平滑肌電刺激與曲安奈德治療外陰硬化性苔蘚的臨床效果

劉 念 趙駿達(dá) 劉 婭 馬俊旗

1.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科，新疆烏魯木齊 830000；2.山東省菏澤市立醫(yī)院婦科，山東菏澤 274000

女性外陰硬化性苔蘚（vulvar lichen sclerosus，VLS）是一種常見的外陰慢性炎癥性非瘤樣皮膚病變，是婦科常見病，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量和心理健康。在臨床工作中，VLS 診斷容易但診治困難，需要長(zhǎng)期治療、隨訪，甚至伴隨女性終身[1]。本病的主要特征為反復(fù)瘙癢，尤其夜間明顯，反復(fù)發(fā)作呈慢性進(jìn)展，表現(xiàn)為外陰、肛周皮膚色素改變、萎縮，嚴(yán)重者出現(xiàn)外陰粘連、瘢痕形成、性生活困難、反復(fù)潰瘍等，甚者有發(fā)展成外陰癌的風(fēng)險(xiǎn)[2]，患者在婦科及皮膚科輾轉(zhuǎn)，目前仍無有效的方法改善患者癥狀及生活質(zhì)量等長(zhǎng)期預(yù)后。本研究擬定使用血管平滑肌電刺激與曲安奈德益康唑乳膏治療VLS，通過比較分析、長(zhǎng)期隨訪患者的生活質(zhì)量及不良反應(yīng)，比較兩種方法的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2015 年1 月至2020 年1 月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科門診的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為VLS；②保持隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外陰腫瘤；②有電刺激禁忌；③糖皮質(zhì)激素過敏；④性傳播疾??；⑤生殖道出血；⑥局部或者全身急性炎癥期；⑦近3 個(gè)月使用過全身或者局部激素類藥物。共納入58 例患者，年齡20～63 歲，平均（52.4±10.9）歲；病程3 個(gè)月～20 年，平均（10.1±3.6）年。

根據(jù)患者的隨訪條件及意愿分為物理治療組（21 例）、藥物治療組（37 例）。物理治療組年齡20～60 歲，平均（52.9±11.1）歲；病程6 個(gè)月～16 年，平均（9.9±4.1）年；合并糖尿病3 例，支氣管哮喘5 例，高血壓1 例，絕經(jīng)13 例，性交困難3 例，睡眠障礙10 例。藥物治療組年齡21～63 歲，平均（52.8±5.4）歲；病程3 個(gè)月～20 年，平均（9.8±3.3）年；合并糖尿病10 例，高血壓3 例，絕經(jīng)15 例，性交困難5 例，睡眠障礙13 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

物理治療組采用法國(guó)杉山公司的PHENIX 8 PLUS主要針對(duì)下肢及盆底的血管、淋巴系統(tǒng)進(jìn)行電刺激治療。將電極片貼至雙足背遠(yuǎn)端、雙側(cè)股動(dòng)脈處及腹主動(dòng)脈位置，同時(shí)陰道內(nèi)置探頭通過對(duì)血管平滑肌的電刺激，促進(jìn)盆腔及下肢血液循環(huán)，進(jìn)而改善外陰局部血液供應(yīng)及微循環(huán)，無疼痛、無刺激、無麻醉。每次40 min，1 次/d，10 次為1 個(gè)療程，治療3 個(gè)療程。

藥物治療組采用曲安奈德益康唑乳膏（西安楊森制藥有限公司），每克含有硝酸益康唑10 mg、曲安奈德1.0 mg。治療過程分為誘導(dǎo)緩解和持續(xù)治療兩個(gè)階段，第一階段：1 次/d，用藥4 周，后改為隔日1 次，維持4 周，再改為每周2 次，持續(xù)4 周；第二階段：1 次/周，可持續(xù)終身，目前為臨床中的一線治療方法[1]。

兩組患者治療過程中均需禁食辛辣刺激食物，禁止吸煙，治療后配合保持外陰清潔干燥，穿棉質(zhì)內(nèi)褲，避免刺激性化學(xué)物品刺激外陰，外用魚肝油或者維生素E 膠囊保護(hù)外陰皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

采用Cattaneo 臨床癥狀和體征評(píng)分表[2]，比較兩組治療前及治療后1、3、6、12 個(gè)月的癥狀和體征評(píng)分，相關(guān)內(nèi)容見表1。使用外陰疾病生活質(zhì)量指數(shù)調(diào)查表（the vulval disease quality of life index，VQLI）評(píng)估兩組治療前及治療后1、3、6、12 個(gè)月的生活質(zhì)量指數(shù)評(píng)分。VQLI 是一種評(píng)估外陰疾病對(duì)生活質(zhì)量改善的新工具[3]，外陰疾病生活質(zhì)量指數(shù)調(diào)查表包括生活質(zhì)量的改變指數(shù)、性生活質(zhì)量改變指數(shù)[4]和睡眠焦慮改變指數(shù)[5]。同時(shí)觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。

表1 VLS 臨床癥狀和體征評(píng)分

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)癥狀和體征評(píng)分比較

物理治療組治療后12 個(gè)月癥狀評(píng)分低于藥物治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。物理治療組治療后1 個(gè)月體征評(píng)分高于藥物治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表3。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)體征評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)體征評(píng)分比較（分，±s）

