應用軟骨柱法矯治招風耳畸形的力學原理分析及臨床研究

鐘 奕，李 銘，郭志輝，陳小松，楊育成，林 靜

（福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院整形外科與再生醫(yī)學科，福建 福州，350001）

招風耳是最常見的先天性耳廓畸形[1]，主要表現(xiàn)為耳廓上部平坦，對耳輪形狀消失，耳舟和耳甲之間的角度大于150°或完全消失，耳廓和顱骨之間的距離增加，且顱耳角大于45°。病因?qū)W方面一般認為，招風耳主要由于胚胎期耳輪形成不完全或耳甲軟骨過度發(fā)育導致。流行病學方面，男女發(fā)病率為1:1，且具有遺傳傾向。招風耳一般不與聽力障礙同時存在，但由于給人以耳廓位置過寬或過高的錯覺，特別是單側(cè)招風耳引起的不對稱性在外觀上更易引起他人注意，易受他人嘲笑和譏諷，因而常給患者帶來諸如自尊心削弱、缺乏自信、社交障礙等心理問題，這些問題構(gòu)成了招風耳手術(shù)治療的適應癥，可在招風耳矯治術(shù)后得到明顯改善[2]。招風耳矯治雖然方法眾多，但仍具有挑戰(zhàn)性，對于最佳的修復技術(shù)尚無明確的共識。耳廓成形術(shù)的異質(zhì)性和缺乏規(guī)范化，反映了其復雜性，給整形外科醫(yī)生的重建工作帶來了挑戰(zhàn)?，F(xiàn)行的招風耳矯治主要分為埋線縫合法和軟骨管法兩大類。軟骨管法矯正招風耳畸形效果更穩(wěn)定，但所形成的對耳輪形態(tài)僵硬，可見軟骨輪廓且成角銳利[3]，形態(tài)不自然呈“凸”字結(jié)構(gòu)，對此找們于2013年開始聯(lián)合應用軟骨柱法進行招風耳矯正，取得了滿意的效果，現(xiàn)將整復經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月-2019年12月來我院就診的招風耳患者，使用本方法行招風耳矯正術(shù)共15例（男8例，女7例）25只耳（雙側(cè)10例，單側(cè)5例）。年齡13-20歲，平均年齡（16.0±3.7）歲。

納入標準：①單側(cè)或雙側(cè)招風耳畸形患者；②年齡13-20歲，患者及其家屬均有意愿改善耳廓外觀。

排除標準：①存在心肺功能嚴重障礙、凝血障礙等不能耐受手術(shù)的患者；②精神障礙患者；③患者存在皮膚炎癥尚未控制、合并皮膚腫瘤；④患側(cè)合并其他先天或后天耳廓畸形的患者；⑤既往已行招風耳畸形矯正術(shù)的患者。

1.2 術(shù)前準備

術(shù)前測量：用卷尺測量耳廓上端到顱骨的距離（正常約1.8 cm ）、用量角器測量顱耳角（耳廓與耳背的顱骨面之間的角度，一般為20-30°）和耳舟耳甲的角度。

拍照：患者雙眼平視前方，留取患者雙側(cè)耳正、側(cè)位片。

術(shù)區(qū)準備：剔除耳周3-4cm 毛發(fā)，女性患者用皮筋固定好毛發(fā)，使之不影響手術(shù)視野。術(shù)前清洗耳廓，勿留污垢，特別是耳舟、耳甲腔、耳顱溝等褶皺不平整部位。

1.3 方 法

含1/10萬腎上腺素的1%利多卡因局部浸潤麻醉。

首先，將耳廓輕輕地折疊到頭部，使其出現(xiàn)對耳輪及對耳輪上腳，然后用針頭沿擬形成對耳輪的軟骨刺出美蘭輪廓，注意兩針之間的對稱性，前后間距基本相等，將此點作為褥式縫合的進針點。

