基于“試誤理論”的急救能力培訓在心內科低年資輪轉護士中的應用效果

吳奕帆，黃佳莉，王麗敏，劉 靜，侯黎莉*

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011；2.上海交通大學護理學院

近年來，心血管病發(fā)病率逐年增長，同時病情變化快、致死率高，常見的心血管急危重癥有急性左心衰、急性心肌梗死、惡性室性心律失常等，護士不僅需要扎實的基礎理論知識和豐富的專業(yè)知識，還要具備較高的臨床綜合能力，對于輪轉至心內科的低年資護士而言這是一項巨大的挑戰(zhàn)[1-3]。《新入職護士培訓大綱（試行）》提出，各級醫(yī)療機構開展新入職護士?？婆嘤枺蕴岣咦o理專業(yè)水平[4]。目前，?？萍本燃寄芘嘤栔饕ㄟ^授課教學、數(shù)字化視頻教學、情景模擬等以授課者為中心、學生被動學習的教學方法為主[5-6]。然而，心內科病人病情繁雜、臨床培訓難度較大，傳統(tǒng)系統(tǒng)化培訓雖然可以提高護理人員的專業(yè)知識、專業(yè)技能，但過程中往往存在護士自主學習意識差、急危重癥臨床實踐能力方面的培訓成績并不理想等問題[7-8]。美國心理學家桑代克提出的“試誤理論”是一種人類學習過程的理論，通過不斷嘗試錯誤可形成刺激與反應之間的聯(lián)結[9-10]。有研究表明，通過糾錯式教學方法可以加強刺激作用，引起有意注意，在充分暴露錯誤、學生主動參與過程中，能知錯、改錯、防錯，加深對所學內容的理解，保持長時記憶，提高批判性思維能力[11-13]。本研究基于“試誤理論”，設立示錯病房，在規(guī)范示教之后遵循創(chuàng)設情境、糾正錯誤、總結錯誤、防止出錯的基本模式，開展心內科?？萍本燃寄艿呐嘤?，以激發(fā)護士的學習興趣，將理論與實踐相結合，提高學習效率，引導護士面對搶救時進行正確的思維分析、解決問題，提高護理安全與質量。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020 年12 月—2021 年12 月在上海市第九人民醫(yī)院心內科輪轉的低年資護士45 人為研究對象，其中女44 人，男1 人；年齡（22.63±1.37）歲。納入標準：?？萍耙陨蠈W歷者；知情同意，自愿參與本研究；護齡≤2 年；心內科輪轉≥2 個月。排除標準：未完成培訓課程者；中途退出或資料未收集完整者。通過病區(qū)整體抽簽形式將病區(qū)分為對照組與干預組，輪轉至相應病區(qū)的低年資護士對應入組，其中干預組護士21 人，對照組護士24 人，兩組護士均已完成前期輪轉科室的護理臨床理論和操作學習，且年齡、理論考核、操作考核成績比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 干預組與對照組采用相同的心內科?？评碚撆嘤柤安僮骷寄芘嘤枺深A組在此基礎上增加“示錯病房”的實訓項目。

1.2.1 對照組培訓內容 理論課程參考《內科護理學》（第5 版）中循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護理章節(jié)與上海市第九人民醫(yī)院護理安全管理制度編制，包含護理風險評估及管理、心內科常見危重疾病理論知識（急性左心衰竭、急性心肌梗死、室性心律失常）以及相應急救操作（如心肺復蘇術、電除顫、簡易呼吸器的使用），其中每種危重疾病的理論與操作培訓共2 課時，每個月授課2 課時，共6 課時。操作視頻采用上海市第九人民醫(yī)院拍攝的心內科急救操作視頻，安排所有參與者統(tǒng)一觀看并自行練習。

