中藥保留灌腸聯(lián)合針刺治療在結(jié)直腸癌術(shù)后的臨床運用*

陳碩，蘇軼男，王凱，王燕

（1．天津市人民醫(yī)院肛腸病診療中心，天津市大腸肛門病研究所，天津 300121；2．上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 201299）

結(jié)直腸癌是目前相對常見的消化道惡性腫瘤。根據(jù)2020年《臨床醫(yī)師癌癥雜志》發(fā)布的全球癌癥統(tǒng)計報告，全球結(jié)直腸癌的發(fā)病率列第3位，病死率列第2位[1]。中國結(jié)直腸癌標化發(fā)病率高于全球平均水平，且呈年輕態(tài)趨勢[2-3]。目前，根治性手術(shù)是結(jié)直腸癌治療的最主要手段，然而術(shù)后常見并發(fā)癥，特別是胃腸功能紊亂影響著患者短期預后[4-5]。在外科快速康復和中西醫(yī)結(jié)合治療理念[6]的指導下，本院結(jié)合自身優(yōu)勢，采用中藥保留灌腸聯(lián)合針刺的術(shù)后治療方案，以促進患者早期排氣排便。本研究旨在探討加味大承氣湯保留灌腸聯(lián)合針刺治療的臨床療效及其對胃腸激素的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 本研究經(jīng)天津市人民醫(yī)院倫理委員會審批通過，批件號：（2019）年快審第（B02）號?；颊叻显l(fā)性結(jié)直腸癌診斷標準，無遠處轉(zhuǎn)移，并于天津市人民醫(yī)院接受根治性手術(shù)；年齡區(qū)間18～65歲，性別不限；首次接受術(shù)后中醫(yī)治療；心、肺、肝、腎功能基本正常；預期生存時間大于3個月；自愿入組參加，依從性好；簽署書面的知情同意書。

1.2 排除標準 出現(xiàn)嚴重合并癥者；精神障礙患者；存在嚴重感染者。

1.3 一般資料 選擇2019年10月—2020年10月入組病例共80例，按照隨機數(shù)字表法進行完全隨機分組，分為治療組和對照組，每組40例。兩組患者術(shù)前均無嚴重合并癥，在性別、年齡、腫瘤大小方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of patients between two groups

1.4 手術(shù)類型 直腸癌根治術(shù)30例，乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)20例，右半結(jié)腸癌根治術(shù)18例，左半結(jié)腸癌根治術(shù)12例。

1.5 剔除標準 中途失訪者；依從性極差者；受訪者中途要求退出；試驗過程出現(xiàn)嚴重不良事件，研究者認為不宜進一步參與研究的患者；出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥或短期行2次手術(shù)的患者；術(shù)后繼發(fā)基礎(chǔ)性疾病，健康狀況不允許繼續(xù)參加的患者；誤診、誤納；無法依從，或違背研究方案的患者。

1.6 治療方法 術(shù)后，治療組采用中藥保留灌腸聯(lián)合針刺進行治療。具體方法為：予加味大承氣湯高位保留灌腸。方藥組成[7-8]：大黃30 g，厚樸20 g，芒硝 20 g（沖兌），枳實 15 g，木香 10 g，萊菔子 20 g，黃芪30 g，丹參15 g，黨參15 g。以上諸藥煎藥200 mL，去渣過濾，至溫度36～38℃時使用一次性灌腸管插入肛門25 cm灌入，囑患者靜臥保留灌腸液2 h。每日灌腸2次，在術(shù)后12 h以內(nèi)進行第1次灌腸。另在術(shù)后12 h取足三里、上巨虛、天樞以及中脘穴行中醫(yī)針刺治療，用2寸（50 mm）毫針進針，然后提插捻轉(zhuǎn)，予以強刺激，出現(xiàn)酸、麻、脹視為得氣，針刺治療每日1次，每次30 min。對照組予以同溫生理鹽水保留灌腸。灌腸開始時間及次數(shù)、灌腸管插入位置均同治療組。7 d為1個療程，連續(xù)治療1個療程后評價療效。

