體外受精-胚胎移植后血清β-HCG先降后升臨床病例的診治啟示

熊巍，王含必，周遠征，孫正怡，甄璟然，陶陶，王雪，桂婷，肖亞玲，鄧成艷，郁琦

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦科內(nèi)分泌與生殖中心，國家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，北京 100730)

胚胎種植是一個復(fù)雜的過程，涉及到胚胎與子宮內(nèi)膜之間的相互作用。有研究表明，在參與胚胎植入的因素中，血清HCG占有重要地位[1-2]。HCG是胚胎合體滋養(yǎng)層細胞合成和分泌的一種糖蛋白，在眾多胎源性物質(zhì)中它是最早出現(xiàn)、反映妊娠的最重要的標志物之一。妊娠早期，β-HCG的變化能靈敏地反映胚胎發(fā)育情況。在正常妊娠情況下，β-HCG濃度的指數(shù)增長與測量天數(shù)之間呈線性關(guān)系，每1.7～2.5 d血清β-HCG 濃度增加1倍[3]。但在臨床工作中，也發(fā)現(xiàn)極少數(shù)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)后β-HCG先降后升的情況。我們總結(jié)我院3例出現(xiàn)這種情況的病例，嘗試分析這種現(xiàn)象出現(xiàn)的可能原因，以期能對臨床工作中的某些特殊情況的處理有所幫助，盡量減少誤判、誤診。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2014年1月至2021年6月在北京協(xié)和醫(yī)院生殖中心接受新鮮胚胎移植及凍融胚胎移植(FET)助孕治療后β-HCG先降后升3例患者的臨床資料。

二、研究方法

1.資料收集：3例患者的一般資料，包括年齡、不孕類型、不孕年限、既往孕產(chǎn)史、不孕原因、受孕方式；促排卵治療方案，包括FSH用量、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、受精數(shù)、卵裂數(shù)等；胚胎移植情況，包括移植胚胎數(shù)、胚胎評分、黃體支持用藥情況以及妊娠結(jié)局。

2.血清激素水平監(jiān)測資料：新鮮移植周期在胚胎移植日、移植后第7天和驗孕日(取卵后14 d即移植后第10天)，F(xiàn)ET周期則在胚胎移植日、驗孕日(移植后第7天)，常規(guī)抽血測定雌二醇(E2)、孕酮(P)及β-HCG水平。驗孕日β-HCG<5 U/L 認為未妊娠；β-HCG>5 U/L 確定為HCG陽性，繼續(xù)給予黃體支持治療，并且定期監(jiān)測E2、P、β-HCG變化。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

本研究僅采用描述性統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

一、患者一般資料及助孕相關(guān)資料

收集到3例胚胎移植后血清β-HCG先降后升病例。3例患者年齡32～38歲，原發(fā)不孕1例、繼發(fā)不孕2例，不孕年限為2～6年。病例1因為擔(dān)心卵巢過度刺激綜合征(OHSS)風(fēng)險取消新鮮周期行FET，其余2例均為新鮮周期移植；新鮮周期移植2枚D3卵裂胚，F(xiàn)ET周期為D5單囊胚移植。FET周期生化妊娠，新鮮周期移植均臨床妊娠，其中1例胚胎停育、1例足月分娩。

