宋添謀 鄭 兵 儲(chǔ)開云
江蘇省海安市人民醫(yī)院泌尿外科,江蘇海安 226600
前列腺癌發(fā)病率高,在男性腫瘤中位居第二,在全球范圍內(nèi)都是重大的公共衛(wèi)生問題[1-3],其早期診斷及治療對預(yù)后至關(guān)重要[4]。研究證實(shí),隨著人口老齡化及生活方式的改變,前列腺癌發(fā)病率呈上升趨勢[5-6],目前臨床上治療前列腺較為理想的方法是前列腺癌根治術(shù),其能完全切除病灶,對于提高患者生存質(zhì)量、延長生存時(shí)間意義重大,其廣泛開展具有重要臨床價(jià)值[7-8]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)展,膀胱鏡逐漸應(yīng)用于前列腺癌根治術(shù),日益成為臨床治療的主要方案,取得較好的臨床療效,但是膀胱鏡下前列腺癌根治術(shù)后仍有許多并發(fā)癥出現(xiàn),如尿失禁、切口感染等情況,其中尿失禁嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[9-11],是臨床亟須解決的問題。學(xué)者針對膀胱鏡下前列腺癌根治術(shù)后尿控恢復(fù)情況進(jìn)行了持續(xù)的探索,發(fā)現(xiàn)尿道前壁加強(qiáng)可能是較優(yōu)的臨床選擇,因此本研究通過回顧性分析江蘇省南通市第一人民醫(yī)院泌尿外科前列腺癌患者共80 例,分析單純尿道前壁加強(qiáng)對前列腺癌根治術(shù)后患者尿控的恢復(fù)影響。
回顧性分析2018 年5 月至2020 年8 月江蘇省南通市第一人民醫(yī)院收治的80 例前列腺癌患者的臨床資料,年齡53~82 歲,平均(61.34±7.82)歲。根據(jù)治療方法將患者分為觀察組34 例(術(shù)中采用尿道前壁加強(qiáng)法) 和對照組46 例(術(shù)中采用尿道前后壁加強(qiáng)法)。納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前行前列腺組織穿刺,病理結(jié)果明確診斷為前列腺癌;②首次確診;③術(shù)后接受正規(guī)藥物治療至出院。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往接受前列腺手術(shù)史;②合并嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)疾病,如尿毒癥、輸尿管結(jié)石;③前列腺癌累及膀胱;④合并其他不適宜入組的疾?。虎荽嬖谑中g(shù)禁忌證;⑥臨床資料不完整。兩組年齡、術(shù)前前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)、Gleason評分、TNM 分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及分化程度比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性。見表1。本研究經(jīng)江蘇省南通市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),入組前患者及家屬獲得充分知情同意。
表1 兩組臨床資料比較
所有患者入院后完善術(shù)前檢查,手術(shù)由泌尿外科高年資主任醫(yī)師主刀,手術(shù)過程如下:患者全身麻醉后取頭低腳高位仰臥于手術(shù)臺(tái)上,消毒鋪巾留置尿管,在臍下2 橫指處做切口,逐層鈍性分離腹膜外間隙,置入球囊并向其內(nèi)充氣約500 ml 擴(kuò)大腹膜外間隙以便于手術(shù),建立氣腹后將腹腔鏡鏡頭置入,同時(shí)在麥?zhǔn)宵c(diǎn)、臍下腹直肌外緣、髂前上棘內(nèi)側(cè)分別置入5、10 及5 mm 套管,沿解剖結(jié)構(gòu)分離前列腺和盆底筋膜的脂肪組織,并向下游離前列腺尖部,暴露并結(jié)扎陰莖背深靜脈復(fù)合體;向后分離膀胱頸與前列腺的交界處,保留膀胱口,上提前列腺后進(jìn)行輸精管及精囊的分離,成功分離后切斷雙側(cè)輸精管;切斷恥骨前列腺韌帶,保護(hù)直腸,切段尿道前壁及后壁,完整切除前列腺,常規(guī)清掃盆腔淋巴結(jié)。
觀察組采用尿道前壁加強(qiáng)法:前列腺切除術(shù)后,采取倒鉤線連續(xù)進(jìn)行端對端膀胱頸及尿道殘端吻合,而后分別縫合膀胱頸前壁至陰莖背深靜脈復(fù)合體及恥骨前列腺韌帶;撤出膀胱鏡,留置引流管,切口縫合,留置導(dǎo)尿。對照組采用尿道前后壁加強(qiáng)法:首先應(yīng)用倒鉤線進(jìn)行尿道后壁重建,重建后縫合至膀胱頸后筋膜上,端對端縫合膀胱頸及尿道殘端;將膀胱頸前壁縫合至恥骨前列腺韌帶及陰莖背深靜脈復(fù)合體上。撤出膀胱鏡,留置引流管,切口縫合,留置導(dǎo)尿。
①依據(jù)住院電子病歷系統(tǒng)、His 檢驗(yàn)系統(tǒng)、影像系統(tǒng)及病理系統(tǒng)收集患者臨床資料包括前列腺體積、術(shù)前PSA,TNM 分期、Gleason 評分、分化程度;其中Gleason 分級[12]依據(jù)主要結(jié)構(gòu)類型及次要結(jié)構(gòu)類型進(jìn)行判定,共分為5 個(gè)級別,其級別越高腫瘤預(yù)后越差,腫瘤分化程度越低[12-13];臨床病理分化程度依據(jù)前列腺癌術(shù)中快速組織活檢結(jié)果判定,分為低分化、中分化及高分化;前列腺體積的測定通過經(jīng)直腸超聲下測量,分別測量前列腺橫徑,上、下徑,前、后徑,前列腺體積=前列腺橫徑×上下徑×前后徑×0.52[14]。
②根據(jù)患者手術(shù)記錄收集患者術(shù)中情況,包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿道重建時(shí)間及術(shù)后切緣陽性率以及術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)間。