取梭形切口，沿耳后切口線切開皮膚及皮下組織，骨膜下分離兩側(cè)組織，完全暴露術(shù)區(qū)耳廓軟骨，沿標記點在耳軟骨表面作兩道縱向切口，均至耳廓前面皮下，并在軟骨表面作多條前窄后寬楔形截骨，一般截取為3-5條，最寬處寬度≤1mm，注意勿切開耳廓軟骨前的軟骨膜及耳前皮膚。將擬形成對耳輪輪廓的軟骨向后卷曲對合形成軟骨管。自耳前切取一段柱狀耳甲腔耳軟骨，長度與軟骨管相當，埋置于軟骨管中空處，用5-0 PDS 線將軟骨管與移植耳軟骨水平褥式縫合固定3-4針。注意縫合軟骨時應有一定邊距，以防撕裂切割軟骨，逐個打結(jié)以獲得外形圓鈍的對耳輪。調(diào)節(jié)耳廓與頭顱側(cè)壁角度，約成30°。徹底止血，用6-0 Polypropylene 線間斷縫合皮膚切口。用消毒無菌紗布填塞于耳廓前后，適當加壓包扎。隔日換藥，7天拆線。

圖1 用示指和中指夾捏出所需要的對耳輪皺褶（后視圖）

圖2 于對耳輪皺褶處行多條楔形軟骨條切除（水平切面）

圖3 切取柱狀耳軟骨至于軟骨管中空處（后視圖及水平切面）

招風耳軟骨塑形后需在耳舟、三角窩、耳甲腔處用凡士林紗布卷打包固定以維持對耳輪外形，并在耳廓前后墊上紗布等敷料，用棉墊及及繃帶輕壓包扎，固定已形成的對耳輪形態(tài)及顱耳角。術(shù)后2天更換敷料檢查有無血腫和皮膚血運情況。術(shù)后3天可改戴頭套。術(shù)后10天拆線。

1.4 觀察指標

數(shù)據(jù)測量：術(shù)后即刻、3個月、6個月測量耳廓上端到顱骨的距離、顱耳角和耳舟耳甲的角度，應用 SPSS18.0軟件分析術(shù)前及術(shù)后數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

主觀滿意度：患者術(shù)后6個月隨訪時，采用問卷形式調(diào)查患者及其家屬、醫(yī)務人員、第三方人員對手術(shù)效果的評價，分別對耳廓形態(tài)、耳廓對稱性、耳后切口瘢痕進行評價，滿意度分為滿意、較滿意和不滿意三個等級。

術(shù)后1個月、3個月、6個月隨訪收集患者資料，有無線頭外露、感染、出血、術(shù)區(qū)皮膚壞死、復發(fā)等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 效果評估

本方法行招風耳矯正術(shù)15例25只耳，術(shù)后對耳輪形成，耳輪至乳突的距離縮小，顱耳角減少至28°～32°，軟骨塑形圓鈍自然。各項指標均改善，見表1。

表1 術(shù)前術(shù)后各項指標對比（n=25）

2.2 滿意度評價

患者及其家屬、醫(yī)務人員、第三方人員對耳廓形態(tài)滿意率均為100%，患者及其家屬對耳廓對稱性滿意率93%、切口瘢痕滿意率93%。醫(yī)務人員、第三方人員對耳廓對稱性滿意率100%，切口瘢痕滿意率100%?？梢娀挤?、醫(yī)務人員、第三方人士對術(shù)后耳廓形態(tài)、對稱性及切口瘢痕均有較高的滿意度。見表2.