患者一般資料及助孕相關(guān)資料總結(jié)見表1。

表1 患者一般資料及助孕相關(guān)資料

二、具體病例的臨床表現(xiàn)、激素水平監(jiān)測及妊娠結(jié)局

病例1：患者行FET治療，采用自然周期準備內(nèi)膜，移植1枚6BB囊胚。我院生殖中心常規(guī)于排卵后第3天、第5天及移植日分別肌肉注射HCG(注射用絨促性素，1 000 U，珠海麗珠制藥)2 000 U。同時在移植日開始肌肉注射黃體酮(黃體酮注射液，20 mg，浙江仙琚)40 mg qd進行黃體支持。移植日查血清E2676.8 pmol/L、P 56.07 nmol/L；移植后第7天(驗孕日)查血清E2176.4 pmol/L、P 29.58 nmol/L、β-HCG 14.10 U/L；移植后第10天查血清E2536.4 pmol/L、P 60.02 nmol/L、β-HCG 9.45 U/L，診斷“生化妊娠”，建議患者停藥并隨診β-HCG。移植后第17天，復(fù)查血清發(fā)現(xiàn)β-HCG不降反升，E2187.2 pmol/L、P 3.81 nmol/L、β-HCG 87.29 U/L(激素變化趨勢詳見圖1)。向患者交代病情及風(fēng)險，患者要求繼續(xù)觀察。一周后患者出現(xiàn)陰道出血，復(fù)查血清β-HCG 1.55 U/L，妊娠結(jié)束。

圖1 病例1胚胎移植后激素水平監(jiān)測結(jié)果

病例2：取卵周期新鮮胚胎移植，因控制性卵巢刺激(COS)過程中E2<7 200 pmol/L，在取卵日、移植日和移植后第3天分別肌肉注射HCG 2 000 U。同時在移植日開始肌肉注射黃體酮 40 mg bid進行黃體支持。移植日查血清E22 257.4 pmol/L、P 26.55 nmol/L；移植后第7天查血清E277.7 pmol/L、P 124.80 nmol/L、β-HCG 10.54 U/L；取卵后兩周(移植后10 d，驗孕日)查血清E2277.2 pmol/L、P 58.59 nmol/L、β-HCG 4.51 U/L，考慮未妊娠遂停藥。因患者停藥2周后(移植后第24天)仍無月經(jīng)來潮，復(fù)查血E22 155.6 pmol/L、P 95.49 nmol/L、β-HCG 5 817.00 U/L，超聲提示宮內(nèi)單胎，可見卵黃囊，未見胎心。逐給予黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同，90 mg，默克雪蘭諾，意大利)1支陰道用藥，qd。移植后第31天，查血E22 917.2 pmol/L、P 124.80 nmol/L、β-HCG 79 852.30 U/L，超聲提示宮內(nèi)見單個妊娠囊，可見胎芽，見胎心搏動。產(chǎn)科定期隨診，孕期平順，足月分娩一健康活女嬰(激素變化趨勢詳見圖2)。

圖2 病例2胚胎移植后激素水平監(jiān)測結(jié)果

病例3：取卵周期新鮮胚胎移植，同樣因控制性卵巢刺激(COS)過程中雌激素水平較低，在取卵日、移植日和移植后第3天分別給予HCG 2 000 U肌肉注射。同時在移植日開始給予肌肉注射黃體酮40 mg bid進行黃體支持。移植日查血清E21 450.48 pmol/L、P 40.00 nmol/L，移植后第7天查血清E21 847.13 pmol/L、P 40.00 nmol/L、β-HCG 8.41 U/L，取卵后第14天(移植后第10天，驗孕日)查血清E282.36 pmol/L、P 21.76 nmol/L、β-HCG 4.32 U/L，考慮未妊娠遂停藥?；颊咄Ｋ幒蟪掷m(xù)陰道出血，外院就診查尿HCG(+)，遂于移植后第33天我院復(fù)查，血清E287.61 pmol/L、P 18.45 nmol/L、β-HCG 1 341.00 U/L；超聲提示：宮內(nèi)單胎，未見胎芽胎心?；颊咭蠓e極保胎，給予戊酸雌二醇片(補佳樂，拜耳，德國)3 mg tid口服+黃體酮注射液60 mg bid黃體支持。移植后第41天復(fù)查血清E2310.79 pmol/L、P 38.54 nmol/L、β-HCG 1 914.00 U/L；移植后第45天患者再次開始陰道出血，復(fù)查血清E2541.84 pmol/L、P 34.25 nmol/L、β-HCG 1 749.00 U/L，超聲提示宮內(nèi)單胎，仍未見胎芽胎心，考慮胚胎停育，逐停止黃體支持，隨診至血HCG轉(zhuǎn)陰(激素變化趨勢詳見圖3)。

