樊瑞紅教授冠心病合并焦慮抑郁狀態(tài)辨治思路

任明明，許浩然，樊瑞紅

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院心病科，天津 300120）

冠心病，即“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上造成的管腔狹窄或閉塞，對(duì)心肌供血供氧不足，甚則心肌壞死而引起的心臟病變?！吨袊?guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》指出中國(guó)住院冠心病患者抑郁發(fā)病率為51%，0.5%～25.44%為重度抑郁癥；對(duì)社區(qū)冠心病患者的研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥發(fā)病率為34.6%～45.8%，其中3.1%～11.2%為重度抑郁癥[1]。由此可見(jiàn)，心理健康與冠心病互為因果，相互影響，屬于“雙心醫(yī)學(xué)”范疇。

“雙心醫(yī)學(xué)”遵循社會(huì)-心理-生物醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)在治療中不僅要關(guān)注患者軀體心血管疾病，更要關(guān)注其精神心理問(wèn)題[2]，其內(nèi)涵包括：器質(zhì)性心臟病合并精神心理問(wèn)題、單純心理問(wèn)題因造成軀體癥狀到心內(nèi)科就診、精神心理問(wèn)題導(dǎo)致心血管疾病等。因此，不但要從生理病理角度，更要從心理角度關(guān)注患者病情[3]。這與中醫(yī)學(xué)的觀(guān)點(diǎn)不謀而合，中醫(yī)學(xué)歷來(lái)重視心理治療，樊瑞紅教授從醫(yī)三十余載，善用中醫(yī)中藥治療冠心病合并焦慮抑郁狀態(tài)，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

樊教授認(rèn)為，冠心病合并焦慮抑郁總屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“郁證”范疇，與生活方式、飲食、素體稟賦及情志因素等均有關(guān)，其中又以情志因素為重?！端貑?wèn)·舉痛論》云：“怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)?！薄度驑O一病證方論·七氣敘論》云：“喜傷心，其氣散；怒傷肝，其氣出；憂(yōu)傷肺，其氣聚；思傷脾，其氣結(jié)；悲傷心離，其氣散；恐傷腎，其氣怯；驚傷膽，其氣亂。雖七診自殊，無(wú)逾于氣?！薄跋病⑴?、憂(yōu)、思、悲、恐、驚”七情均可影響人體臟腑氣血而致病，但又各有側(cè)重。依據(jù)發(fā)病機(jī)制不同，可分為如下兩種類(lèi)型：1）患者素有精神情志問(wèn)題，每日即處于焦慮抑郁狀態(tài)中，此種患者往往多思、多恐、多驚，以致氣機(jī)不暢，氣血津液運(yùn)行障礙，病理狀態(tài)以氣滯、血瘀、痰濕為主，病性以實(shí)為要，臨床常見(jiàn)胸悶憋氣，胸痛，胸脅脹滿(mǎn)，嘔吐痰涎，舌質(zhì)暗紅或瘀斑瘀點(diǎn)，苔厚膩，脈弦等癥；2）患者冠心病日久，或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)后、冠狀動(dòng)脈旁路移植（CABG）術(shù)后，因懼怕病情反復(fù)，或受到傳媒信息不良刺激，對(duì)自己的病情過(guò)度擔(dān)心，悲觀(guān)失望，以致多悲、多憂(yōu)，久則傷及人體正氣，以致氣虛、氣陰兩虛，病性以虛為要，臨床常見(jiàn)心胸隱痛，心慌、氣短、乏力，神疲，舌淡紅，脈細(xì)等癥。總之，本病總與情志因素有關(guān)，屬虛實(shí)夾雜之證，臨床中常兼夾為病，因發(fā)病機(jī)制不同而虛實(shí)側(cè)重各有不同，病位主要在心，與肝密切相關(guān)，延及五臟。