表2 滿意度評價

2.3 并發(fā)癥

25只招風耳并發(fā)癥觀察：早期無血腫、感染、皮膚壞死、軟骨炎、骨溶解壞死等并發(fā)癥，僅1例切口延遲愈合，考慮系切口換藥不及時引起，經(jīng)積極換藥處理后甲級愈合；晚期無復發(fā)、瘢痕增生、縫線外露等并發(fā)癥。

圖5 18 歲男性，雙側(cè)耳廓先天異常

2.4 典型病例

男，18歲，因“雙側(cè)耳廓先天異常18年余”為主訴入院。查體：雙側(cè)耳廓上半部平坦，對耳輪消失，耳甲腔肥大，顱耳角86°。采用軟骨柱法形成對耳輪，使顱耳角減小至29°。術(shù)后耳廓形態(tài)恢復正常，隨訪6個月無并發(fā)癥，無復發(fā)。

3 討論

耳廓從體表突出并位于顱骨的兩側(cè)。從水平面觀察，耳廓的上端基本上與眉弓下邊緣齊平，下端與鼻底平面齊平。從側(cè)面觀察，耳廓的縱徑（耳廓最高點與最低點之間的連線）與冠狀面之間形成約20°左右向后傾斜的夾角；從后面看，耳廓與顱側(cè)壁之間的角度約30°-45°之間。人體耳廓由前層皮膚和后層皮膚外加中間的一層彈性軟骨組成。除了相對位置的三維特點外，彈性軟骨的自然卷曲更是形成了耳廓本身復雜的三維立體結(jié)構(gòu)，耳廓邊緣卷曲形成外耳輪，外耳輪上面略微突出的結(jié)稱為達爾文結(jié)節(jié)。與外耳輪平行的隆起成為對耳輪，對耳輪的上端分為二腳，分叉之間的部分為三角窩。外耳和對耳輪之間狹窄的凹槽被稱為耳舟。對耳輪前較大的凹窩為耳甲，被耳輪腳分為上方的耳甲艇和下方的耳甲腔。耳舟與耳甲約成90°直角。耳甲腔前方有一個突起，稱為耳屏，從前面覆蓋外耳門。對耳輪的下端對應于耳屏突出，被稱為對耳屏。

新生兒的耳廓與成年人的耳廓形態(tài)并沒有明顯的差別，僅是大小的不同，且新生兒軟骨更具有可塑性。耳廓在新生兒出生后快速發(fā)育，在3歲時可達到85%的成人耳廓大小，男孩在6歲達到成人的耳廓寬度，女孩在7歲的時候達到成人的耳廓寬度[4]。

耳后軟組織區(qū)域覆蓋著耳軟骨框架，是耳廓形態(tài)的重要組成部分，有研究發(fā)現(xiàn)，相當大比例的后天性面癱患者會發(fā)展為獲得性招風耳，闡明耳廓肌肉筋膜組織是顱耳角角度形成的關(guān)鍵因素[5]。

矯正招風耳的原則：重新形成對耳輪及對耳輪上腳，減小耳甲腔寬度，使耳輪至乳突距離小于2cm，還需矯正過分前傾的耳垂。切口設(shè)計需隱蔽，形成的對耳輪要自然平滑。對嚴重的無對耳輪下腳者還需形成對其輪下腳及三角窩。目前常用于矯正招風耳的方法繁多，分為手術(shù)及非手術(shù)方法，多達上百種[6]。但均有利弊，尚未存在完美的方法。理想的方法應能達到良好自然的外形，同時具有較低的復發(fā)率和較少的并發(fā)癥。手術(shù)治療理論基礎(chǔ)基本上都是Gibson 的軟骨應力釋放原理[7]。該理論指出，在軟骨表面進行破壞性操作，如切開、擦刮或刻痕等，可使其表面相互應力的平衡被打破，軟骨會自動向軟骨表面被破壞的一側(cè)彎曲，從而使軟骨凸術(shù)者需要的方向。根據(jù)這一原理可以分為：通過軟骨切開或者切除來重進對耳輪的“軟骨管法”；軟骨未被切開的“埋線縫合法”。(1) 埋線縫合法：埋線縫合法最廣泛采用的術(shù)式是Stenstrom的耳軟骨刻痕和Mustarde 的水平褥式縫合技術(shù)的聯(lián)合。穿透軟骨前后兩側(cè)著色，在對耳輪軟骨的尾部與對耳屏軟骨之間的切跡處做一小切口，通過此切口插入銼刀樣器械，沿對耳輪走向于軟骨膜表面行盲視下潛行分離至對耳輪上腳，然后沿對耳輪嵴于耳前軟骨表面進行盲視下擦刮或劃痕，反復操作至向后折疊時無任何張力為止。同時，通過Mustarde 的耳軟骨水平褥式縫合技術(shù)，進行調(diào)整耳顱角，使耳軟骨折疊成理想的角度。組織筋膜瓣聯(lián)合埋線縫合法已有將近20年歷史，前文中已提及，耳廓肌肉筋膜組織對耳廓形態(tài)起著重要作用，最早將此應用于耳成形術(shù)的是Horlock[8]，該理論認為，人們不應當只關(guān)注耳甲-乳突角，還應矯正耳甲-耳舟角、耳舟-乳突角，將耳廓肌肉筋膜組織細分，通過不同部位的皮瓣成形來調(diào)整這些角度，以期能達到更自然的形態(tài)，此方法需和其他方法聯(lián)合應用[9]。從順應性的角度，萬睿[10]提出耳輪形狀的曲線是以外耳道為圓的漸開線曲線，這是接收聲波的解剖基礎(chǔ)。因此，當進行對耳輪軟骨刻痕時，必須在其漸開線的方向上操作以符合其生理要求和對耳輪向后卷曲的自然解剖形態(tài)。

