北京市老年人安寧療護(hù)態(tài)度認(rèn)知現(xiàn)狀及其影響因素分析

孫佳樂(lè)，郝曉寧，*，劉 志，鄭研輝

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 211100；2.國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心

安寧療護(hù)是指為疾病終末期或老年病人在臨終前提供身體、心理、精神等方面的照料和人文關(guān)懷等服務(wù)，控制痛苦等不適癥狀，從而提高生命質(zhì)量，幫助他們舒適、安詳、有尊嚴(yán)地離世[1-2]。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口老齡化不斷加劇，患有不可治愈性疾?。ㄈ鐞盒阅[瘤和阿爾茨海默病等）的病人不斷增加，對(duì)臨終照護(hù)服務(wù)的需求日益突出[3]。國(guó)家高度重視這一問(wèn)題，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》[4]中明確提及要加強(qiáng)安寧療護(hù)服務(wù)能力和機(jī)構(gòu)建設(shè)，并于2017 年在北京市海淀區(qū)等5 個(gè)市（區(qū)）啟動(dòng)了第一批全國(guó)安寧療護(hù)試點(diǎn)，隨后于2019 年將北京市西城區(qū)等71 個(gè)市（區(qū)）列為第二批全國(guó)安寧療護(hù)試點(diǎn)地區(qū)，著力推動(dòng)安寧療護(hù)工作的開展。雖然近些年來(lái)安寧療護(hù)工作取得了一些成績(jī)，但目前社會(huì)參與度普遍偏低，病人及其家屬還不能正確認(rèn)識(shí)安寧療護(hù)的工作價(jià)值[5]，安寧療護(hù)的社會(huì)認(rèn)同和接受度均處于較低水平[6]。因此，本研究選擇了北京市這一最早開展試點(diǎn)的地區(qū)，并通過(guò)調(diào)查老年人群這一有可能是安寧療護(hù)最主要的服務(wù)對(duì)象，分析其對(duì)安寧療護(hù)的態(tài)度以及影響態(tài)度的主要因素，以期為進(jìn)一步完善安寧療護(hù)相關(guān)政策、提升服務(wù)利用率提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用多階段抽樣方法，2018 年8 月—9 月在北京市開展調(diào)查。首先，采用系統(tǒng)抽樣方法從全市16 個(gè)區(qū)分別抽取3 個(gè)街道，再?gòu)闹谐槿? 個(gè)居委會(huì)，在每個(gè)居委會(huì)結(jié)合北京市轄區(qū)內(nèi)健康檔案信息系統(tǒng)和失能名單按照1∶1 的比例隨機(jī)抽取失能老年人和非失能老年人各45 名開展入戶調(diào)研。若樣本不足，則繼續(xù)擴(kuò)大居委會(huì)數(shù)量，共調(diào)查北京市16 個(gè)區(qū)的48 個(gè)街道。

1.2 調(diào)查方法 由經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查前說(shuō)明調(diào)查目的和注意事項(xiàng)，老年人自愿填寫，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收。共發(fā)放問(wèn)卷4 320 份，收回4 282 份，問(wèn)卷有效回收率為99.12%。問(wèn)卷內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象的基本情況、醫(yī)療保障情況、安寧療護(hù)服務(wù)需求情況、健康養(yǎng)老需求和選擇情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1 建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙錄入法進(jìn)行資料錄入，運(yùn)用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，運(yùn)用χ2檢驗(yàn)比較不同特征老年人對(duì)安寧療護(hù)的態(tài)度；采用多元Logistics 回歸分析老年人對(duì)安寧療護(hù)態(tài)度的影響因素，變量進(jìn)入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況 調(diào)查對(duì)象中，男1 934 人（45.2%），女2 348 人（54.8%）；年齡（73.33±9.14）歲；文化程度為小學(xué)及以下的接近一半（2 083 人，48.6%），婚姻狀況為在婚的為2 948 人（68.8%）；農(nóng)業(yè)戶籍老人為1 684 名（39.3%）；處于離退休狀態(tài)的老年人為2 799 人（65.4%）；超過(guò)一半（2 503，58.4%）的老年人靠退休金生活；2 737 名（63.9%）老年人認(rèn)為經(jīng)濟(jì)狀況充足；4 151 名（96.9%）老年人參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2 156 名（50.4%）的老年人存在不同程度的失能，其中中度及以上失能老年人占失能老年人比例為68.2%，占全部調(diào)查老人比例為34.4%；調(diào)查老年人中，絕大多數(shù)（3 537 人，82.6%）期望在家養(yǎng)老或社區(qū)居家養(yǎng)老。