2 診治思路

2.1 重視舌診，四診合參 《素問(wèn)·靈蘭秘典論》言：“心者，君主之官，神明出焉?！薄鹅`樞·本神》言：“任物者謂之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志?！毙臑樯裰净顒?dòng)之主宰，人的思維意識(shí)活動(dòng)受外界事物的影響。而心又開(kāi)竅于舌，舌為心之苗?！夺t(yī)門(mén)棒喝》云：“觀(guān)舌本可驗(yàn)其陰陽(yáng)虛實(shí)，審苔垢即知其邪之寒熱淺深也?！鄙嗯c人體生理病理狀態(tài)關(guān)系密切，不僅能反映心的情況，更能客觀(guān)地反映臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血、津液的運(yùn)行情況[4]，且性質(zhì)較穩(wěn)定，受外界影響較小，臨床當(dāng)中簡(jiǎn)便易用。樊教授在臨床中重視舌診的運(yùn)用，如見(jiàn)舌暗紅或淡，或有瘀斑，則多為血瘀，常配伍活血化瘀類(lèi)中藥，如丹參、桃仁、紅花、川芎等；舌淡苔厚膩，則多為痰濕，常與思慮傷脾，脾運(yùn)失常有關(guān)，常配伍陳皮、半夏、茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)等；舌淡胖嫩齒痕，常與氣虛有關(guān)，常配伍炙黃芪、黨參、茯苓等。在望舌的基礎(chǔ)上，還要注意四診相結(jié)合，尤其是望神、問(wèn)診的運(yùn)用，關(guān)注患者的神志狀態(tài)，通過(guò)與患者的交談搜集信息，辨別發(fā)病類(lèi)型，為下一步辨證論治提供資料。

2.2 審明證機(jī)，辨證論治 通過(guò)四診搜集信息，判斷患者的病因及所處病理狀態(tài)，采取不同的治療方法。樊教授認(rèn)為，治療冠心病合并焦慮抑郁狀態(tài)時(shí)并不獨(dú)治心，而系五臟，心肝、心脾胃、心肺、心腎互為聯(lián)系，故而臨床常以心肝同治、心脾胃同治、心肺同治、心腎同治之法，以定痛救心湯為基礎(chǔ)方，定痛救心湯為樊教授臨床常用經(jīng)驗(yàn)方，組成為：細(xì)辛、蓽茇、白芷、瓜蔞、薤白、通草、丹參、桃仁、紅花、川芎、赤芍等，具有通陽(yáng)散結(jié)，活血止痛之功。同時(shí)又依據(jù)病證表現(xiàn)不同而隨癥加減：1）心肝同病，臨床表現(xiàn)以胸悶，后背沉重感，兩脅脹滿(mǎn)，口苦，舌暗有瘀斑，脈弦為主，方選定痛救心湯合柴胡疏肝散加減。2）心脾胃同病，臨床表現(xiàn)為胸悶憋氣疼痛，胃脘脹滿(mǎn)，納少寐差，舌胖淡苔厚膩，脈滑者，則用定痛救心湯合半夏瀉心湯加減；若臨床表現(xiàn)為胸悶氣短，胸痛，面黃或白，心悸，便溏乏力，舌淡苔白或水滑，脈細(xì)弱者，予定痛救心湯合理中湯加減。3）心肺同病，臨床表現(xiàn)為胸悶胸痛，憋氣，咳嗽有痰，時(shí)有喘憋，舌苔黃膩，脈滑，予定痛救心湯合二陳湯加減。4）心腎同病，臨床表現(xiàn)為心悸、胸悶胸痛，失眠，下肢水腫，腰膝酸軟，舌淡胖齒痕，脈沉細(xì)無(wú)力，方選定痛救心湯合參附湯加減。

