譚 萌 高玥璇 徐 菁 段行武
北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院皮膚科,北京 100700
隨著人們生活方式的改變及診斷技術(shù)的提高,銀屑病的發(fā)病率逐年增加。2010 年,丁曉嵐等[1]對(duì)我國六個(gè)省市進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查,結(jié)果顯示,銀屑病的總患病率已上升至0.59%。近年來,尋常性銀屑病指南的發(fā)表數(shù)量也呈現(xiàn)逐年增多的趨勢,表明國內(nèi)外對(duì)銀屑病的重視程度越來越高[2],但目前鮮有專門針對(duì)銀屑病患者心理社會(huì)問題診療的指南發(fā)布,且睡眠質(zhì)量相關(guān)的調(diào)查甚少。而相關(guān)睡眠質(zhì)量的流行病學(xué)調(diào)查多集中在導(dǎo)致睡眠障礙的原因,睡眠障礙對(duì)本病病情嚴(yán)重程度的影響研究較少。因此,本調(diào)查擬了解不同中醫(yī)證型尋常性銀屑病患者的睡眠質(zhì)量、瘙癢程度及探討其與尋常性銀屑病病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性,為身心同調(diào)治療銀屑病的方法提供數(shù)據(jù)支持。
選取2021 年2 月至9 月在北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院門診就診的112 例尋常性銀屑病患者作為研究對(duì)象。另選同期體檢的健康人112 名為對(duì)照組。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。
參照《中國臨床皮膚病學(xué)》[3]及其定義進(jìn)行修訂。以白色鱗屑、發(fā)亮薄膜和點(diǎn)狀出血為本病的臨床特征。
參照《銀屑病中醫(yī)治療專家共識(shí)(2017 年版)》[4]及其定義進(jìn)行修訂。①血熱證(相當(dāng)于尋常性銀屑病的進(jìn)行期),新皮損不斷出現(xiàn),周圍可有紅暈,鱗屑較厚,舌紅苔薄,脈弦滑或數(shù);②血瘀證(相當(dāng)于尋常性銀屑病的靜止期),無新皮損出現(xiàn),皮疹多呈斑塊狀,鱗屑較厚,舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn),脈澀或細(xì)緩;③血燥證(相當(dāng)于尋常性銀屑病的退行期),皮損縮小或變平,遺留色素減退或色素沉著斑,伴口咽干燥,舌淡紅苔少,脈緩或沉細(xì)。
①符合尋常性銀屑病西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),中醫(yī)辨證分型屬于以上3 個(gè)證型中任意1 個(gè);②年齡18~65 歲,男女不限;③初中以上文化程度;④對(duì)本研究知情且同意。
①合并有嚴(yán)重全身性疾病,如心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)疾??;②嚴(yán)重精神障礙。
采用方便抽樣法,對(duì)目標(biāo)人群以問卷調(diào)查的方式進(jìn)行橫斷面研究。所有問卷由研究者本人發(fā)放并統(tǒng)一指導(dǎo)為患者講解填寫方法,由調(diào)查對(duì)象獨(dú)立完成后當(dāng)場回收問卷。共發(fā)放224 份問卷,最終回收有效問卷224 份,有效回收率為100%。
①一般資料調(diào)查問卷:包括年齡、性別、體重指數(shù)及病程;②銀屑病面積與嚴(yán)重性指數(shù)(psoriasis area and severity index,PASI)[5]評(píng)分評(píng)估銀屑病病情的嚴(yán)重程度,分值0~72 分,PASI 評(píng)分>10 分為中重度銀屑?。虎垡曈X模擬評(píng)分法(visual analogue scales,VAS)[6]評(píng)估瘙癢程度,分值為0~10 分。VAS 評(píng)分>3 分為中重度瘙癢;④采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)量表[7]評(píng)估近1 個(gè)月的睡眠質(zhì)量:PSQI 量表由23 個(gè)題目構(gòu)成,分為7 個(gè)因子,即主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、催眠藥物和日間功能障礙。