膀胱鏡下尿道前壁加強法對前列腺癌根治術后尿控的影響

宋添謀 鄭 兵 儲開云

江蘇省海安市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇海安 226600

前列腺癌發(fā)病率高，在男性腫瘤中位居第二，在全球范圍內都是重大的公共衛(wèi)生問題[1-3]，其早期診斷及治療對預后至關重要[4]。研究證實，隨著人口老齡化及生活方式的改變，前列腺癌發(fā)病率呈上升趨勢[5-6]，目前臨床上治療前列腺較為理想的方法是前列腺癌根治術，其能完全切除病灶，對于提高患者生存質量、延長生存時間意義重大，其廣泛開展具有重要臨床價值[7-8]。隨著醫(yī)學技術的進展，膀胱鏡逐漸應用于前列腺癌根治術，日益成為臨床治療的主要方案，取得較好的臨床療效，但是膀胱鏡下前列腺癌根治術后仍有許多并發(fā)癥出現(xiàn)，如尿失禁、切口感染等情況，其中尿失禁嚴重影響患者的生活質量[9-11]，是臨床亟須解決的問題。學者針對膀胱鏡下前列腺癌根治術后尿控恢復情況進行了持續(xù)的探索，發(fā)現(xiàn)尿道前壁加強可能是較優(yōu)的臨床選擇，因此本研究通過回顧性分析江蘇省南通市第一人民醫(yī)院泌尿外科前列腺癌患者共80 例，分析單純尿道前壁加強對前列腺癌根治術后患者尿控的恢復影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2018 年5 月至2020 年8 月江蘇省南通市第一人民醫(yī)院收治的80 例前列腺癌患者的臨床資料，年齡53～82 歲，平均（61.34±7.82）歲。根據(jù)治療方法將患者分為觀察組34 例（術中采用尿道前壁加強法） 和對照組46 例（術中采用尿道前后壁加強法）。納入標準：①術前行前列腺組織穿刺，病理結果明確診斷為前列腺癌；②首次確診；③術后接受正規(guī)藥物治療至出院。排除標準：①既往接受前列腺手術史；②合并嚴重泌尿系統(tǒng)疾病，如尿毒癥、輸尿管結石；③前列腺癌累及膀胱；④合并其他不適宜入組的疾?。虎荽嬖谑中g禁忌證；⑥臨床資料不完整。兩組年齡、術前前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）、Gleason評分、TNM 分期、淋巴結轉移、遠處轉移以及分化程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經江蘇省南通市第一人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，入組前患者及家屬獲得充分知情同意。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 手術方法

所有患者入院后完善術前檢查，手術由泌尿外科高年資主任醫(yī)師主刀，手術過程如下：患者全身麻醉后取頭低腳高位仰臥于手術臺上，消毒鋪巾留置尿管，在臍下2 橫指處做切口，逐層鈍性分離腹膜外間隙，置入球囊并向其內充氣約500 ml 擴大腹膜外間隙以便于手術，建立氣腹后將腹腔鏡鏡頭置入，同時在麥氏點、臍下腹直肌外緣、髂前上棘內側分別置入5、10 及5 mm 套管，沿解剖結構分離前列腺和盆底筋膜的脂肪組織，并向下游離前列腺尖部，暴露并結扎陰莖背深靜脈復合體；向后分離膀胱頸與前列腺的交界處，保留膀胱口，上提前列腺后進行輸精管及精囊的分離，成功分離后切斷雙側輸精管；切斷恥骨前列腺韌帶，保護直腸，切段尿道前壁及后壁，完整切除前列腺，常規(guī)清掃盆腔淋巴結。

觀察組采用尿道前壁加強法：前列腺切除術后，采取倒鉤線連續(xù)進行端對端膀胱頸及尿道殘端吻合，而后分別縫合膀胱頸前壁至陰莖背深靜脈復合體及恥骨前列腺韌帶；撤出膀胱鏡，留置引流管，切口縫合，留置導尿。對照組采用尿道前后壁加強法：首先應用倒鉤線進行尿道后壁重建，重建后縫合至膀胱頸后筋膜上，端對端縫合膀胱頸及尿道殘端；將膀胱頸前壁縫合至恥骨前列腺韌帶及陰莖背深靜脈復合體上。撤出膀胱鏡，留置引流管，切口縫合，留置導尿。