1.2.2 干預組培訓內容 在對照組培訓的基礎上，增加示錯病房實訓。選拔科室熱愛護理教學培訓、從事心血管?？谱o理工作10 年以上、本科學歷、護師及以上職稱，且有豐富教學經(jīng)驗的護理臨床教師承擔教學。該老師接受示錯病房的培訓，包括作用、目的、設錯方法、實施過程及引導策略，力求教師能熟練掌握教學程序。示錯病房是模擬病房急救情景的同時結合心內科急救技能操作與護理安全管理考核目標設計，在環(huán)境準備、病情觀察、操作流程、藥物使用4 個方面進行場景擬定。示錯病房中設有10 處錯誤項目供干預組成員進行糾錯，設錯處是依據(jù)臨床教學的重點、難點、易錯點以及臨床護士實踐中發(fā)生的盲點制定。以模擬急性左心衰竭的示錯病房為例，見表1。進入示錯病房前護理帶教老師為培訓者發(fā)放心內科急危重癥護理案例試題并告知示錯病房的目的、注意事項。培訓者需在10 min 內觀察病房內部環(huán)境，找到設置的錯誤并記錄。待所有培訓者完成后由指導老師公布病房內的錯誤點，并由培訓者總結個人遺漏的錯誤點、錯誤發(fā)生的原因、相關知識點以及如何進行錯誤規(guī)避，鼓勵培訓者進行歸納總結。指導者進行補充，并有針對性地對共性問題予以進一步歸納總結。

表1 急性左心衰竭“示錯病房”的項目內容

1.3 評價指標

1.3.1 心內科急救能力理論及技能操作考核 考試由病區(qū)護士長、教育干事共同組成考核小組，對照組與干預組的培訓考核包括理論與技能兩個部分，實行統(tǒng)一命題。急性左心衰、急性心肌梗死、室性心律失常的理論課結束后進行1 次理論考核，總分為50 分，包含選擇題（30 分）、填空題（10 分）和案例題（10 分）。技能考核總分50 分，以學習的心內科危重癥疾病為主，包含急性左心衰的搶救、急性心肌梗死的搶救、室性心律失常的搶救，操作部分依照上海市第九人民醫(yī)院心內科專科疾病考核操作評分表進行打分。

1.3.2 中文版批判性思維能力測量表（Chinese Version of Critical Thinking Disposition Inventory，CTDI-CV） 該量表由彭美慈等[14]于2004 年研制，主要用于測量臨床護理人員的批判性思維，包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、自信心、求知欲、認知成熟度7 個維度，每個維度包含10 個條目，采用6 級計分法。得分越高，批判性思維能力越強。該量表的內容效度為0.89，Cronbach's α 系數(shù)為0.90[15]，具有較好的信效度。干預組在進行培訓前及項目完成后進行CTDI-CV 量表的填寫。

1.3.3 “示錯病房”實訓效果 采用自行設計的問卷調查教學滿意度。填寫問卷前，先向其說明調查的目的、意義及填寫要求。干預組護士完成心內科危急重癥護理教學培訓后，統(tǒng)一發(fā)放問卷，采取無記名填寫、當場回收的方法。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。其中兩組護士理論、操作考試成績比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05（雙側），教學效果評價采用描述性分析。

2 結果

2.1 培訓后兩組護士實訓考核成績比較（見表2）

表2 培訓后兩組護士實訓考核成績比較（±s） 單位：分

表2 培訓后兩組護士實訓考核成績比較（±s） 單位：分

人數(shù)21 24組別干預組對照組t 值P理論成績40.15±2.95 37.52±2.59 3.185 0.003技能成績44.30±1.62 32.77±3.04 16.145＜0.001

2.2 干預組護士培訓前后CTDI-CV 得分比較（見表3）

表3 干預組護士培訓前后CTDI-CV 得分比較（±s） 單位：分

表3 干預組護士培訓前后CTDI-CV 得分比較（±s） 單位：分

時間培訓前培訓后t 值P人數(shù)21 21尋找真相41.45±8.39 45.79±6.25-1.901 0.06開放思想44.15±5.22 47.92±5.02-2.386 0.02分析能力36.74±5.06 39.88±4.15-2.199 0.03系統(tǒng)化能力38.07±4.25 41.07±4.84-2.134 0.04自信心37.98±5.41 41.00±4.21-1.972 0.06求知欲38.48±5.45 41.58±6.04-1.746 0.09認知成熟度46.15±5.12 49.92±4.89-2.440 0.02總分288.74±38.11 310.75±27.41-2.149 0.03