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量改善指數(shù)比較

物理治療組治療后1、6 個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分低于藥物治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表4。物理治療組治療后3、6、12 個(gè)月性生活評(píng)分低于藥物治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表5。物理治療組治療后1、6、12 個(gè)月睡眠焦慮評(píng)分低于藥物治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表6。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)性生活評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組不同時(shí)間點(diǎn)性生活評(píng)分比較（分，±s）

表6 兩組不同時(shí)間點(diǎn)睡眠焦慮評(píng)分比較（分，±s）

表6 兩組不同時(shí)間點(diǎn)睡眠焦慮評(píng)分比較（分，±s）

2.3 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況

物理治療組中1 例合并糖尿病的患者出現(xiàn)霉菌性陰道炎，治愈后繼續(xù)治療；藥物治療組有2 例局部瘙癢感加重，出現(xiàn)刺痛、紅腫，停藥。長(zhǎng)期用藥隨訪中，5 例患者出現(xiàn)瘙癢不能緩解，局部出現(xiàn)血管擴(kuò)張，色素沉著的藥物不良反應(yīng)，停藥，使用基礎(chǔ)藥物維生素E膠囊（刺破油劑涂抹外陰）或者魚肝油軟膏維持治療。

3 討論

VLS 是一種慢性、局部的炎癥性疾病，病因復(fù)雜，可能與激素水平、炎癥刺激、免疫性因素、合并其他基礎(chǔ)疾病等相關(guān)[6]，需要長(zhǎng)期治療、管理、隨訪，治療目的首先是延緩、預(yù)防外陰惡性腫瘤的發(fā)生[7]；其次是改善女性現(xiàn)階段的生活質(zhì)量，提高幸福指數(shù)；VLS 患者癥狀差異大，一部分患者無癥狀，此時(shí)應(yīng)是臨床醫(yī)生介入的最佳階段，及時(shí)宣傳治療，延緩疾病進(jìn)程，預(yù)后差異大[8-9]，病變持續(xù)時(shí)間達(dá)一定程度后出現(xiàn)外陰瘙癢、燒灼感、性生活困難、皸裂等，夜間加劇，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，呈頑固性發(fā)作，大部分女性伴有抑郁癥狀[10-11]。研究顯示，干預(yù)與不干預(yù)患者疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后不同，惡變率不同；生活質(zhì)量差異大[11-15]。

目前VLS 多采用局部藥物治療、物理治療，專家共識(shí)推薦外用糖皮質(zhì)激素是VLS 的一線治療方案，長(zhǎng)時(shí)間使用易出現(xiàn)外陰萎縮、局部刺激、耐藥等不良反應(yīng)，治療非常棘手[16]，物理治療主要有聚焦超聲、點(diǎn)陣式激光、光動(dòng)力治療等，不同的物理治療方式在不同程度上改善患者癥狀[17-20]，但仍有不足，盆底電刺激治療作為一種新的治療方式通過血管平滑肌、盆底電刺激治療改善VLS 患者的近期隨訪，取得一定效果[18]。但截至目前血管平滑肌、盆底電刺激治療VLS 的機(jī)制尚不明確，本文通過血管平滑肌、盆底電刺激治療VLS 患者，以期了解其癥狀、體征的改變，生活質(zhì)量的改善程度。

VLS 中外陰血供的改變引起皮膚蒼白，血管腔狹窄使得局部外陰組織缺血、缺氧，病理改變表現(xiàn)為基底層細(xì)胞濾泡狀改變，真皮乳頭層膠原纖維大量溶解、變性[21-23]，表現(xiàn)外陰皮膚彈性差，皮膚增厚。盆底電刺激治療，可有效改善盆底、下肢血管、淋巴等脈管系統(tǒng)的循環(huán)，進(jìn)而達(dá)到改善外陰局部血供，調(diào)整局部微循環(huán)，改善陰道內(nèi)環(huán)境，局部組織的新陳代謝加快，修復(fù)和再生能力增強(qiáng)，局部?jī)?nèi)外陰免疫狀況得到改善[24-25]，且治療重復(fù)性強(qiáng)，患者的情緒得到有效緩解，最終達(dá)到治療目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，物理治療組治療結(jié)束后12 個(gè)月癥狀評(píng)分低于藥物治療組（P ＜0.05）。提示物理治療組明顯縮短患者的病程，短時(shí)間內(nèi)改善患者的癥狀，通過局部電刺激使得皮膚彈性恢復(fù)，色澤變紅潤(rùn)。本研究結(jié)果顯示，物理治療組生活治量改善明顯高于藥物治療組，考慮與陰道內(nèi)置探頭局部電刺激治療有關(guān)，其可改善外陰、陰道局部微環(huán)境，外陰陰道干澀、皸裂改善，在體征、生活質(zhì)量指數(shù)改善上中短期效果可，但長(zhǎng)期效果較差，需要重復(fù)治療維持效果，值得臨床思考。

血管平滑肌盆底電刺激治療對(duì)VLS 的效果肯定，能夠快速、有效改善患者的癥狀、體征；提高生活質(zhì)量，在性生活質(zhì)量、睡眠焦慮改善上尤為突出；且重復(fù)性高、無創(chuàng)傷、安全舒適，但本研究樣本量較小，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行分析，因治療需要重復(fù)、長(zhǎng)期維持才能達(dá)到治療目標(biāo)，遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步觀察。