1.7 觀察指標 記錄患者首次腸鳴音出現(xiàn)時間、腸鳴音恢復正常時間、首次排氣時間、首次排便時間，同期監(jiān)測患者血清胃動素和生長抑素水平變化。療效標準：1）痊愈：患者24 h內(nèi)出現(xiàn)首次排氣，腸鳴音恢復正常，3次/分以上，正常進食后3 d，無腹痛、腹脹和惡心等不良表現(xiàn)。2）好轉(zhuǎn)：患者24～48 h出現(xiàn)首次排氣，腸鳴音正?；蚵匀?，2～3次/分以上，正常進食后3 d，無腹痛、腹脹和惡心等不良表現(xiàn)，或有輕度腹痛、腹脹和惡心等不良表現(xiàn)。3）無效：患者術(shù)后48 h以后仍未排氣，無腸鳴音或腸鳴音微弱，進食后存在嚴重的腹痛、腹脹和惡心等不良表現(xiàn)。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23．0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析。計數(shù)資料采用例數(shù)、構(gòu)成比或率表示，組間比較采用卡方檢驗，等級資料組間比較采用非參數(shù)檢驗，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較 兩組臨床效果采用非參數(shù)檢驗，整體療效方面治療組高于對照組，并且兩組差異有統(tǒng)計學意義（Z=7．391，P＜0．01）。見表2。

表2 兩組患者治療后臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical effects of patients between two groups after treatment 例（%）

2.2 兩組觀察指標比較 治療組首次腸鳴音出現(xiàn)時間、腸鳴音恢復正常時間、首次排氣排便時間均早于對照組（P＜0．05），說明中藥保留灌腸聯(lián)合針刺治療促進腸道蠕動，恢復排氣排便。見表3。

表3 兩組患者觀察指標比較（±s）Tab.3 Comparison of observation indicators of patients between two groups（±s）h

表3 兩組患者觀察指標比較（±s）Tab.3 Comparison of observation indicators of patients between two groups（±s）h

注：與對照組比較，*P＜0．05。

組別 例數(shù) 首次腸鳴音出現(xiàn)時間腸鳴音恢復正常時間首次排氣時間對照組治療組40 40首次排便時間22．76±4．58 43．35±5．42 45．67±6．23 65．56±4．78 17．36±6．12* 32．24±5．87* 33．45±5．29* 56．67±6．72*

2.3 兩組胃腸激素水平比較 重復測量方差分析結(jié)果顯示，胃動素和生長抑素均符合球形檢驗，分析發(fā)現(xiàn)對照組和治療組患者術(shù)后第3天的胃動素水平均降低，說明行結(jié)直腸癌根治性手術(shù)會抑制胃動素的分泌。治療組較對照組患者術(shù)后第7天的胃動素水平顯著提高（P＜0．05）。此外，兩組患者術(shù)后第3天的生長抑素水平均升高，符合生長抑素能夠抑制胃腸道運動的研究報道，而術(shù)后第7天生長抑素水平又降低，且治療組較對照組降低更為顯著（P＜0．05）。見表4。以上結(jié)果說明加味大承氣湯保留灌腸聯(lián)合針刺治療，可能通過調(diào)節(jié)胃動素和生長抑素的水平促進腸道運動的恢復。

表4 兩組患者胃腸激素情況比較（±s）Tab.4 Comparison of gastrointestinal hormones of patients between two groups（±s）ng/L

表4 兩組患者胃腸激素情況比較（±s）Tab.4 Comparison of gastrointestinal hormones of patients between two groups（±s）ng/L

注：與對照組比較，*P＜0．05。

組別對照組治療組例數(shù)40 40胃動素 生長抑素術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 273．45±27．65 250．34±13．35 264．28±15．74 7．44±0．61 13．52±0．14 8．48±0．15 273．15±32．78 267．65±32．22 314．45±32．56* 7．33±0．46 9．16±0．23 5．12±0．24*