2.2 影響北京市老年人安寧療護(hù)態(tài)度的單因素分析 結(jié)果顯示，對(duì)安寧療護(hù)持支持態(tài)度的老年人有3 216 人（75.11%）。具體來(lái)看，年齡、文化程度、戶籍、工作狀況、生活來(lái)源、經(jīng)濟(jì)狀況、失能狀況以及期望養(yǎng)老方式對(duì)北京市老年人安寧療護(hù)態(tài)度有影響（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 北京市老年人對(duì)安寧療護(hù)態(tài)度的單因素分析 單位：人

2.3 北京市老年人安寧療護(hù)態(tài)度多元Logistics 回歸分析 以安寧療護(hù)態(tài)度為因變量（支持=1，不支持=2，其他=3），將上述單因素分析有意義的變量作為自變量納入多元Logistics 回歸方程，以對(duì)安寧療護(hù)持“不支持”態(tài)度為參照組，建立回歸模型，變量賦值見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，年齡、戶籍、文化程度、生活來(lái)源、失能狀況和期望養(yǎng)老方式是北京市老年人安寧療護(hù)態(tài)度的影響因素（P＜0.05）。與60～69 歲的老年人相比，年齡大的老年人支持安寧療護(hù)的概率較低，70～79 歲的老年人持支持態(tài)度是60～69 歲老年人的0.714 倍，80 歲及以上的老年人為0.798 倍；與非農(nóng)業(yè)戶籍的老年人相比，農(nóng)業(yè)戶籍老人對(duì)安寧療護(hù)持支持態(tài)度的概率較低，是其0.635 倍；與小學(xué)及以下文化程度的老年人相比，?？萍耙陨衔幕潭鹊睦夏耆烁字С职矊幆熥o(hù)，是其2.581 倍；生活來(lái)源是政府或社團(tuán)的老年人支持安寧療護(hù)的概率低，是生活來(lái)源為退休金的老年人的0.570 倍；與生活能自理的老人相比，失能程度越高，越易對(duì)安寧療護(hù)持支持態(tài)度，輕度失能的老年人持支持態(tài)度的比例是能自理老人的1.357 倍，重度失能老人可達(dá)2.055 倍；期望未來(lái)在機(jī)構(gòu)和社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人更易對(duì)安寧療護(hù)持支持態(tài)度，分別是期望家庭養(yǎng)老的老年人的1.490 倍、1.442 倍。見(jiàn)表3。

表2 變量賦值

表3 北京市老年人安寧療護(hù)態(tài)度的多元Logistics 回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 北京市老年人對(duì)安寧療護(hù)總體持積極態(tài)度 既往對(duì)安寧療護(hù)的相關(guān)研究大多針對(duì)醫(yī)務(wù)人員和癌癥病人。如Ameena 等[7-10]調(diào)查了醫(yī)務(wù)人員對(duì)安寧療護(hù)的態(tài)度得分情況，均認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員對(duì)安寧療護(hù)的態(tài)度處于中下水平。相對(duì)而言，病人較為接受這一服務(wù)，如An等[11]對(duì)韓國(guó)359 例晚期癌癥病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示38.2%的病人傾向于接受安寧療護(hù)服務(wù)；張中華等[12]對(duì)146 例住院接受安寧療護(hù)的晚期癌癥病人進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，56.16%的病人愿意接受安寧療護(hù)服務(wù)。李呈等[13]認(rèn)為我國(guó)的安寧療護(hù)起步較晚，但需求量很大。本次調(diào)查顯示，75.11%的北京市老年人對(duì)安寧療護(hù)持支持態(tài)度，此結(jié)果與國(guó)外學(xué)者M(jìn)anu 等[14]在2013年對(duì)美國(guó)182 名老年人所做的調(diào)查結(jié)果（78%的老年人支持安寧療護(hù)）類似，遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)學(xué)者張娟娟等[15]對(duì)保定市社區(qū)居民安寧療護(hù)態(tài)度分析的結(jié)果（僅35.2%的居民支持安寧療護(hù)）及孫鑫章[16]對(duì)慢性非惡性疾病老年人的調(diào)查結(jié)果（53.4%的老年人愿意接受安寧療護(hù)服務(wù)）?？梢哉J(rèn)為，北京市老年人對(duì)于安寧療護(hù)態(tài)度較積極，這可能是因?yàn)楸本┦凶鳛槲覈?guó)安寧療護(hù)第一批試點(diǎn)，目前基本的安寧療護(hù)服務(wù)體系已初步形成，老年人接觸這一理念比較早有關(guān)。