依據(jù)焦慮抑郁狀態(tài)側(cè)重不同，治療中亦有差異：1）對(duì)焦慮狀態(tài)偏重的患者，又常配合養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)安神之品，常用藥為柏子仁、炙甘草、酸棗仁、何首烏藤、茯神、百合、合歡皮、紫石英、紫貝母、龍齒、龍骨、牡蠣等以安神定志，條暢情志。2）對(duì)抑郁狀態(tài)偏重的患者，常配伍石菖蒲、郁金等以開(kāi)竅醒神利膽。此外，由于此類(lèi)患者發(fā)病類(lèi)型不同，治療上也有所區(qū)別，若為既往確診焦慮抑郁狀態(tài)在先，則在中醫(yī)中藥治療的同時(shí)，亦常配合相關(guān)口服藥物，或囑患者堅(jiān)持既往焦慮抑郁治療方案，切不可驟然停藥，以防病情反復(fù)；若為冠心病遷延所致，則應(yīng)對(duì)癥積極治療，密切關(guān)注患者情志變化，必要時(shí)行相關(guān)精神量表檢查以評(píng)估病情。

2.3 人文關(guān)懷，語(yǔ)言疏導(dǎo) 人文關(guān)懷是關(guān)注人自身特征和自然屬性的同時(shí)，還尊重人的權(quán)利及需求，對(duì)自身的存在和發(fā)展中遇到問(wèn)題的關(guān)注、探索和解答[5]。俗語(yǔ)有云：“治病先治心。”這是一種較高層次的非藥物療法，對(duì)醫(yī)者本身的素養(yǎng)要求更高。樊教授認(rèn)為在診治冠心病合并焦慮抑郁狀態(tài)過(guò)程中，除了關(guān)注診斷用藥，還要善于運(yùn)用醫(yī)者自身語(yǔ)言、表情、態(tài)度和行為等對(duì)患者狀態(tài)的影響，尤其是運(yùn)用語(yǔ)言對(duì)患者進(jìn)行疏導(dǎo)，言語(yǔ)表達(dá)要講究技巧，結(jié)合實(shí)際，同時(shí)也要關(guān)注患者的心理活動(dòng)，站在其角度思考問(wèn)題，以消除不良情緒，提高療效。比如某些患者因接觸互聯(lián)網(wǎng)中錯(cuò)誤的醫(yī)療信息而產(chǎn)生焦慮抑郁情緒，對(duì)病情不利，這時(shí)樊教授一方面會(huì)將病情與患者梳理明晰，另一方面會(huì)向患者傳播正確的醫(yī)療知識(shí)，糾正其錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，安撫患者的情緒，重拾治療信心。正如吳鞠通所言：“吾謂凡治內(nèi)傷者，必先祝由，詳告以病之所由來(lái)，使病人知之，而不放再犯，又必細(xì)體變風(fēng)變雅，曲察勞人思婦之隱情，婉言以開(kāi)導(dǎo)之……必使之心悅誠(chéng)服，而后可以奏效如神。”同時(shí)，還應(yīng)善于運(yùn)用現(xiàn)代傳媒手段，如短視頻、公眾號(hào)、直播等，傳播正確的醫(yī)學(xué)知識(shí)，消除患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，以防自我夸大病情，喪失治療信心。