該方法具有以下優(yōu)點：①操作時間短，手法簡便，方便初學者上手；②由于未切開軟骨，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥相對較少，患者恢復時間短；③由于軟骨力學未破壞，拆除縫線可恢復大致原狀，術(shù)后容易進行二次修復。同時也存在缺點：①由于張力較大，不易形成令人滿意的耳輪形狀；②對于年齡較大的患者，因其軟骨較厚，特別是軟骨厚度大于3 mm 的，不易折疊，術(shù)后形態(tài)僵硬，存在3.7%-8.9%的復發(fā)率；③張力容易引起軟骨撕裂[11]，影響耳廓形態(tài)的穩(wěn)定性[12]。

(2) 軟骨管法：軟骨管法最早由Converse[13]于1955年提出，改良Converse 法是當前使用較為普遍的術(shù)式：用食指和拇指輕輕地將耳廓折疊至頭皮，使其出現(xiàn)對耳輪及其上腳。用針頭沿著耳前皮膚的標記線穿透耳軟骨，并為耳廓后面的軟骨著色，共約4-5點。根據(jù)標記線在軟骨上做兩個縱向切口，將整個軟骨層切開到耳廓前面皮下;兩個切口在下方逐漸接近，在上方逐漸分離;將兩個切口之間的軟骨卷曲以形成軟骨管，并通過慢吸收或不可吸收的線水平褥式縫合4-5針。逐一打結(jié)，并調(diào)整結(jié)的松緊度以獲得自然的對耳輪形態(tài)。眾多學者對軟骨管法進行改進。不同方法之間的區(qū)別在于軟骨是否全層切透及手術(shù)是前入路還是后入路。最新的軟骨塑形包括：①“wifi”軟骨管成形術(shù)：在軟骨的處理上，用尖刀在軟骨表面刻畫三條同心軸線，類似無線網(wǎng)絡(luò)信號的形狀，從內(nèi)到外依次延長，然后于刻畫處切除前寬后短的V形軟骨[14]。②Ω形軟骨管：在Converse 軟骨管法基礎(chǔ)上，對耳后切口兩側(cè)進行分離，形成耳后筋膜-軟骨膜復合組織瓣。折疊形成軟骨管后，分別與兩側(cè)的耳后筋膜-軟骨膜復合組織瓣進行縫合，耳軟骨斷面呈Ω形，通過兩側(cè)分擔應力來減輕縫合張力[15]。

