認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)腰椎間盤突出癥患者術(shù)后疼痛自我效能感、康復(fù)訓(xùn)練行為和恢復(fù)質(zhì)量的影響

張 村 岳慧玲

上海市第六人民醫(yī)院骨科，上海 200233

有調(diào)查指出，腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）臨床發(fā)病率高達(dá)15.2%，尤其好發(fā)于青壯年群體，平均年齡約為40 歲[1-2]。LDH 常見治療方法包括手術(shù)、藥物治療及骨盆牽引等，其中手術(shù)治療方式較為普及，主要為腰椎間盤切除術(shù)、椎板切除術(shù)、減壓融合內(nèi)固定術(shù)及單純髓核摘除術(shù)[3]。疼痛為LDH 術(shù)后常見癥狀，長期疼痛一般會(huì)刺激機(jī)體，同時(shí)引發(fā)相應(yīng)病理反應(yīng)，對(duì)影響患者心理健康，導(dǎo)致預(yù)后不佳。故采取有效干預(yù)對(duì)策，提高LDH 患者術(shù)后疼痛自我效能感，緩解疼痛，對(duì)提高患者生存治療具有重要意義。美國疼痛學(xué)會(huì)表示，對(duì)術(shù)后疼痛患者使用認(rèn)知行為療法可獲得良好效果[4]。本研究探討了認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)LDH 患者術(shù)后疼痛自我效能感、康復(fù)訓(xùn)練行為及恢復(fù)質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

利用方便抽樣法選取上海市第六人民醫(yī)院2016 年1 月至2018 年1 月150 例行腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)LDH 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有典型臨床癥狀、體征，并且腰腿疼痛持續(xù)時(shí)間＞3 個(gè)月；②經(jīng)X 線計(jì)算機(jī)斷層攝影（computed tomography，CT）、磁共振成像（mag netic resonance imaging，MRI）確診為LDH；③同意行腰椎后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)，且為首次手術(shù)；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎間盤突出物出現(xiàn)嚴(yán)重鈣化或骨化現(xiàn)象，合并骨性椎管狹窄癥或者脊髓壓迫癥；②由于椎間孔狹窄引起神經(jīng)卡壓；③側(cè)隱窩狹窄、椎間盤間隙嚴(yán)重狹窄或者突出物之中巨大椎間盤鈣化斑體積占1/2 以上；④伴隨其他嚴(yán)重器官功能障礙、腰椎滑脫程度超過Ⅰ度等；⑤合并精神類疾病。以隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組75 例。觀察組男41 例，女34 例；年齡23～75 歲，平均（40.82±6.74）歲；文化程度：初中及以下30 例，高中和中專25 例，大專及以上20 例。對(duì)照組男44 例，女31 例；年齡22～73 歲，平均（41.05±6.89）歲；文化程度：初中及以下28 例，高中和中專29 例，大專及以上18 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)發(fā)表。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組予以常規(guī)干預(yù)：術(shù)前做好手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)后對(duì)患者開展健康教育，詳細(xì)介紹功能鍛煉方法，嚴(yán)格遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)痛治療，并于出院時(shí)給予出院指導(dǎo)，指導(dǎo)內(nèi)容包括用藥方法與注意事項(xiàng)、飲食指導(dǎo)、康復(fù)鍛煉及良好行為習(xí)慣等。觀察組在其基礎(chǔ)上予以認(rèn)知行為干預(yù)。（1）認(rèn)知干預(yù)：入院第2 天開始采取口頭宣教方式對(duì)患者普及疼痛相關(guān)知識(shí)、圍術(shù)期注意事項(xiàng)，并發(fā)放疼痛健康教育手冊(cè)；第3 天評(píng)估宣教效果，對(duì)于評(píng)估結(jié)果不理想者，再次予以疼痛、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練知識(shí)教育，以強(qiáng)化其術(shù)后疼痛認(rèn)知，基本了解術(shù)后疼痛錯(cuò)誤認(rèn)知與不良心理狀態(tài)的關(guān)系、康復(fù)訓(xùn)練方法等。（2）行為干預(yù)：術(shù)后予以行為干預(yù)，首先采取視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者疼痛程度，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈。按照VAS 評(píng)分結(jié)果，對(duì)患者術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練予以個(gè)體化指導(dǎo)，主要包括3 個(gè)階段。①當(dāng)術(shù)后VAS 評(píng)分4～6 分時(shí)，指導(dǎo)患者開展軸線翻身、直腿抬高、足背屈伸以及屈膝屈髖等鍛煉，并且逐漸從增加屈伸角度，通常從30°增加至70°；先開展被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，逐漸過渡至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，控制3～5 次/d的頻次，且15～20 min/次；②待患者VAS 評(píng)分1～3 分時(shí)，指導(dǎo)患者佩戴腰圍進(jìn)行下床鍛煉，包括在病房走道行走、正確上下床姿勢(shì)、下蹲等，期間防止負(fù)重行走、彎腰或者扭轉(zhuǎn)腰部；③待患者VAS 評(píng)分顯示無痛時(shí)，指導(dǎo)其循序漸進(jìn)開展腰背肌功能康復(fù)訓(xùn)練，首先采取五點(diǎn)式鍛煉方法，逐漸從四點(diǎn)式往三點(diǎn)式過渡，最后進(jìn)行飛燕式腰背肌功能鍛煉，開始3～5 次/d，逐漸增加至5～10 次/d、50～100 次/d，以患者腰背部不覺得疼痛為宜。相關(guān)負(fù)責(zé)人員可對(duì)患者示范康復(fù)訓(xùn)練方法，鼓勵(lì)并且督促其鍛煉。此外，患者出院后，對(duì)其進(jìn)行電話隨訪，利用微信公眾平臺(tái)、微信群指導(dǎo)其執(zhí)行康復(fù)訓(xùn)練行為，隨訪時(shí)間3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

