賴榮陶 陳揮昂 李應(yīng)懿 謝青
不明原因兒童嚴重急性肝炎的發(fā)病多以5歲以下幼兒為主,無性別差異,暫無成人感染案例。發(fā)病高峰期主要開始在今年3—4月,主要引發(fā)兒童嚴重急性肝炎,生化指標丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶異常升高,伴有黃疸;臨床表現(xiàn)為乏力,惡心、嘔吐,皮膚鞏膜黃染,嗜睡,腹痛,肝脾腫大等。病例散發(fā),無聚集性,病例間也不存在流行病學(xué)關(guān)聯(lián)?;純簾o疫區(qū)旅行史,也無特殊毒物、藥物、食品和飲水的暴露接觸史。
最近,部分學(xué)者懷疑其發(fā)病機制或與SARS-CoV-2感染相關(guān)。他們推測不明原因兒童急性肝炎的發(fā)病機制或與新冠病毒超抗原相關(guān),提出了含有相關(guān)動物實驗依據(jù)的發(fā)病機制假說,為解釋該類病例的發(fā)病機制提供新的思路。
超抗原(superantigen,SAg,圖1)定義為一類只需要極低濃度(1~10 ng/mL)就可非特異性激活高達20%~25%的T細胞,而經(jīng)典反應(yīng)中抗原濃度需0.01%,才產(chǎn)生極強的免疫應(yīng)答。普通蛋白質(zhì)抗原進入體內(nèi)后首先要被APC降解為抗原肽,結(jié)合于MHC分子溝槽中,才能被T細胞的特異性TCR分子識別,激活后續(xù)的免疫反應(yīng);但SAg則不同,其一端能夠直接與TCR的Vβ鏈結(jié)合,另一端和APC表面的MHCⅡ類分子的抗原結(jié)合槽結(jié)合,以完整蛋白的形式激活T細胞。SAg不涉及與MHC和TCR的識別,不受MHC的限制,因此SAg能夠跳過正常的免疫識別過程,直接誘導(dǎo)T細胞應(yīng)答,非特異性激活T細胞分泌大量細胞因子。SAg對T細胞和B淋巴細胞(表達MHC-Ⅱ)以及先天免疫細胞的激活最終導(dǎo)致細胞因子風(fēng)暴和中毒性休克[1]。
圖1 超抗原(SAg)激活T細胞機制示意圖
葡萄球菌腸毒素B(staphylococcal enterotoxin B,SEB)是典型的外源性超抗原,可觸發(fā)廣泛的非特異性T細胞激活。SEB能大規(guī)模激活和增殖T細胞,導(dǎo)致T細胞產(chǎn)生大量促炎細胞因子,包括IFN-γ、TNF-α和IL-2。既往有研究發(fā)現(xiàn),腺病毒感染可增加對SEB反應(yīng)的嚴重程度。在腺病毒感染的小鼠中,SEB 引發(fā)了更為嚴重的低溫,并導(dǎo)致肝臟細胞凋亡(圖2)。腺病毒感染可導(dǎo)致隨后SEB介導(dǎo)的中毒性休克敏感性升高,進一步導(dǎo)致肝衰竭和死亡[2]。
圖2 腺病毒增強SEB導(dǎo)致嚴重的低體溫和炎性細胞因子激活,轉(zhuǎn)氨酶顯著升高(Infect Immun,2005 Jun;73:3375-3384.)
SARS-CoV-2棘突蛋白一部分編碼的超抗原基序,與SEB超抗原在序列和結(jié)構(gòu)的組成上有很高的相似性[3](圖3)。且這種相似性只存在于SEB與SARS-CoV-2之間,其他類型的冠狀病毒雖然和SARS-CoV-2存在相似序列,但和SEB之間并沒有任何相似性。因此,SARS-CoV-2的超抗原特性獨有且強大[3]。SARS-CoV-2感染導(dǎo)致患兒病毒庫的形成,即SARS-CoV-2在胃腸道持續(xù)存在并且可導(dǎo)致病毒蛋白在腸上皮反復(fù)釋放,從而持續(xù)激活免疫反應(yīng)。這種重復(fù)的免疫激活可能由SARS-CoV-2棘突蛋白內(nèi)的超抗原基序(super-antigen motif)介導(dǎo)[4]。
圖3 SARS-CoV-2與SEB有相似序列
鑒于SEB超抗原基序與SARS-CoV-2相似,因此從某種程度上模擬了SARS-CoV-2感染誘導(dǎo)的免疫激活過程,但并非直接證據(jù)。其結(jié)果可以用腺病毒誘導(dǎo)的Ⅰ型免疫偏移(type-1 immune skewing)來解釋,在感染腺病毒的情況下,SEB導(dǎo)致過量的IFN-γ產(chǎn)生和IFN-γ介導(dǎo)的肝細胞凋亡[4]。
因此,部分學(xué)者認為最近報道的兒童嚴重急性肝炎病例可能是由于先前感染SARS-CoV-2而產(chǎn)生的病毒庫,其棘突蛋白作為超抗原于兒童腸道觸發(fā)廣泛的非特異性T細胞激活,此時腺病毒感染可誘導(dǎo)Ⅰ型免疫偏斜,產(chǎn)生過量炎癥因子,誘導(dǎo)肝細胞凋亡所致[4]。
SARS-CoV-2超抗原是否是本次兒童不明原因嚴重急性肝炎的“罪魁禍首”,尚不能過早、匆忙下定論,還需要收集詳實的臨床數(shù)據(jù)和進行更多可靠的機制研究,需要更多病毒學(xué)家、免疫學(xué)家、病理學(xué)家的通力合作予以證實。如:(1)完成不明原因嚴重急性肝炎患兒的回顧性血液IgG、IgM抗體定量檢測,尤其在5歲以下未接種新冠疫苗的患兒中意義重大;(2)邀請病理學(xué)家評估患兒肝穿刺標本,除尋找是否存在腺病毒包涵體以外,更希望得到肝臟組織學(xué)特點的細致線索,例如是否存在界面性肝炎,淋巴細胞、漿細胞侵入等免疫介導(dǎo)的肝臟炎癥改變;(3)回顧性分析疫情爆發(fā)兩年多來,與其他呼吸道病毒相比,感染SARS-CoV-2患兒的肝臟生化指標變化,除肝酶指標,反映肝損傷嚴重程度的膽紅素水平也應(yīng)考慮在內(nèi)。
作為臨床醫(yī)生,除了疾病的發(fā)病機制,同樣關(guān)心患者的救治和預(yù)防,如果發(fā)現(xiàn)免疫介導(dǎo)的免疫激活依據(jù),應(yīng)盡早進行免疫抑制治療(例如潑尼松龍、氫化可的松等),或許可挽救生命。
目前,在該病的原因及發(fā)病機制尚未清楚的情況下,仍應(yīng)做好力所能及的預(yù)防措施:(1)注意兒童手部衛(wèi)生,勤洗手,可攜帶便攜洗手液,預(yù)防糞口傳播;(2)戴口罩,盡量減少前往人群聚集場所,預(yù)防呼吸道傳播;(3)注意家庭衛(wèi)生防范措施,父母與兒童衣物分別單獨洗滌;(4)注意兒童消化道相關(guān)癥狀,例如皮膚鞏膜黃染、腹瀉或嘔吐,及時就醫(yī)。
(本文經(jīng)上海市免疫學(xué)研究所副所長李斌教授審修,特此致謝!)