肝臟實性小結(jié)節(jié)超聲造影表現(xiàn)特征及其診斷價值研究

周成香 趙林 蘇紅 林海燕 馬儷文

小肝細胞癌直徑≤2 cm，邊緣多有包膜，且患者常伴有脂肪肝或肝硬化等基礎(chǔ)疾病，常規(guī)超聲檢查診斷的敏感性并不高，故如何鑒別肝內(nèi)非癌性微小結(jié)節(jié)與小肝細胞癌是臨床研究的熱點[1-5]。隨著影像學技術(shù)的發(fā)展，超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)的應(yīng)用日益廣泛，該檢查通過從周圍靜脈注射造影劑微泡后進入肺循環(huán)而后進入體循環(huán)，可動態(tài)監(jiān)測病灶輪廓和血流情況，及時判斷病變性質(zhì)，從而提高肝臟小占位性病變的診斷準確率[6]。本研究回顧性分析常規(guī)超聲與CEUS檢查肝臟小占位的表現(xiàn)特征，以探究CEUS對直徑≤2 cm的肝臟實性結(jié)節(jié)的診斷價值。

資料與方法

一、研究對象

2018年6月至2020年12月成都醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的肝臟實性結(jié)節(jié)患者140例，男78例，女62例；年齡為(54.3±8.4)歲；病灶直徑為(1.3±0.3) cm。所有患者均經(jīng)手術(shù)或肝活檢病理學檢查診斷，均進行常規(guī)超聲和CEUS檢查。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及其家屬簽署知情同意書。

二、CEUS檢查

使用GE Logiq E9型彩色多普勒超聲診斷儀和Sono Vue CEUS造影劑，探頭頻率為3.5 MHz，機械指數(shù)為0.12～0.14。先使用二維超聲對肝臟進行全面掃查，觀察病灶位置、大小、數(shù)量和回聲特征。選擇病灶最佳觀察部位，啟動實時造影模式。經(jīng)肘靜脈留置針快速注入造影劑，同時啟動超聲設(shè)備的計時器和動態(tài)存儲鍵，在造影完成后回放錄像。在注射造影劑后0～30 s為動脈期，31～120 s為門脈期，121～360 s為延遲期。結(jié)合時間-強度曲線分析病灶的造影特點，記錄病灶的增強類型。根據(jù)曲線獲得開始增強時間、達峰時間、峰值強度和峰值減半時間，與同期周圍肝實質(zhì)對比，將病灶增強的程度分為低增強、等增強和高增強。

三、統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、組織病理學診斷情況

140例患者共有156個病灶，病理檢查結(jié)果顯示良性病變87個，其中血管瘤28個，再生結(jié)節(jié)42個，脂肪變性5個，炎性壞死10個，汗腺瘤2個；惡性病變69個，不典型增生20個，小肝細胞癌49個。肝細胞癌中高分化23個，中分化15個，低分化6個，透明細胞癌2個，膽管囊腺癌1個，原發(fā)性肝臟大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌2個。

二、 常規(guī)超聲與CEUS診斷結(jié)果

156個肝臟實性結(jié)節(jié)中，常規(guī)CT檢查發(fā)現(xiàn)小肝細胞癌64個，其Kappa值為0.527，正確率為76.3%(119/156)，敏感度為73.6%(64/87)，特異度為79.7%(55/69)，陽性預(yù)測值為85.0%(64/78)，陰性預(yù)測值為70.5%(23/78)；CEUS檢查發(fā)現(xiàn)小肝細胞癌82例，其Kappa值為0.896，正確率為94.9%(148/156)，敏感度為94.9%(82/87)，特異度為95.7%(66/69)，陽性預(yù)測值為96.5%(82/85)，陰性預(yù)測值為93.0%(66/71)，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=14.65、16.82、12.13、8.82、16.47，均P<0.05)。常規(guī)超聲與CEUS檢測結(jié)果比較見表1。

表1 常規(guī)超聲檢查與CEUS檢查結(jié)果[例(%)]

三、 肝臟實性結(jié)節(jié)超聲檢查結(jié)果

156個病灶中，超聲檢查結(jié)果表現(xiàn)極低～低回聲42個，中～高回聲76個，混合回聲38個。有36個表現(xiàn)為動脈期快速增強，門脈快速退出呈“快進快出”，38個至延遲期未見退出呈“快進不出”，5個至延遲期退出呈“快進慢出”，27個呈“慢進不出”，1個動脈期等增強后門脈或延遲期退出呈“等增強-退出”，34個動脈期、門脈期及延遲期呈“等增強”，16個動脈期、門脈期及延遲期呈“無增強”。

