診斷PCa、csPCa的效能比較見表3、4。PI-RADS V2.1 診斷PCa、csPCa的AUC均高于PI-RADS V2。在診斷PCa方面，醫(yī)師1采用兩種評(píng)分AUC的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），醫(yī)師2采用兩種評(píng)分AUC的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在診斷csPCa方面，2位醫(yī)師采用兩種評(píng)分AUC的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。ROC結(jié)果見圖3。

圖3 2 位醫(yī)師采用 PI-RADS V2、V2.1 診斷 csPCa、PCa的 ROC 曲線（a：csPCa；b：PCa）

表3 2位醫(yī)師采用PI-RADS V2、V2.1診斷PCa的效能比較

表4 2位醫(yī)師采用PI-RADS V2、V2.1診斷csPCa的效能比較

3 討論

本研究比較了2位不同經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師采用PI-RADS V2、V2.1評(píng)估前列腺移行帶病變的一致性和診斷效能。兩個(gè)版本在評(píng)估BPH、PCa、csPCa、BPH+PCa的一致性均較好，且PI-RADS V2.1的一致性較PI-RADS V2更高。Tamada等[7]和Byun等[8]研究結(jié)果也顯示PI-RADS V2.1評(píng)估前列腺移行帶病變的一致性較PI-RADS V2更高。分析原因可能是，PI-RADS V2.1細(xì)化了DWI和T2WI的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，在T2WI上，把完全包膜內(nèi)結(jié)節(jié)的病變歸為1分，而把信號(hào)均勻、分界清楚的無包膜結(jié)節(jié)或結(jié)節(jié)間均勻輕度低信號(hào)區(qū)的病變歸為2分，這些改變可以讓閱片者更準(zhǔn)確地對1分和2分病變進(jìn)行分類。本研究中，醫(yī)師1運(yùn)用PIRADS V2評(píng)分為2分、3分，對應(yīng)PI-RADS V2.1評(píng)分為1分、2分的病變分別有13例、20例，醫(yī)師2分別有20例、8例，且病理檢查證實(shí)均為BPH。PI-RADS V2對ADC圖上局灶性顯著性低信號(hào)或DWI顯著性高信號(hào)未明確歸類，而PI-RADS V2.1將其歸為3類，從而減少了醫(yī)師間評(píng)分的差異。檀雙秀等[9]研究PIRADS V2.1、V2評(píng)價(jià)移行帶病變的一致性分別為0.707、0.653，與本研究結(jié)果類似。張瀝等[10]研究顯示V2.1和V2評(píng)價(jià)移行帶病變的一致性分別為0.633、0.544，低于本研究的結(jié)果，可能與本研究2位醫(yī)師的閱片經(jīng)驗(yàn)高于前者有關(guān)，但最終結(jié)果均證明PI-RADSV2.1的一致性高于PI-RADS V2。

本研究中，2位醫(yī)師采用PI-RADS V2.1診斷PCa和csPCa的AUC均高于V2。楊碩等[11]研究結(jié)果也顯示PI-RADS V2.1診斷PCa和csPCa的AUC高于PIRADS V2，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究的結(jié)果一致?？赡茉蚴荘I-RADS V2.1增加了DWI權(quán)重有關(guān)，在移行帶T2WI為2分病變中，不論其他序列評(píng)分結(jié)果如何，PI-RADS V2評(píng)分仍為2分，而在PI-RADS V2.1中，當(dāng)T2WI為2分同時(shí)DWI≥4分時(shí)，評(píng)分則升級(jí)為3分。這種評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的改變，提高了T2WI為2分病變的癌灶檢出能力。本研究中，醫(yī)師1和醫(yī)師2采用PI-RADS V2、V2.1診斷PCa的AUC分別為0.749、0.879和 0.858、0.898，診斷 csPCa的 AUC分別為0.877、0.921和 0.929、0.936。與醫(yī)師 1比較，醫(yī)師 2診斷PCa和csPCa的AUC均更高，可能是因?yàn)獒t(yī)師2的診斷經(jīng)驗(yàn)較醫(yī)師1的診斷經(jīng)驗(yàn)更高，但兩者AUC間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。Wei等[12]研究也證明擁有較多經(jīng)驗(yàn)的閱片者在診斷csPCa方面具有更高的診斷效能。

雖然，PI-RADS V2.1提高了PCa和csPCa的檢出能力，但是并沒有顯著提高其診斷效能。在本研究中，2位醫(yī)師運(yùn)用PI-RADS V2.1評(píng)估PCa的靈敏度及特異度均高于V2，與Xu等[13]研究結(jié)果一致。PI-RADS V2.1將部分T2WI評(píng)為2分的病變升級(jí)為3分，但這些病變出現(xiàn)PCa和csPCa的可能性仍然不高[14-15]。在本研究中，醫(yī)師1運(yùn)用PI-RADS V2評(píng)分為2分，對應(yīng)PI-RADS V2.1評(píng)分為3分的6例患者中，病理檢查證實(shí)為PCa 5例，其中csPCa 1例。醫(yī)師2運(yùn)用PI-RADS V2評(píng)分為2分，對應(yīng)PI-RADS V2.1評(píng)分為3分的7例患者中，病理檢查證實(shí)為PCa 2例，其中無一例csPCa。

本研究存在的局限性。首先，本研究為單中心的回顧性研究，移行帶PCa本身發(fā)病率較少，因此，將來仍需更多中心、更大樣本量的前瞻性研究來進(jìn)行驗(yàn)證。其次，本研究的病理大部分來自前列腺穿刺活檢，只有少部分患者進(jìn)行了前列腺根治性切除術(shù)，準(zhǔn)確性存在一定的影響，但穿刺活檢是臨床最廣泛的病理獲取方法，且部分患者并無前列腺根治性切除術(shù)的指征，若強(qiáng)行去除可能造成選擇性偏倚。

綜上所述，與PI-RADS V2相比，PI-RADS V2.1在評(píng)估前列腺移行帶病變時(shí)具有更好的觀察者間一致性和相對更高的診斷效能，可以被廣泛運(yùn)用。