3 典型病案

患者男性，44歲，2019年8月15日初診。訴1個(gè)月前因活動(dòng)后胸悶胸痛就診于某院，行冠脈造影后示：開(kāi)叉處遠(yuǎn)端30%狹窄，前降支：近端60%狹窄，中端70%狹窄；遠(yuǎn)端70%狹窄，第一對(duì)角支70%狹窄；第二對(duì)角支70%狹窄；回旋支：第一鈍緣支開(kāi)口80%狹窄。右冠狀動(dòng)脈：近端中段99%狹窄，置入支架1枚?；颊咧萌胫Ъ芎髶?dān)心生命安全，自認(rèn)病入膏肓，無(wú)藥可醫(yī)，時(shí)抑郁寡歡，平素情緒低落，偶情緒激動(dòng)，時(shí)有胸悶憋氣，乏力氣短，時(shí)心悸，活動(dòng)后加重。納可，夜寐欠佳，小便可，大便溏稀。舌質(zhì)暗淡，有瘀斑，脈弦細(xì)。既往高血壓病、2型糖尿病病史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。查體：血壓：150/90 mm Hg（1mmHg≈0.133kPa，下同），雙肺（-），心率：90 次/分，律齊。雙下肢不腫。查心電圖示：竇性心律，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST-T段異常。心臟彩超示：左心房?jī)?nèi)徑（LA）：32 mm，左心室內(nèi)徑（LV）：50 mm，射血分?jǐn)?shù)（EF）：65% 肺動(dòng)脈收縮壓：30 mm Hg。主動(dòng)脈硬化，二尖瓣輕度反流，左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，左室舒張功能減低。中醫(yī)診斷：胸痹心痛病，證候：氣虛血瘀證；西醫(yī)診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病PCI術(shù)后焦慮抑郁狀態(tài)。治以心脾胃同治，方選定痛救心湯合理中湯加減，處方如下：瓜蔞、薤白、通草、桃仁、紅花、川芎、黨參、炒白術(shù)、菖蒲、郁金各15 g，白芷、干姜各10 g，丹參 24 g，細(xì)辛3 g，蓽茇 9 g，炙黃芪 20 g。7劑，每日1劑，早晚溫服。對(duì)患者進(jìn)行心里疏導(dǎo)，囑其調(diào)暢情志，避免不良刺激，戒煙戒酒，注意休息。

8月22日2診：胸悶憋氣較前緩解，情緒較前略舒緩，夜寐較前安穩(wěn)，二便可。舌暗苔薄，脈弦。效不更方，繼服7劑。

8月29日3診：胸悶憋氣較前明顯緩解，活動(dòng)耐量較前增加，乏力氣短較前好轉(zhuǎn)，情緒調(diào)暢，納食可，夜寐欠安，二便調(diào)。舌暗紅苔薄，脈沉。將方中細(xì)辛、蓽茇、白芷、干姜減去，加酸棗仁、柏子仁各20 g，百合、合歡皮各15 g以養(yǎng)心安神。繼服7劑。后又堅(jiān)持調(diào)整月余，諸癥緩解。

按語(yǔ)：患者正值中青年，因冠心病植入支架1枚，本就耗氣傷血，又接受不良信息刺激，以致情緒抑郁，憂(yōu)思傷及脾胃，脾運(yùn)不及，胃腑失調(diào)，水谷精微失于充養(yǎng)，終致正氣虧虛，運(yùn)血無(wú)力，出現(xiàn)胸悶憋氣、氣短乏力、舌暗淡有瘀斑等氣虛血瘀之象，而患者情緒抑郁，但病尚輕淺，故優(yōu)先選擇中醫(yī)藥治療，必要時(shí)合用西藥治療。本證屬心脾胃同治，重在補(bǔ)益脾氣，選方定痛救心湯合理中湯加減，又加調(diào)神之品暢情志，以求“雙心”同治。方中細(xì)辛、蓽茇、白芷溫陽(yáng)止痛，瓜蔞、薤白、通草取《金匱要略》中瓜蔞薤白白酒湯之意，以通陽(yáng)散結(jié)，行氣導(dǎo)滯，丹參、桃仁、紅花、川芎行氣活血化瘀，黨參、白術(shù)、干姜、黃芪以益氣健脾，石菖蒲、郁金開(kāi)竅醒神。樊教授在給于藥物治療的基礎(chǔ)上，亦為患者梳理病情，語(yǔ)言疏導(dǎo)患者情志，消除患者恐懼心理，樹(shù)立治療信心。在藥物治療與語(yǔ)言疏導(dǎo)相互配合下，取得療效。

4 小結(jié)

臨床中冠心病合并焦慮抑郁狀態(tài)的患者越來(lái)越多，在治療中應(yīng)注意遵循“雙心醫(yī)學(xué)”基本理念，不僅要關(guān)注患者心臟器質(zhì)性的病變，更要關(guān)注患者精神情志的改變，審明證機(jī)。在辨證論治的同時(shí)，善于運(yùn)用語(yǔ)言等非藥物療法對(duì)患者進(jìn)行治療，以期提高臨床療效。