每個(gè)成分按0~3 分記分(0 分:很好;1 分:較好;2 分:較差;3 分:很差),累計(jì)各成分得出PSQI 總分。分值為0~21 分,得分越高,表示睡眠質(zhì)量越差。本研究以PSQI 評(píng)分≥5 分篩查為睡眠障礙;⑤采用失眠嚴(yán)重程度指數(shù)量表(insomnia severity index,ISI)[8]評(píng)估近2 周的睡眠質(zhì)量。分值為0~28 分。本研究以ISI 評(píng)分>7 分篩查為睡眠障礙。
運(yùn)用SPSS 25.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示,比較采用χ2檢驗(yàn);正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用F 檢驗(yàn),兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn),偏態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn),兩兩比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn),Bonferroni 法校正;使用Spearman 分析相關(guān)性。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
112 例患者中血熱組47 例,男30 例,女17 例;年齡25~65 歲,平均(44.3±14.1)歲。血瘀組35 例,男22 例,女13 例;年齡18~56 歲,平均(36.1±11.3)歲。血燥組30 例,男10 例,女20 例;年齡20~65 歲,平均(37.9±15.5)歲。對(duì)照組112 例,男60 例,女62 例;年齡19~64 歲,平均(38.4±7.9)歲。四組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。
與血熱組比較,血瘀組ISI、VAS 評(píng)分較低,血燥組PSQI、PASI、VAS 評(píng)分較低(P <0.05);與血瘀組比較,血燥組PASI 評(píng)分較低(P <0.05)。見表1。
表1 三組PASI、PSQI、VAS 評(píng)分比較[分,M(P25,P75)]
四組催眠藥物評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),四組其余各因子評(píng)分比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。血熱組主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間和睡眠效率評(píng)分高于對(duì)照組(P <0.05);其中,血熱組、血瘀組和血燥組睡眠時(shí)間評(píng)分高于對(duì)照組(P <0.05);血熱阻睡眠障礙評(píng)分高于血瘀組和對(duì)照組(P <0.05);血熱組日間功能障礙評(píng)分高于血瘀組和對(duì)照組,血燥組日間功能障礙評(píng)分低于血熱組和對(duì)照組(P <0.05)。見表2。
表2 四組PSQI 評(píng)分各因子分布比較[分,M(P25,P75)]
血熱組的PSQI、VAS 評(píng)分與PASI 評(píng)分呈正相關(guān)(P <0.05)。見表3。
表3 各變量與尋常性銀屑病病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性分析
本研究顯示,尋常性銀屑病患者的中醫(yī)證型分布由高到依次為:血熱組、血瘀組、血燥組,這與以往文獻(xiàn)報(bào)道的血熱證最常見一致[9-10],其中,血熱組、血瘀組男性分布居多,血燥組女性分布居多,分析原因發(fā)現(xiàn)可能為血熱證多見濕熱、氣郁質(zhì),血燥證多見氣虛質(zhì)、平和質(zhì)[11],王麗新等[12]通過臨床研究認(rèn)為銀屑病具有與其高度相關(guān)的病理體質(zhì)類型。男性多見濕熱質(zhì),女性多見氣虛質(zhì),這可能與生活習(xí)慣相關(guān)[13]。
