冠心病病人二級(jí)預(yù)防服藥依從性預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建

周 藝，賈立敏，霍奇文，馮翠娜，杜少英，婁士寧，石奇松，王 彥*

1.河北大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河北 071000；2.保定市第五醫(yī)院；3.河北大學(xué)附屬醫(yī)院；4.中國(guó)樂(lè)凱集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院；5.保定市第二醫(yī)院

當(dāng)前，我國(guó)心血管疾病患病率和死亡率仍呈居高不下的增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)[1]，冠心病是最為常見(jiàn)的心血管疾病。根據(jù)冠心病二級(jí)預(yù)防指南，如無(wú)禁忌證，冠心病病人應(yīng)長(zhǎng)期使用二級(jí)預(yù)防優(yōu)化藥物以降低復(fù)發(fā)率和猝死率[2]。但在實(shí)踐中，冠心病病人二級(jí)預(yù)防優(yōu)化藥物的使用與指南要求差距甚遠(yuǎn)[3-4]，依從性差被認(rèn)為是導(dǎo)致這一差距的主要原因。世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）曾指出，提高病人的治療依從性比開(kāi)發(fā)新的治療方法獲益更多[5]。因此，提高冠心病病人二級(jí)預(yù)防服藥依從性，對(duì)于促進(jìn)二級(jí)預(yù)防優(yōu)化藥物的使用、降低再入院率及死亡率具有重要意義[6-7]。研究顯示，病人出院后隨著時(shí)間延長(zhǎng)，二級(jí)預(yù)防優(yōu)化藥物使用率逐漸降低[8]。臨床醫(yī)護(hù)人員如能在病人出院時(shí)預(yù)測(cè)其服藥依從性，早期發(fā)現(xiàn)依從性差的高危個(gè)體，并明確其主要的危險(xiǎn)因素，從而早期進(jìn)行個(gè)體化的干預(yù)和隨訪，將有助于避免其服藥依從性的下降。目前，尚未檢索到關(guān)于冠心病病人二級(jí)預(yù)防服藥依從性預(yù)測(cè)模型的相關(guān)研究。2003 年WHO 基于大量研究證據(jù)，將服藥依從性的影響因素概括為社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療照護(hù)、疾病、治療和病人個(gè)人5 個(gè)維度[5]。本研究基于此模型，結(jié)合課題團(tuán)隊(duì)前期開(kāi)展的質(zhì)性研究結(jié)果[9]，并回顧大量文獻(xiàn)，全面探索和分析服藥依從性及其影響因素，構(gòu)建冠心病病人二級(jí)預(yù)防服藥依從性預(yù)測(cè)模型，為早期發(fā)現(xiàn)、實(shí)施個(gè)體化干預(yù)和隨訪提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2017 年9 月—12 月在某市4 所醫(yī)院住院的心內(nèi)科冠心病病人，采用連續(xù)定點(diǎn)抽樣方法共納入356 例冠心病病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合WHO《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[10]；②非首次發(fā)病病人；③知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病程≤1 個(gè)月；②合并嚴(yán)重身心疾病或臟器功能障礙；③交流障礙。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般社會(huì)人口學(xué)資料及疾病相關(guān)資料 包括年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、家庭所在地，病程、冠心病家族史、住院次數(shù)、是否接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）等。

1.2.2 冠心病病人二級(jí)預(yù)防服藥依從性問(wèn)卷 由本研究團(tuán)隊(duì)自行編制。以《中國(guó)心血管疾病康復(fù)/二級(jí)預(yù)防指南（2015 版）》[11]藥物處方為依據(jù)，包括“您是否按照醫(yī)囑要求的次數(shù)服藥？”“您是否按照醫(yī)囑要求的劑量服藥？”“您是否按照醫(yī)囑要求的時(shí)間服藥？”“您是否按照醫(yī)囑要求從未間斷服藥？”“您是否按照醫(yī)囑要求從未擅自加減藥物種類(lèi)？”“您是否按時(shí)復(fù)查并按醫(yī)囑要求繼續(xù)服藥或調(diào)整藥物？”6 個(gè)條目，采用4 級(jí)評(píng)分法，答題選項(xiàng)設(shè)置為從不(0 分)、偶爾(1 分)、經(jīng)常(2 分)、總是（3 分）。得分越高表示服藥依從性越好。該問(wèn)卷重 測(cè) 信 度 為0.870，Cronbach's α 系 數(shù) 為0.830，以Morisky 服藥依從性量表[12]為標(biāo)準(zhǔn)，效標(biāo)效度為0.74[13]。