3.2 加強(qiáng)安寧療護(hù)政策宣傳，激發(fā)老年人對(duì)安寧療護(hù)的積極性 本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高齡、農(nóng)業(yè)戶口的老年人對(duì)于安寧療護(hù)的態(tài)度不夠積極，這可能是受傳統(tǒng)的死亡觀、倫理觀和孝道觀的影響，高齡和農(nóng)村老人對(duì)安寧療護(hù)易產(chǎn)生排斥心理[17-18]；加之接觸到的安寧療護(hù)信息和資源相對(duì)較少，安寧療護(hù)理念難以得到他們普遍的理解和接受[19]。而老年人的文化程度也顯著影響了其對(duì)于安寧療護(hù)態(tài)度的積極性，文化程度越高，對(duì)安寧療護(hù)的態(tài)度越積極，與國(guó)外研究結(jié)果[20]一致，可能是由于受過(guò)較高水平教育的人具有更好的健康觀念和接受新事物的能力，更容易接受和支持安寧療護(hù)。期望機(jī)構(gòu)與依托社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人比期望家庭養(yǎng)老的老人持更積極的態(tài)度，原因可能是目前我國(guó)安寧療護(hù)服務(wù)多依托基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，而期望能夠社區(qū)居家養(yǎng)老的老年人常關(guān)注社區(qū)居家養(yǎng)老相關(guān)信息，對(duì)安寧療護(hù)自然就有較好的認(rèn)識(shí)，因而態(tài)度更積極。因此，下一步應(yīng)加強(qiáng)健康理念宣傳，向全社會(huì)推廣優(yōu)生優(yōu)逝觀念，尤其是要重視對(duì)高齡、農(nóng)業(yè)戶口、文化水平低的老年人進(jìn)行安寧療護(hù)健康教育，幫助其深入了解安寧療護(hù)的內(nèi)容與服務(wù)，增強(qiáng)認(rèn)知，提高其服務(wù)利用積極性。同時(shí)，應(yīng)將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及基層社區(qū)作為安寧療護(hù)宣傳教育的重點(diǎn)場(chǎng)所，加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的科學(xué)普及教育，拓寬老齡化背景下安寧療護(hù)的服務(wù)范圍。

3.3 降低安寧療護(hù)服務(wù)支付負(fù)擔(dān)，改善老年人利用安寧療護(hù)服務(wù)的意愿 調(diào)查結(jié)果顯示，生活來(lái)源為退休金的老年人對(duì)安寧療護(hù)抱有更積極的態(tài)度。這可能是因?yàn)橛型诵萁鸬睦夏耆私?jīng)濟(jì)來(lái)源相對(duì)穩(wěn)定和獨(dú)立，擁有購(gòu)買安寧療護(hù)服務(wù)的能力，能較容易地利用該服務(wù)項(xiàng)目[21]。因此，建議政府相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)安寧療護(hù)的福利制度建設(shè)，減輕老年人支付的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如可通過(guò)進(jìn)一步提高老年人退休金補(bǔ)貼，保障老年人購(gòu)買安寧療護(hù)等醫(yī)療服務(wù)的能力；通過(guò)提高安寧療護(hù)醫(yī)保報(bào)銷的比例和范圍等，降低老年人自付比例，從而改善老年人利用安寧療護(hù)服務(wù)的意愿。

3.4 開展多元化安寧療護(hù)服務(wù)，構(gòu)建安寧療護(hù)服務(wù)新模式 調(diào)查結(jié)果顯示，失能程度越高的老年人越容易接受安寧療護(hù)，與Chou 等[22]的研究觀點(diǎn)相近。原因可能是失能程度越高的老年人會(huì)更多地體會(huì)到自身不適癥狀，這種生理和心理上的切身痛苦體驗(yàn)讓他們更易選擇接受安寧療護(hù)，這也說(shuō)明安寧療護(hù)在幫助失能病人控制癥狀、緩解痛苦、實(shí)現(xiàn)有意義生活方面具有重要價(jià)值。因此，相關(guān)部門應(yīng)有計(jì)劃、有步驟地培養(yǎng)專業(yè)人才，擴(kuò)大安寧療護(hù)培訓(xùn)對(duì)象范圍，構(gòu)建包括醫(yī)生、護(hù)士、社工、心理學(xué)家等在內(nèi)的多學(xué)科綜合團(tuán)隊(duì)，在幫助失能老人進(jìn)一步控制疼痛、緩解生理和心理壓力方面提供多元化的安寧療護(hù)服務(wù)，增加市場(chǎng)有效供給；同時(shí)，可結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，深入拓展與推進(jìn)居家安寧療護(hù)服務(wù)模式，構(gòu)建適合老年人，尤其是中重度失能老人的多元化安寧療護(hù)新模式，以促進(jìn)安寧療護(hù)在我國(guó)的進(jìn)一步推廣與發(fā)展。