圖3 病例3胚胎移植后激素水平監(jiān)測結(jié)果

討 論

本文報道的3例患者均是在進行IVF-ET 后β-HCG先降后升的病例。目前國內(nèi)外文獻尚未有類似的病例報道。胚胎植入的首要因素是母胎界面胚胎與子宮內(nèi)膜間的相互“對話”，而 HCG是胚胎和蛻膜之間初始分子信息陣列中的分子之一。實驗發(fā)現(xiàn)，胚胎源性HCG水平與胚胎發(fā)育、種植潛能正相關(guān)[4]。在合適的微環(huán)境下，胚胎和子宮內(nèi)膜分泌的各種因子相互作用，滋養(yǎng)層細胞侵入，隨著胚胎發(fā)育和滋養(yǎng)層細胞數(shù)目增加其分泌β-HCG能力顯著增強，達到胚胎個體結(jié)構(gòu)學(xué)和生物化學(xué)功能的統(tǒng)一。一般情況下，β-HCG在妊娠期間極少出現(xiàn)先降后升的現(xiàn)象。因此，分析這3例特殊病例相關(guān)的影響因素和機制，可能會對將來的臨床實踐和研究起到一定的啟示和指導(dǎo)作用。

本研究中，病例2和3在新鮮胚胎移植后給予外源性HCG+肌注黃體酮進行黃體支持，取卵后14 d驗孕，因β-HCG分別為4.51 U/L、4.32 U/L，低于妊娠診斷標準值(5 U/L)，故當(dāng)時判斷為未發(fā)生胚胎種植，停止黃體支持治療。然而數(shù)日后這2例患者均出現(xiàn)β-HCG顯著升高的情況，病例3進展到臨床妊娠，病例2甚至最終足月分娩。病例1 解凍移植 D5囊胚，同樣，自然周期使用HCG+肌注黃體酮進行黃體支持，在移植后7 d判定妊娠，但很快β-HCG由14.10 U/L下降至9.45 U/L，在考慮為生化妊娠停藥后β-HCG 反而升至87.29 U/L?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)這3例患者均使用了外源性HCG進行黃體支持，一般認為外源性HCG對血清β-HCG的影響時間為7 d，但也有報道可延長作用7 d以上，甚至可達12 d[5-6]。外源性HCG藥物作用使得血清β-HCG升高。但隨著外源性HCG被代謝，患者血清β-HCG也就隨之下降，這可能是造成患者血清HCG先降的原因。后來由于可能存在種植窗后移導(dǎo)致胚胎延遲種植的現(xiàn)象，即在外源性HCG下降的過程中胚胎才完成種植，胚胎種植后內(nèi)源性β-HCG分泌逐漸增多，因而出現(xiàn)后期血清β-HCG升高的情況。

目前認為子宮內(nèi)膜是決定種植成功與否的關(guān)鍵因素之一[7-8]。針對子宮內(nèi)膜容受性的研究中提出 “種植窗”一般出現(xiàn)在黃體期至排卵后6～10 d(即月經(jīng)周期第20～24天)，種植窗大約持續(xù)24 h，允許胚胎植入[9-10]。在種植窗的時段外，子宮處于胚胎非接受狀態(tài)。而在一些特殊的情況下，胚胎會出現(xiàn)種植窗后移導(dǎo)致延遲種植的現(xiàn)象。在自然界中哺乳動物廣泛存在胚胎延遲種植的現(xiàn)象，子宮能使胚胎維持在有活力但休眠的狀態(tài)直到達到最佳著床條件才啟動種植，這被認為能最大限度地提高生殖效率。Huet等[11]通過動物實驗證實，若在大鼠交配形成胚胎后切除卵巢，胚胎種植會出現(xiàn)延遲，但通過適當(dāng)補充雌孕激素后，子宮容受性得到改善，并使胚胎激活恢復(fù)至正常狀態(tài)，重啟種植。在延遲種植期間，胚胎在代謝上處于休眠狀態(tài)，盡管此時胚胎可以出現(xiàn)透明帶溶解，并能發(fā)育到囊胚階段，但它們表現(xiàn)不活躍，代謝活動也低于正常水平，細胞分裂減少，DNA合成降低[12]。超微結(jié)構(gòu)觀察發(fā)現(xiàn)休眠囊胚的滋養(yǎng)層細胞發(fā)生了幾種形態(tài)精細結(jié)構(gòu)的變化，如核糖體變成了單體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的輪廓較小、高爾基體發(fā)育不良，無法在子宮內(nèi)開始附著[13]。胚胎可以在子宮腔內(nèi)保持這種休眠狀態(tài)數(shù)天。但在適當(dāng)?shù)臈l件下，胚泡會被迅速激活，并通過附著和侵入恢復(fù)發(fā)育[14]。既往研究也發(fā)現(xiàn)，IVF-ET治療的患者胚胎種植時間會晚于自然受孕者的現(xiàn)象[15]，從而也為我們的推論提供了支持。