1.3 觀察指標

①依據(jù)住院電子病歷系統(tǒng)、His 檢驗系統(tǒng)、影像系統(tǒng)及病理系統(tǒng)收集患者臨床資料包括前列腺體積、術前PSA，TNM 分期、Gleason 評分、分化程度；其中Gleason 分級[12]依據(jù)主要結構類型及次要結構類型進行判定，共分為5 個級別，其級別越高腫瘤預后越差，腫瘤分化程度越低[12-13]；臨床病理分化程度依據(jù)前列腺癌術中快速組織活檢結果判定，分為低分化、中分化及高分化；前列腺體積的測定通過經直腸超聲下測量，分別測量前列腺橫徑，上、下徑，前、后徑，前列腺體積=前列腺橫徑×上下徑×前后徑×0.52[14]。

②根據(jù)患者手術記錄收集患者術中情況，包括手術時間、術中出血量、尿道重建時間及術后切緣陽性率以及術后留置導尿管時間。

③并發(fā)癥：包括吻合口瘺、尿失禁、尿道狹窄及切口感染；其中尿失禁定義為每日尿片使用數(shù)量超過2 片[15]。

1.4 隨訪

所有患者均在術后1、3、6、12 個月時進行電話回訪或門診隨診，詢問患者術后尿控情況，其中尿控恢復定義為24 h 內使用尿墊≤1 張[16]。

1.5 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中資料比較

觀察組患者手術時間、術中出血量、尿道重建時間及留置導尿時間少于對照組，觀察組前列腺體積大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術中資料比較（±s）

表2 兩組患者術中資料比較（±s）

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥

兩組術后并發(fā)癥如吻合口瘺、尿失禁等發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 兩組各時間點尿控恢復情況比較

觀察組患者術后1 個月尿控恢復率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；觀察組3、6 及12 個月尿控恢復情況與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者各時間點尿控恢復情況比較[例（%）]

3 討論

前列腺癌根治術是目前治療前列腺癌的主要手段，但是術后高尿失禁發(fā)生率嚴重影響患者的生活質量[10-13]，分析原因包括手術損傷如血管神經損傷、尿道括約肌及盆底肌損傷[21]、患者自身因素包括肥胖[22]、年齡[23]、前列腺體積[24]、膀胱功能失代償?shù)萚25]以及術者相關因素[26]。臨床上針對術后尿失禁的預防及處理進行了諸多探討，許鑫[27]發(fā)現(xiàn)不同入路的手術方式可能是改善尿失禁的有效措施，發(fā)現(xiàn)經膀胱前列腺癌根治術較腹膜外入路而言顯著減少患者尿失禁的發(fā)生率，改善患者生活質量。本研究擬通過分析尿道壁加強情況對膀胱鏡下前列腺癌根治術后患者尿控恢復情況的影響，取得了較好的臨床治療效果。本研究首先分析了兩組患者臨床資料的差異性，發(fā)現(xiàn)兩組患者年齡、術前PSA、Gleason 評分、TNM 分期、淋巴結轉移、遠處轉移以及分化程度等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05），具有可比性，排除了患者自身因素所帶來的影響，消除了患者自身因素對術后尿失禁的影響，能夠確保更全面地分析不同術式對患者術后尿控恢復的影響。本研究結果顯示，單純的尿道前壁加強相較于尿道前后壁加強法而言，膀胱鏡下前列腺癌根治術后1 個月尿控的恢復率較高，分析其原因，這與單純的尿道前壁術式操作較簡單，更大程度地保護盆底結構，減少盆底肌的損傷有關，樊笑琪等[9]研究也發(fā)現(xiàn)了這個趨勢，分析尿道前后壁加強法雖然能夠很好地加強結構的支撐及重建，但這種過度縫合可能會增加括約肌、相應血管神經損傷的風險，而單純的尿道前壁加強法能夠增加盆底肌張力，更好地恢復尿道解剖位置，但這要求術者具備嫻熟的醫(yī)療技術，減少術后肌肉、神經及血管的損傷，盡可能地恢復其解剖結構[28]。

不僅如此，本研究還發(fā)現(xiàn)僅進行尿道前壁加強相較于尿道前后壁加強法的患者而言，手術時間、術中出血量、尿道重建時間及留置導尿時間顯著縮短，這對于維持患者正常解剖結構有一定幫助，可能有利于減少患者術中損傷的發(fā)生，而且兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P >0.05）。

綜上，膀胱鏡下前列腺癌根治術中采用尿道前壁加強能夠縮短手術時間、減少術中出血量，提高患者術后1 個月的尿控恢復，對于改善患者生活質量具有積極意義，但是本研究作為小樣本單中心的研究所得結論尚需進一步證實，后續(xù)仍需開展相關研究。