1.2.3 冠心病病人二級(jí)預(yù)防服藥依從性影響因素調(diào)查表 以WHO 多維度依從性模型為框架，結(jié)合前期課題組關(guān)于冠心病病人服藥行為的質(zhì)性研究結(jié)果，同時(shí)總結(jié)大量相關(guān)文獻(xiàn)，篩選冠心病病人服藥依從性的影響因素，共37 個(gè)變量，其中社會(huì)經(jīng)濟(jì)維度包含社會(huì)學(xué)資料和社會(huì)支持共5 個(gè)變量，醫(yī)療照護(hù)維度包含醫(yī)保類(lèi)型、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任等4 個(gè)變量，疾病相關(guān)維度包含癥狀的嚴(yán)重程度及疾病相關(guān)資料11 個(gè)變量，治療相關(guān)維度包含用藥方案復(fù)雜性、藥物療效等3 個(gè)變量，病人相關(guān)維度包含人口學(xué)資料及對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)等14 個(gè)變量。社會(huì)人口學(xué)及疾病相關(guān)變量由一般社會(huì)人口學(xué)資料及疾病相關(guān)資料獲得，社會(huì)支持、焦慮、抑郁、合理用藥自我效能分別通過(guò)社會(huì)支持評(píng)定量表、廣泛性焦慮量表、病人健康問(wèn)卷及合理用藥自我效能量表獲得；其余15 個(gè)變量由自編問(wèn)卷獲得。該問(wèn)卷共36個(gè)條目，條目選項(xiàng)為“是”（計(jì)1 分）與“否”（計(jì)0 分）。Cronbach's α 系數(shù)為0.727，重測(cè)信度為0.764。條目水平的內(nèi)容效度（I-CVI）為0.850～1.000，量表水平的內(nèi)容效度（S-CVI）為0.800。社會(huì)支持評(píng)定量表：包含客觀支持、主觀支持、對(duì)支持的利用度3 個(gè)維度，共10 個(gè)條目[14]。總分為12～66 分，分值越高表示社會(huì)支持水平越高[15]。廣泛性焦慮量表：包含7 個(gè)條目，總分為0～21 分[16]，分值越高表示焦慮癥狀越嚴(yán)重[17]。病人健康問(wèn)卷：為抑郁自評(píng)問(wèn)卷，包含9 個(gè)條目，得分為0～27分，越高表示抑郁癥狀越嚴(yán)重[18-19]。合理用藥自我效能量表：由Risser 等[20]開(kāi)發(fā)，國(guó)內(nèi)學(xué)者翻譯形成中文版[21]，Cronbach's α 系 數(shù) 為0.934，重 測(cè) 信 度 為0.932。問(wèn)卷包括2 個(gè)維度，采用3 級(jí)評(píng)分，總分為13～39 分，分值越高表示越有信心堅(jiān)持服藥。

1.3 資料收集方法 由接受培訓(xùn)的調(diào)查員與病人面談，知情同意后，發(fā)放問(wèn)卷，當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)，完成后調(diào)查員對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行檢查、核實(shí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件和R 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析。定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用t檢驗(yàn)、方差分析進(jìn)行分析；定性資料采用頻數(shù)、百分比描述。應(yīng)用Pearson 相關(guān)分析探索連續(xù)性變量的相關(guān)性，采用多元線性回歸及回歸樹(shù)構(gòu)建預(yù)測(cè)模型。預(yù)測(cè)性能采用平均絕對(duì)誤差（MAE）、均方誤差（MSE）和標(biāo)準(zhǔn)化后的平均絕對(duì)誤差（NMSE）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠心病病人一般資料及其二級(jí)預(yù)防服藥依從性狀況 356 例病人年齡30～87（65.19±10.02）歲；男性占62.64%；服藥依從性得分為（14.51±3.31）分。冠心病病人一般資料及其二級(jí)預(yù)防服藥依從性得分影響因素的單因素分析見(jiàn)表1。