2.3 干預組護士對“示錯病房”培訓效果評價（見 表4）

表4 干預組護士對心內科危急重癥護理“示錯病房”培訓實施效果評價

3 討論

3.1 “示錯病房”培訓可以提高心內科護士危急重癥護理理論和臨床技能 本研究結果顯示，干預組低年資輪轉護士理論成績和技能成績均高于對照組（P＜0.05）。表明“示錯病房”培訓可以有效提高低年資輪轉護士在心內科危急重癥護理方面的綜合能力。“示錯病房”培訓結合了情景模擬以及案例討論的培訓方法，基于試誤理論，將臨床常見的問題以情景模擬的方式引入，用案例培訓代替?zhèn)鹘y(tǒng)授課模式，以本科室既往救治的典型病例為材料結合情景模擬，引導培訓者在仿真模擬人身上開展急救操作。操作內容包括急救時所進行的護理措施（氧療、體位、搶救物品、搶救藥品）、搶救相關藥物的使用及不良反應、心電監(jiān)護的設置及報警調節(jié)、心電圖的識別、護理文書書寫等，將心內科相關技能操作融會貫通[16-17]。在護理操作中，呂愛秀[18]在給護生培訓護理操作時穿插具有代表性的錯誤，之后與護生一起找錯糾錯，進行總結點評，實施效果顯示糾錯式教學法可以豐富教學資源，有助于提高自我糾錯能力，提高學習效率。有研究團隊通過視頻回放糾錯提高心肺復蘇術的教學效果，研究指出通過視頻回放錯誤的操作，讓學生糾正，直觀地讓學生認識到自己的錯誤和不足，使學習更有針對性[6]。

3.2 “示錯病房”培訓有助于提升低年資輪轉護士批判性思維能力 傳統(tǒng)的單一形式的技能訓練使護生重復練習操作動作，求知欲下降，形成思維定式，老師的說教、醫(yī)生的醫(yī)囑即為正確，缺少發(fā)現(xiàn)問題、分析問題及解決問題的能力。本研究結果顯示，干預組低年資輪轉護士培訓后CTDI-CV 總分高于培訓前（P＜0.05），說明這種培訓激發(fā)低年資護士發(fā)現(xiàn)問題、探討問題、解決問題的興趣，通過帶教教師在情景模擬中逐步引導、討論，促使其積極思考、主動學習與反思。有學者指出，具有批判性思維能力的護士才能更好地適應臨床，在臨床工作中能夠有效評判搶救時病人的臨床癥狀、醫(yī)囑的準確性、藥物的合理性，提升搶救成功率，減少醫(yī)療事故發(fā)生，保證醫(yī)療安全與效率[19-20]。雖然干預組護士在培訓前后尋找真相、求知欲、自信心得分比較差異無統(tǒng)計學意義，但得分均有提升。部分護士可能缺乏對批判性思維能力相關概念的理解，另外自信心可能也不會有大幅改善，建議在護士培訓中增加護士對自身求知欲、自信心方面提升的培訓。

3.3 “示錯病房”培訓效果較好 本研究為低年資輪轉護士建立了一個臨床急救模擬環(huán)境，讓護士身臨其境地在搶救狀態(tài)下學習典型的心血管危重癥的案例及相應的急救操作技能。本研究結果顯示，干預組95.24%的護士希望開展“示錯病房”培訓；95.24%的低年資輪轉護士認為這類教學方法比較新穎，能更好地將理論與實踐相結合；85.71%的護士表示有助于提高學習的主動性和參與性，增加學習的興趣；80.95%的參與者認為“示錯病房”培訓可以促進對知識的理解和記憶，有助于提高臨床思維判斷和表達能力以及培養(yǎng)自主學習能力。4 小結

開展基于試誤理論的糾錯式教學培訓可以激發(fā)護士的學習興趣，通過加深對錯誤的認識，加強對急救知識的理解和掌握程度，將理論與實踐相結合提高學習效率，減少護士接觸真正搶救時的畏懼感。但本研究也有一定的局限性，首先研究對象分批進行培訓，可能存在分組偏倚；其次研究樣本量偏小，日后可擴大樣本量進一步驗證培訓效果。