另外，本研究中病例均使用了HCG+黃體酮進行黃體支持。Lee等[16]發(fā)現(xiàn)，HCG可與子宮平滑肌細胞表面的LH/HCG受體結(jié)合，降低平滑肌細胞的收縮能力，減少子宮內(nèi)膜的波動性，為胚胎的植入提供相對穩(wěn)定的環(huán)境。而黃體期添加外源性HCG填補因LH分泌不足導(dǎo)致的黃體形成障礙，促進黃體形成進而分泌合適比例的雌激素、孕激素，使妊娠得以繼續(xù)。耿琳琳等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在IVF中使用HCG+黃體酮注射進行黃體支持比口服黃體酮膠囊和單純使用HCG注射有更高的周期妊娠率。越來越多的研究顯示，外源性的HCG可延遲子宮內(nèi)膜的蛻膜化過程，從而延長種植窗口期，為胚胎成功植入提供更多時間，有利于提高胚胎種植率及臨床妊娠率[18]。HCG通過調(diào)節(jié)各種細胞因子和趨化因子，特別是對胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1(IGFBP-1)的調(diào)控，在子宮內(nèi)膜容受性方面發(fā)揮著重要作用。子宮內(nèi)膜基質(zhì)細胞產(chǎn)生的IGFBP-1被認為是蛻膜化的標志物。子宮內(nèi)膜中IGFBP-1的表達水平呈現(xiàn)出周期依賴性，在種植窗口期間IGFBP-1為低濃度，但分泌后期則顯著增加。這表明IGFBP-1與子宮內(nèi)膜容受性密切相關(guān)。IGFBP-1通過與浸入滋養(yǎng)層細胞表面的整合素α5β1結(jié)合抑制著床過程，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性降低[19-20]。而體外實驗證實重組HCG能在mRNA和蛋白水平顯著抑制子宮內(nèi)膜內(nèi)IGFBP-1[19-20]，因而在著床窗口期中的應(yīng)用HCG可能延長植入窗口的關(guān)閉時間，從而也為胚胎延遲種植創(chuàng)造了條件。

同時，我們的病例也提示，單次HCG的下降可能并不一定代表HCG會持續(xù)呈降低趨勢，臨床上不應(yīng)減少對這些患者的關(guān)注，仍需要密切隨診。在取卵后14 d血清HCG處于妊娠臨界值上下的患者，特別那些使用外源性HCG黃體支持者，建議再次復(fù)查確認其變化，以避免漏診、誤診。

胚胎移植后HCG先降再升的情況極為罕見，分享我們的病例分析和文獻總結(jié)，希望能給輔助生殖診治提供一些參考和借鑒，為研究胚胎延遲種植的研究提供一些新的思考。但仍需進一步積累這方面的病例和診治經(jīng)驗，并從基礎(chǔ)和臨床兩方面對胚胎種植的機制做更深入的研究。