表1 冠心病病人一般資料及其二級(jí)預(yù)防服藥依從性得分影響因素的單因素分析(n=356，±s) 單位：分

表1 冠心病病人一般資料及其二級(jí)預(yù)防服藥依從性得分影響因素的單因素分析(n=356，±s) 單位：分

統(tǒng)計(jì)值P項(xiàng)目 分類(lèi)年齡＜50 歲50～＜60 歲60～＜70 歲70～＜80 歲≥80 歲性別男女婚姻狀況文化程度家庭所在地家庭月收入職業(yè)工作狀態(tài)居住情況醫(yī)療付費(fèi)方式病程距離上次住院時(shí)間住院次數(shù)有配偶無(wú)配偶小學(xué)及以下初中高中及以上農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)城市1 000～＜2 000 元2 000～＜3 000 元≥3 000 元農(nóng)民其他無(wú)業(yè)退休在職獨(dú)居非獨(dú)居職工醫(yī)保城鎮(zhèn)居民醫(yī)保新農(nóng)合自費(fèi)＜1 年1～＜10 年10～＜20 年≥20 年＜1 年1～＜2 年2～＜3 年≥3 年＜2 次2 次 或3 次4 次 或5 次≥6 次冠心病家族史是否PCI是否CABG是否合并其他疾病是否合并心力衰竭是否是否是否是否是否F=0.925 0.449 t=1.312 0.190 t=-0.115 0.909 F=0.905 0.406 F=6.443 0.002 F=9.948＜0.001 t=-2.430 0.016 F=4.769 0.009 t=-0.110 0.912 F=2.574 0.054 F=0.660 0.577 F=1.506 0.213 F=1.568 0.197 t=-0.349 0.727 t=3.643＜0.001 t=1.986 0.048 t=1.047 0.296例數(shù)20 85 125 105 21 223 133 320 36 129 121 106 137 40 179 56 192 108 133 223 133 173 50 23 333 178 24 142 12 37 231 65 23 135 76 69 76 95 153 44 64 145 211 144 212 17 339 331 25 65 291服藥依從性得分13.20±4.24 14.51±3.37 14.55±3.00 14.60±3.57 15.00±2.34 14.68±3.23 14.21±3.44 14.50±3.37 14.57±2.76 14.31±3.36 14.52±3.37 15.13±2.80 13.75±3.54 15.43±3.09 14.88±3.07 12.85±3.98 14.59±3.10 15.21±3.03 13.93±3.58 14.84±3.10 13.94±3.66 15.06±2.81 14.10±3.67 14.43±3.10 14.51±3.33 14.98±3.07 14.42±3.32 14.01±3.54 13.67±3.42 15.00±3.29 14.33±3.25 14.78±3.44 14.69±3.55 14.55±3.51 15.13±2.80 14.20±2.87 14.09±3.74 14.04±3.87 14.67±3.16 14.13±3.08 15.08±2.84 14.43±3.18 14.56±3.40 15.26±3.06 13.98±3.39 16.06±2.46 14.44±3.13 14.56±3.23 13.84±4.25 13.75±4.07 14.68±3.10 t=-1.719 0.089

2.2 冠心病病人二級(jí)預(yù)防服藥依從性得分影響因素的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示：對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任（r=0.234，P＜0.001）、住院期間健康教育（r=0.165，P=0.002）、隨訪（r=0.189，P＜0.001）、疾病認(rèn)知（r=0.215，P＜0.001）、疾 病 危 險(xiǎn) 因 素 認(rèn) 知（r=0.319，P＜0.001）、藥 物 副 作 用 知 識(shí)（r=0.116，P=0.029）、對(duì)疾病的重視程度（r=0.402，P＜0.001）、服藥態(tài)度（r=0.355，P＜0.001）、服藥管理（r=0.399，P＜0.001）、健忘（r=-0.080，P=0.048）、擔(dān)心藥物副作用（r=-0.206，P＜0.001）、焦慮（r=-0.120，P=0.024）、抑郁（r=-0.216，P＜0.001）、合理用藥自我效能（r=0.616，P＜0.001）和 社 會(huì) 支 持 總 分（r=0.191，P＜0.001）與冠心病病人二級(jí)預(yù)防服藥依從性總分相關(guān)。