慢性疼痛自我效能感量表（chronic pain self-efficacy scale，CPSS）評(píng)分[5]：包括疼痛管理（5～25 分）、軀體功能（9～45 分）及癥狀應(yīng)對(duì)（8～40 分）三方面自我效能，共涉及22 個(gè)條目，并且各條目評(píng)分利用Likert 5 級(jí)評(píng)分法，隨著評(píng)分升高自我效能水平增加。腰椎日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Assiciation，JOA）評(píng)分[6]：包括主觀癥狀（0～9 分）、臨床體征（0～6 分）、日?；顒?dòng)受限度（0～14 分）、膀胱功能（0～2 分），評(píng)分越高說明功能越好?？祻?fù)訓(xùn)練遵醫(yī)行為評(píng)分：使用自制量表，包括每天開展功能鍛煉、嚴(yán)格遵醫(yī)鍛煉、遵醫(yī)囑佩戴腰圍、無過度彎腰動(dòng)作、出院后遵醫(yī)行動(dòng)五項(xiàng)內(nèi)容，各項(xiàng)評(píng)分1～3 分，評(píng)分越高表示遵醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練行為越好。

康復(fù)效果評(píng)估[7]。優(yōu)：無運(yùn)動(dòng)受限，投入正常工作、生活，并且不存在殘余腰腿疼痛感；良：運(yùn)動(dòng)功能基本不受限，能夠從事較輕工作，偶爾會(huì)有腰腿疼痛感；可：無法從事原工作，生活會(huì)受到影響；差：經(jīng)常產(chǎn)生腰腿疼痛，嚴(yán)重影響生活。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)效果比較

觀察組康復(fù)優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組康復(fù)效果比較（例）

2.2 兩組入院時(shí)及術(shù)后3 個(gè)月CPSS 評(píng)分比較

入院時(shí)，兩組CPSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組疼痛管理、軀體功能、癥狀應(yīng)對(duì)自我效能評(píng)分均升高且觀察組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組入院時(shí)及術(shù)后3 個(gè)月CPSS 評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組入院時(shí)及術(shù)后3 個(gè)月CPSS 評(píng)分比較（分，±s）

注 與本組入院時(shí)比較，aP ＜0.05。CPSS：慢性疼痛自我效能感量表

2.3 兩組腰椎入院時(shí)及術(shù)后3 個(gè)月JOA 評(píng)分比較

入院時(shí)，兩組腰椎JOA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，兩組腰椎JOA 評(píng)分均較入院時(shí)升高，觀察組主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限度及膀胱功能評(píng)分均高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組入院時(shí)及術(shù)后3 個(gè)月腰椎JOA 評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組入院時(shí)及術(shù)后3 個(gè)月腰椎JOA 評(píng)分比較（分，±s）