③并發(fā)癥:包括吻合口瘺、尿失禁、尿道狹窄及切口感染;其中尿失禁定義為每日尿片使用數(shù)量超過2 片[15]。
所有患者均在術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月時(shí)進(jìn)行電話回訪或門診隨診,詢問患者術(shù)后尿控情況,其中尿控恢復(fù)定義為24 h 內(nèi)使用尿墊≤1 張[16]。
應(yīng)用SPSS 20.0 對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法。以P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿道重建時(shí)間及留置導(dǎo)尿時(shí)間少于對照組,觀察組前列腺體積大于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見表2。
表2 兩組患者術(shù)中資料比較(±s)
表2 兩組患者術(shù)中資料比較(±s)
兩組術(shù)后并發(fā)癥如吻合口瘺、尿失禁等發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。見表3。
表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]
觀察組患者術(shù)后1 個(gè)月尿控恢復(fù)率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05);觀察組3、6 及12 個(gè)月尿控恢復(fù)情況與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。見表4。
表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)尿控恢復(fù)情況比較[例(%)]
前列腺癌根治術(shù)是目前治療前列腺癌的主要手段,但是術(shù)后高尿失禁發(fā)生率嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[10-13],分析原因包括手術(shù)損傷如血管神經(jīng)損傷、尿道括約肌及盆底肌損傷[21]、患者自身因素包括肥胖[22]、年齡[23]、前列腺體積[24]、膀胱功能失代償?shù)萚25]以及術(shù)者相關(guān)因素[26]。臨床上針對術(shù)后尿失禁的預(yù)防及處理進(jìn)行了諸多探討,許鑫[27]發(fā)現(xiàn)不同入路的手術(shù)方式可能是改善尿失禁的有效措施,發(fā)現(xiàn)經(jīng)膀胱前列腺癌根治術(shù)較腹膜外入路而言顯著減少患者尿失禁的發(fā)生率,改善患者生活質(zhì)量。本研究擬通過分析尿道壁加強(qiáng)情況對膀胱鏡下前列腺癌根治術(shù)后患者尿控恢復(fù)情況的影響,取得了較好的臨床治療效果。本研究首先分析了兩組患者臨床資料的差異性,發(fā)現(xiàn)兩組患者年齡、術(shù)前PSA、Gleason 評分、TNM 分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及分化程度等指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性,排除了患者自身因素所帶來的影響,消除了患者自身因素對術(shù)后尿失禁的影響,能夠確保更全面地分析不同術(shù)式對患者術(shù)后尿控恢復(fù)的影響。本研究結(jié)果顯示,單純的尿道前壁加強(qiáng)相較于尿道前后壁加強(qiáng)法而言,膀胱鏡下前列腺癌根治術(shù)后1 個(gè)月尿控的恢復(fù)率較高,分析其原因,這與單純的尿道前壁術(shù)式操作較簡單,更大程度地保護(hù)盆底結(jié)構(gòu),減少盆底肌的損傷有關(guān),樊笑琪等[9]研究也發(fā)現(xiàn)了這個(gè)趨勢,分析尿道前后壁加強(qiáng)法雖然能夠很好地加強(qiáng)結(jié)構(gòu)的支撐及重建,但這種過度縫合可能會(huì)增加括約肌、相應(yīng)血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn),而單純的尿道前壁加強(qiáng)法能夠增加盆底肌張力,更好地恢復(fù)尿道解剖位置,但這要求術(shù)者具備嫻熟的醫(yī)療技術(shù),減少術(shù)后肌肉、神經(jīng)及血管的損傷,盡可能地恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)[28]。
不僅如此,本研究還發(fā)現(xiàn)僅進(jìn)行尿道前壁加強(qiáng)相較于尿道前后壁加強(qiáng)法的患者而言,手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、尿道重建時(shí)間及留置導(dǎo)尿時(shí)間顯著縮短,這對于維持患者正常解剖結(jié)構(gòu)有一定幫助,可能有利于減少患者術(shù)中損傷的發(fā)生,而且兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。
綜上,膀胱鏡下前列腺癌根治術(shù)中采用尿道前壁加強(qiáng)能夠縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量,提高患者術(shù)后1 個(gè)月的尿控恢復(fù),對于改善患者生活質(zhì)量具有積極意義,但是本研究作為小樣本單中心的研究所得結(jié)論尚需進(jìn)一步證實(shí),后續(xù)仍需開展相關(guān)研究。