2.3 冠心病病人二級(jí)預(yù)防服藥依從性預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建與驗(yàn)證 本次調(diào)查中選取其中300 例冠心病病人資料進(jìn)行模型構(gòu)建，其余56 例進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證。采用多元線性回歸及回歸樹(shù)構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，比較得出最優(yōu)模型。以服藥依從性為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異和顯著相關(guān)的變量為自變量。多元線性回歸預(yù)測(cè)模型及回歸樹(shù)預(yù)測(cè)模型的殘差平方和分別為1 680.791，3 332.680，殘差呈正態(tài)分布，多元線性回歸預(yù)測(cè)模型結(jié)果見(jiàn)表2，回歸樹(shù)預(yù)測(cè)模型見(jiàn)圖1。多元線性回歸預(yù)測(cè)模型：MAE=1.609，MSE=4.227，NMSE=0.441；回歸樹(shù)預(yù)測(cè)模型：MAE=2.126，MSE=9.032，NMSE=0.943。NMSE 分值范圍為0～1，分值越小表示模型的預(yù)測(cè)性能越好。經(jīng)比較，多元線性回歸預(yù)測(cè)模型的MAE、MSE 和NMSE 均小于回歸樹(shù)預(yù)測(cè)模型，表明本研究中多元線性回歸模型預(yù)測(cè)性能更好，回歸方程：服藥依從性=-1.004+0.298×合理用藥自我效能+0.754×對(duì)疾病的重視程度-0.903×擔(dān)心藥物副作用+0.527×服藥管理+1.261×家庭所在地+0.257×疾病危險(xiǎn)因素認(rèn)知+0.970×工作狀態(tài)+0.774×PCI+1.363×CABG。

表2 冠心病病人二級(jí)預(yù)防服藥依從性多元線性回歸模型

圖1 冠心病病人二級(jí)預(yù)防服藥依從性回歸樹(shù)預(yù)測(cè)模型

3 討論

3.1 冠心病病人二級(jí)預(yù)防服藥依從性預(yù)測(cè)模型構(gòu)建的意義 冠心病作為一種常見(jiàn)的慢性疾病，因其反復(fù)發(fā)作、反復(fù)住院甚至猝死，使病人健康受到嚴(yán)重威脅，生活質(zhì)量下降，醫(yī)療費(fèi)用增加[22-23]。循證證據(jù)表明，冠心病二級(jí)預(yù)防可以有效地避免心血管事件再發(fā)，減少癥狀，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)[11]。二級(jí)預(yù)防指南提出，堅(jiān)持有循證依據(jù)的藥物治療是冠心病防治的基礎(chǔ)，并建議若無(wú)禁忌證應(yīng)終身規(guī)律服藥[11]。因此，服藥依從性對(duì)于改善冠心病病人臨床結(jié)局至關(guān)重要[6-7]。但在臨床實(shí)踐中服藥不依從行為非常常見(jiàn)，已成為一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。目前，關(guān)于服藥依從性現(xiàn)狀及影響因素的研究較多，由于服藥依從性隨出院時(shí)間而下降，存在滯后性。若能提前預(yù)測(cè)并有針對(duì)性地幫助病人避免可能導(dǎo)致依從性下降的風(fēng)險(xiǎn)，則對(duì)于改善其依從性可能將是一個(gè)有效的策略。故此，本研究對(duì)于提高病人服藥依從性、改善預(yù)后具有重要意義。