四、 肝臟實性結(jié)節(jié)CEUS時間-強度曲線定量參數(shù)比較

良性病灶CEUS的始增時間、達峰時間及峰值減半時間均顯著長于惡性病灶，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 肝臟實性結(jié)節(jié)CEUS時間-強度曲線定量參數(shù)比較(±s)

討 論

小肝細胞癌被稱為亞臨床肝癌，多由于慢性肝病發(fā)展而來，對于絕大多數(shù)患者而言，早期沒有特異性癥狀與體征，當確診時已錯過了最佳手術(shù)治療時間[7-9]。近年來，CEUS在肝臟疾病中應(yīng)用廣泛，可通過造影劑對肝組織微循環(huán)灌注情況進行精確的實時動態(tài)監(jiān)控，對局灶性病變也有著較高的診斷準確率[10]。

本研究結(jié)果顯示CEUS診斷直徑≤2 cm肝臟實性結(jié)節(jié)的Kappa值高于常規(guī)超聲，說明CEUS診斷的一致性更高，與國內(nèi)報道結(jié)論一致[11]。直徑≤2 cm的小肝細胞癌的病理變化多樣，且常伴隨肝臟纖維化、脂肪變性、凝固性壞死或肝竇擴張等，常規(guī)超聲檢查可能會與血管瘤、脂肪變性或炎性壞死等聲像圖發(fā)生重疊導致診斷困難，而一些非經(jīng)典型局灶性結(jié)節(jié)無明顯纖維分隔及纖維瘢痕，且均伴有小膽管增生，二維超聲變化無特異性，當結(jié)節(jié)呈等回聲時，病灶隱匿而容易漏診[12]。CEUS可實時觀察到不同時相的動態(tài)血流灌注特征，動脈期與延遲期的增強是CEUS判斷病灶性質(zhì)的關(guān)鍵，惡性病灶由于血管數(shù)目較多，分支紊亂，在病灶內(nèi)部形成較多吻合支，血流灌注量大，流速較快，而良性病灶內(nèi)部相對正常，血流灌注量較小，故CEUS可客觀真實的反映病灶內(nèi)血管結(jié)構(gòu)與血供，利于觀察實質(zhì)組織微血管結(jié)構(gòu)，有助于病灶性質(zhì)的判斷，且其時間分辨率也明顯優(yōu)于其他影像學檢查，且可進行重復多次查看，可較好的彌補常規(guī)超聲的不足，提高診斷準確率[13]。

本研究中惡性病灶多呈現(xiàn)“快進快出”或“快進不出”的特點，良性病灶呈門靜脈和延遲期持續(xù)增強，動脈期特征取決于組織學特征，與國內(nèi)相關(guān)研究結(jié)論存在共性[14]。因為高分化的肝細胞癌造影劑退出時間較晚，低分化的造影劑退出時間相對較早，隨著腫瘤分化程度變低，門靜脈供血比例下降，肝動脈供血比例上升，且腫瘤分化程度越低，病灶內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)越紊亂，血管生成數(shù)量越多，結(jié)構(gòu)也更加繁雜，吻合支與動靜脈瘺生成較多，造影劑在病灶內(nèi)流動速度快，故注入造影劑后動脈期迅速出現(xiàn)高增強，而后快速消退[15]。血管瘤的典型CEUS特征為動脈期與門脈期增強，實質(zhì)期持續(xù)增強，雖然血管瘤由擴張的血竇構(gòu)成，但部分血管瘤可能也存在動靜脈竇，故可出現(xiàn)早期快速增強[16]。本研究中良性病灶CEUS的始增時間、達峰時間及峰值減半時間顯著長于惡性病灶?？紤]原因為惡性病灶內(nèi)部的血管形成調(diào)控機制出現(xiàn)異常，致內(nèi)部血管變形扭曲、擴張或呈囊狀，出現(xiàn)血管數(shù)量增多、分支紊亂、吻合豐富甚至形成動靜脈瘺，惡性病灶在生長過程中還會受到腫瘤生長因子的作用刺激血管增生，病灶內(nèi)血供增多，血流灌注上升，病灶生長速度加快[17]。隨著病灶的惡性程度增加，門靜脈血供下降，肝動脈逐漸成為滋養(yǎng)病灶的主要血管，血流增快，造影劑到達病灶區(qū)及消退的時間將更快[18,19]。良性病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)與血管數(shù)目相比于惡心病灶較為正常，仍有門靜脈供血，且病灶內(nèi)血流緩慢，故造影劑退出較慢，良性病灶的CEUS始增時間、達峰時間及峰值減半時間要長于惡性病灶[20]。

綜上所述，CEUS可實時動態(tài)監(jiān)控肝組織微循環(huán)灌注情況，利于觀察實質(zhì)組織微血管結(jié)構(gòu)，有助于病灶性質(zhì)的判斷，其優(yōu)勢可較好的彌補常規(guī)超聲的不足，有效提高診斷準確率。