注 與本組入院時(shí)比較，aP ＜0.05。JOA：日本骨科學(xué)會(huì)

2.4 兩組康復(fù)訓(xùn)練遵醫(yī)行為評(píng)分比較

觀察組術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練遵醫(yī)行為各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組康復(fù)訓(xùn)練遵醫(yī)行為評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組康復(fù)訓(xùn)練遵醫(yī)行為評(píng)分比較（分，±s）

3 討論

所謂自我效能感，主要指人們通過自身內(nèi)部資源以獲得實(shí)現(xiàn)行為目標(biāo)所需要的自信程度，對(duì)有效控制自身行動(dòng)、提高行為效率具有重要意義[8-9]。因?yàn)槭艿教弁蠢_，LDH 患者術(shù)后軀體不適加劇，如果缺乏對(duì)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練行為的正確認(rèn)知，將顯著減少其康復(fù)信心，從而對(duì)康復(fù)效果產(chǎn)生影響[10-11]。如若患者自我效能感升高，將對(duì)其疾病恢復(fù)進(jìn)程及療效產(chǎn)生積極作用，康復(fù)效果更為理想[12-13]。

LDH 患者病程長，具有病情遷延不愈特點(diǎn)，疼痛一般為中度疼痛，可對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，手術(shù)為臨床主要治療方法[14-16]?；颊咝g(shù)前缺乏疼痛認(rèn)知，并且疼痛管理與控制方面的知識(shí)較少，故疼痛自我效能感亦較低，而疼痛自我效能感和術(shù)后疼痛程度、疼痛癥狀控制情況及軀體功能恢復(fù)均存在密切聯(lián)系[17-19]。通過對(duì)LDH 患者予以疼痛認(rèn)知干預(yù)，同時(shí)不斷強(qiáng)化訓(xùn)練，可以改變其對(duì)術(shù)后疼痛、康復(fù)訓(xùn)練的錯(cuò)誤認(rèn)知，掌握正確康復(fù)訓(xùn)練方法，積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行疼痛管理，從而減輕疼痛程度，益于早期康復(fù)鍛煉的進(jìn)行[20-22]。本研究根據(jù)患者疼痛評(píng)估結(jié)果予以個(gè)體化行為干預(yù)措施，不僅可以保證患者獲得人性化關(guān)懷體驗(yàn)，同時(shí)亦可結(jié)合患者術(shù)后恢復(fù)情況輔助其進(jìn)行有效康復(fù)鍛煉，從而加快神經(jīng)功能恢復(fù)，改善腰背、腿部疼痛以及麻木感，降低神經(jīng)根粘連或者肌力減退等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)其早日恢復(fù)正常工作與生活，增強(qiáng)自我效能。本研究顯示，觀察組術(shù)后CPSS 中各項(xiàng)評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，與段征征等[23]研究結(jié)論一致。提高認(rèn)知行為干預(yù)可有效提高LDH 患者術(shù)后疼痛自我效能感。主要因?yàn)檎J(rèn)知行為干預(yù)讓患者對(duì)疼痛有了一定認(rèn)知，從而對(duì)疼痛進(jìn)行積極自我管理與控制，該項(xiàng)干預(yù)方案實(shí)施后期患者會(huì)全面了解疼痛知識(shí)及康復(fù)訓(xùn)練方法，隨著疼痛程度減輕，可以獨(dú)立進(jìn)行疼痛自我管理，促進(jìn)社會(huì)功能恢復(fù)，具有較強(qiáng)自我效能感[24-28]。觀察組術(shù)后3 個(gè)月腰椎JOA 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，提示認(rèn)知行為干預(yù)能促進(jìn)LDH 患者術(shù)后腰椎功能恢復(fù)。此外，觀察組術(shù)后康復(fù)優(yōu)良率、康復(fù)訓(xùn)練遵醫(yī)行為評(píng)分顯著高于對(duì)照組，提示對(duì)LDH 患者予以認(rèn)知行為干預(yù)，可提高其術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練行為依從性，加快功能恢復(fù)進(jìn)程，獲得更為理想康復(fù)效果。

綜上，對(duì)行手術(shù)治療的LDH 患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)方案，能增強(qiáng)其術(shù)后疼痛自我效能感，積極遵醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，提高腰椎功能恢復(fù)質(zhì)量。