3 討論

行外科根治性手術(shù)的患者在術(shù)后易出現(xiàn)胃腸功能紊亂和功能抑制，腸道蠕動減慢，甚至會引起腸粘連、腸梗阻、感染加重、腸黏膜屏障受損等并發(fā)癥。盡管當前腹腔鏡手術(shù)的普及極大地縮短了手術(shù)時間，降低了術(shù)后機體炎癥狀態(tài)，但仍難以完全避免胃腸功能障礙的發(fā)生。在臨床上，常用的干預術(shù)后排氣、排便功能障礙的方式多數(shù)為開塞露納肛刺激肛門以增強排便反射，胃腸減壓以減輕上段胃腸道壓力，新斯的明肌肉注射以緩解腸麻痹并加速腸蠕動，生理鹽水灌腸等。近年來，中醫(yī)輔助策略在結(jié)直腸癌患者的術(shù)后康復中得到了越來越多的應用。

中藥保留灌腸是中醫(yī)外治法之一，將藥液通過肛門灌入并在直腸內(nèi)留置，使得藥物經(jīng)直腸黏膜吸收，不僅能夠直達病灶，還能避免口服藥物的首關(guān)消除效應，提高局部的血藥濃度，從而有效緩解病情。大黃為君藥瀉熱通便，芒硝為臣藥軟堅潤燥，具有活血化瘀、行氣散結(jié)等功效，在促進胃腸道功能恢復方面具有優(yōu)勢，其所含電解質(zhì)、單多糖化合物等成分還可以營養(yǎng)腸道黏膜，穩(wěn)固腸黏膜屏障[9]。

針刺能夠靈活地調(diào)整患者氣血和臟腑功能，從而改善胃腸運動能力[10]。研究表明，針刺足三里能夠通過提高括約肌收縮頻率，增加胃腸道蠕動強度有效降低微酸分泌和胃內(nèi)壓力[11]。針刺上巨虛具有保護腸黏膜，減輕黏膜的炎性反應、水腫、滲出等功能[12]。對天樞穴的刺激能夠有效提高患者術(shù)后胃腸動力及炎癥因子表達[13]。而針刺中脘，可以松弛胃部痙攣，調(diào)節(jié)胃腸蠕動節(jié)律，開放幽門[14]。本研究以中藥保留灌腸聯(lián)合針刺上述穴位，取得了良好的治療效果。

為了進一步評價患者早期胃腸道功能恢復情況及相關(guān)調(diào)控機制，筆者還監(jiān)測了參與胃腸道調(diào)控的相關(guān)指標胃動素和生長抑素的水平。結(jié)果表明，患者術(shù)后普遍胃動素水平降低而生長抑素水平升高，與對照組比較，患者經(jīng)加味大承氣湯中藥保留灌腸配合針刺治療7 d后，胃動素水平顯著提高且生長抑素水平降低（P＜0．05）。有研究指出，加味大承氣湯保留灌腸能夠通過調(diào)節(jié)血清血管活性腸肽、生長抑素和胃動素水平改善患者胃腸動力障礙。田豐等[15]發(fā)現(xiàn)針刺上巨虛等穴位能夠有效調(diào)節(jié)胃動素、胃泌素和生長抑素水平，進而改善老年性便秘患者癥狀，與本研究結(jié)論一致。因此，加味大承氣湯保留灌腸聯(lián)合針刺治療能夠通過調(diào)節(jié)胃腸道相關(guān)激素水平達到治療效果。

綜上所述，在快速康復理念的指導下，結(jié)合中西醫(yī)治療，患者術(shù)后短期予以中藥保留灌腸聯(lián)合針刺治療，可以短期促進胃腸道蠕動，恢復腸道功能，促進患者早期進食，或可以降低圍手術(shù)期腸梗阻的發(fā)生，減少住院時間，降低住院花費。值得臨床進一步研究與運用。