3.2 冠心病病人二級(jí)預(yù)防服藥依從性預(yù)測(cè)模型的評(píng)價(jià) 本研究基于WHO 多維度依從性模型，結(jié)合前期課題組關(guān)于冠心病服藥行為的質(zhì)性研究的結(jié)果[9,24]，同時(shí)回顧大量相關(guān)文獻(xiàn)，涵蓋了社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療照護(hù)、疾病、治療和病人5 個(gè)維度的影響因素，經(jīng)過(guò)了專(zhuān)家內(nèi)容效度評(píng)定，顯示很好的信度和效度[25]，從而確保不遺漏重要的依從性影響因素。服藥依從性的評(píng)定工具遵循了冠心病二級(jí)預(yù)防藥物指南，并以通用的Morisky 服藥依從性量表為標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)檢驗(yàn)具有較高的效標(biāo)效度，且更能體現(xiàn)冠心病病人二級(jí)預(yù)防服藥的要求。應(yīng)用R 軟件，分別采用多元線性回歸和回歸樹(shù)兩種統(tǒng)計(jì)方法，以期獲得最優(yōu)的預(yù)測(cè)模型，使用殘差平方和比較兩個(gè)預(yù)測(cè)模型的擬合效果[26]。結(jié)果顯示，多元線性回歸預(yù)測(cè)模型的殘差平方和遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于回歸樹(shù)預(yù)測(cè)模型，說(shuō)明多元回歸預(yù)測(cè)模型的擬合效果更好；多元線性回歸預(yù)測(cè)模型的MAE、MSE 和NMSE 均小于回歸樹(shù)預(yù)測(cè)模型，說(shuō)明多元線性回歸預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)性能也更好，可能與回歸樹(shù)模型不穩(wěn)定相關(guān)?；貧w樹(shù)統(tǒng)計(jì)往往基于大樣本構(gòu)建模型，因?yàn)槿绻粋€(gè)節(jié)點(diǎn)內(nèi)的樣本例數(shù)少，不能進(jìn)行繼續(xù)向下分枝，并且異常值容易造成影響[26-27]。本次調(diào)查構(gòu)建模型所用樣本較少，可能是導(dǎo)致回歸樹(shù)模型預(yù)測(cè)性能不理想的原因，提示未來(lái)需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以期獲得更優(yōu)的預(yù)測(cè)模型。此外，NMSE越接近0，預(yù)測(cè)性能越好。本研究中多元線性回歸預(yù)測(cè)模型NMSE 為0.441，說(shuō)明下一步的研究還應(yīng)繼續(xù)擴(kuò)大樣本量，收集多中心樣本資料，通過(guò)不斷優(yōu)化預(yù)測(cè)模型，提升預(yù)測(cè)性能。

3.3 冠心病病人二級(jí)預(yù)防服藥依從性預(yù)測(cè)模型、預(yù)測(cè)因素及其臨床意義 本研究結(jié)果顯示，合理用藥自我效能、對(duì)疾病的重視程度、擔(dān)心藥物副作用、服藥管理、家庭所在地、疾病危險(xiǎn)因素認(rèn)知、工作狀態(tài)、是否PCI或CABG 是冠心病病人二級(jí)預(yù)防服藥依從性的主要預(yù)測(cè)因素，其中合理用藥自我效能越高、重視疾病、服藥管理得當(dāng)、了解冠心病危險(xiǎn)因素、接受PCI 或CABG病人，其服藥依從性較高；擔(dān)心藥物副作用、居住在農(nóng)村、無(wú)業(yè)或在職的病人，其服藥依從性低的可能性比較大。臨床實(shí)踐中醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)評(píng)估病人上述預(yù)測(cè)因素的實(shí)際值，代入本研究所得預(yù)測(cè)模型，通過(guò)計(jì)算即可得到病人預(yù)測(cè)的服藥依從性得分，然后結(jié)合其預(yù)測(cè)因素的實(shí)際情況給予有針對(duì)性的干預(yù)指導(dǎo)，從而實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)、實(shí)施針對(duì)性干預(yù)和隨訪，促進(jìn)病人在院外堅(jiān)持服藥，避免不依從的發(fā)生。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建了冠心病病人二級(jí)預(yù)防服藥依從性預(yù)測(cè)模型并進(jìn)行了驗(yàn)證，利用此模型可以早期發(fā)現(xiàn)服藥依從性差的高危病人，及早進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)。為了方便臨床應(yīng)用，本研究團(tuán)隊(duì)將進(jìn)一步開(kāi)發(fā)手機(jī)APP，從而由后臺(tái)實(shí)現(xiàn)模型計(jì)算和預(yù)測(cè)因素篩檢，并實(shí)施針對(duì)性干預(yù)。同時(shí)，下一步研究則對(duì)該模型進(jìn)行外部驗(yàn)證，以明確其具有早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)并改善病人服藥依從性的功能。但本研究也存在一定的局限性，樣本量小且樣本來(lái)源單一，今后還將擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心、多層次的調(diào)查，并結(jié)合機(jī)器學(xué)習(xí)的方法，不斷優(yōu)化預(yù)測(cè)模型，更新手機(jī)APP，以實(shí)現(xiàn)更為精準(zhǔn)預(yù)測(cè)、更為便捷應(yīng)用的目的。