本研究中患者總體病情以中重度銀屑病及輕中度瘙癢為主,且整體存在不同程度的睡眠質(zhì)量降低,該結(jié)論與國內(nèi)外的相關(guān)研究是一致的[14-15]。其中,血熱組的病情、瘙癢及睡眠障礙均最重,分析原因可能為血熱組多屬發(fā)作期,中醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為血熱是銀屑病的主導(dǎo)因素[16],以涼血清熱為治法做了大量臨床研究,均證實(shí)了通過抗炎機(jī)制可有效緩解銀屑病的病情,且本組患者多為中重度瘙癢。有研究表明針對(duì)白細(xì)胞介素-17 和白細(xì)胞介素-23 的生物制劑可減輕皮損面積,有效止癢[17],提示免疫反應(yīng)參與了病情發(fā)展及瘙癢機(jī)制。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道,瘙癢在本病中發(fā)生率在80%左右[18-19]?,F(xiàn)代研究表明,神經(jīng)、免疫、血管系統(tǒng)等均參與了銀屑病的瘙癢機(jī)制[17]。針對(duì)其中一種機(jī)制,銀屑病患者瘙癢癥狀均可緩解,但國外一項(xiàng)90 例的問卷表明,1/3 的患者瘙癢并未得到有效緩解[20]。本研究患者多為中重度瘙癢,其導(dǎo)致患者睡眠障礙的負(fù)面表現(xiàn)應(yīng)予以重視。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血熱組睡眠障礙多為痰熱內(nèi)擾心膽[21],心膽氣虛則神不守舍、易醒。故其睡眠質(zhì)量降低多表現(xiàn)為日間功能紊亂、主觀睡眠質(zhì)量降低及睡眠障礙等幾個(gè)方面。研究顯示睡眠障礙可引起免疫紊亂[22]。另有動(dòng)物試驗(yàn)表明,中藥干預(yù)具有抵抗睡眠剝奪引起的氧化應(yīng)激作用[23],且同時(shí)降低失眠患者體內(nèi)的褪黑素和炎癥反應(yīng)[24],推測本組患者可能通過“瘙癢-搔抓”循環(huán)加重病情,并降低睡眠質(zhì)量,因此,緩解瘙癢是改善血熱組患者病情的重要措施。
血燥組睡眠質(zhì)量降低表現(xiàn)為睡眠時(shí)間減少和日間功能障礙,分析原因與肝血不足相關(guān),血燥組皮損表現(xiàn)以脫屑為主,陰血津液不足,且腎不藏精,故有易醒、乏力、困倦等日間功能障礙的表現(xiàn)。盡管血燥組睡眠質(zhì)量及病情嚴(yán)重程度均最輕,但相關(guān)性分析結(jié)果顯示,血燥組患者睡眠質(zhì)量降低與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。分析原因可能與血燥證表現(xiàn)多為鱗屑,有損皮膚美觀,而本研究患者女性較多,易產(chǎn)生焦慮情緒,而焦慮情緒與睡眠質(zhì)量密切相關(guān)[25]。因此,改善睡眠質(zhì)量及緩解焦慮情緒有助于改善血燥組患者病情。
血瘀組睡眠質(zhì)量降低表現(xiàn)為睡眠時(shí)間減少,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為可能與肝火擾心相關(guān)[26],血瘀組皮損表現(xiàn)以浸潤為主,熱毒灼傷陰血,肝不藏血、血不舍魂,魂魄妄行,故常出現(xiàn)睡眠不深、多夢。相較于其他兩個(gè)證型,血瘀組各量表評(píng)分均處于中等水平,且相關(guān)性分析提示病情嚴(yán)重程度與瘙癢及睡眠質(zhì)量均無關(guān),分析原因可能為血瘀組病程最長,病情反復(fù)難愈,對(duì)本證的治療應(yīng)遵循治病求本的原則。
綜上所述,睡眠質(zhì)量、瘙癢程度與銀屑病的病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。鑒于睡眠障礙在尋常性銀屑病患者中的高發(fā)病率,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)銀屑病患者睡眠狀況的篩查。針對(duì)不同皮損辯證各有側(cè)重,如血熱證以緩解瘙癢為主、血燥證以改善睡眠質(zhì)量為主、血瘀證以治療原發(fā)病為主可能取得較好療效。但該研究為現(xiàn)況調(diào)查,研究因素與結(jié)論的關(guān)系是探索性的,其因果關(guān)系需要進(jìn)一步前瞻性研究予以確認(rèn)。