評價：容易塑形，手術(shù)效果穩(wěn)定，不易復發(fā)。缺點是軟骨形態(tài)將永久性改變，手術(shù)失敗或者效果不佳則很難進行修復。(3) 手術(shù)治療的并發(fā)癥：在一次1060例不同手術(shù)方法矯治招風耳的研究中表明，軟骨管和埋線縫合法的并發(fā)癥發(fā)生率相近，約為20%，需要再次手術(shù)的比率也相近[16]。手術(shù)并發(fā)癥分為早期及晚期，前者出現(xiàn)在術(shù)后幾小時到數(shù)天內(nèi)，后者通常在術(shù)后3-6個月發(fā)生。早期并發(fā)癥：術(shù)后血腫、術(shù)后出血、切口感染、皮膚壞死。晚期并發(fā)癥：疤痕增生、線頭外露、手術(shù)效果欠佳、繼發(fā)畸形。同時還有一些非手術(shù)方法的提出，例如夾板、外科膠帶、激光輔助下軟骨塑形、無切口縫合等[17]，非手術(shù)治療方法適合于新生兒及幼兒，對于年齡較大的患者已不適宜。出生第一年是耳廓軟骨發(fā)育的高峰時期，此時對耳廓形態(tài)進行干預可引導其往正常耳廓方向發(fā)展。(1)佩戴耳夾、耳廓模具：在耳廓周圍放置一個特殊的耳廓夾板，連續(xù)牽引，逐漸矯正招風耳畸形。這種方法最初是由日本醫(yī)生發(fā)明的，后來在歐洲國家更多地被采用。嬰兒出生后，如果能立即佩戴夾板，并應用持續(xù)數(shù)天至數(shù)月，可取得滿意的效果。研究者發(fā)現(xiàn)，無論是夾板還是模具，耳甲腔發(fā)育過大的矯正難度都大于對耳輪平坦的矯正。在對132個患者的隨訪中發(fā)現(xiàn)，對耳輪被滿意矯正的患者達到69.8%，而耳甲腔的矯正率僅有26.8%[18]。而耳甲腔又是影響耳甲乳突夾角的重要因素。隨著科學技術(shù)的發(fā)展，耳夾、模具也從單一的工具逐漸發(fā)展成一套矯正系統(tǒng)。在最近的研究中，Byrd et al[8]研發(fā)的Ear Wel lⅠnfant Ear Correction System 對于新生兒，經(jīng)過6周的治療時間，能達到90%以上的治愈率，且對于耳甲腔甚至耳輪腳都有較好的形態(tài)效果。隨后，Doft et al[19]提出，他們所研發(fā)的Ear Well system 可以將原本需要6周的治療時間縮短到2周，且治愈率提高到96%。但是目前這一類治療產(chǎn)品數(shù)據(jù)多是基于西方人的耳廓形態(tài)特征進行設(shè)計的，國內(nèi)兩耳容貌耳長均較國外值小，容貌耳寬較國外值大[1]，在我國使用存在一定的局限性。(2)激光輔助軟骨重塑形技術(shù)：2006 年Trelles 等首次將激光輔助軟骨重塑形技術(shù)（laser-assisted cartilage reshaping，LACR ）用于人招風耳的矯正[20]。目前，利用LACR 矯正招風耳的方法有 ：1064 nm Nd/YAG 矯正、1540 nm Er/Glass 激光矯正、CO2激光聯(lián)合外科手術(shù)矯正[21，22]。在LACR 治療后，立即將硅橡膠插入耳廓中以形成對耳輪的形狀和正常的耳甲-乳突角。3分鐘后，軟硅橡膠硬化形成耳模，患者持續(xù)固定耳模2至3周。接著耳模在僅在晚上連續(xù)佩戴3-4周，總佩戴時間為6周。(3) 耳廓假體植入：Kang NV[23]等提出耳夾假體植入的方法，該植入物為鎳鈦合金制成，大小、形態(tài)、張力均與對耳輪軟骨相近，可作為永久植入物放置于人體中。該矯正系統(tǒng)由三部分組成：耳夾假體、假體導入器、預折疊定位器。將預先處理好形狀和張力的耳夾假體由導入器導入平坦的對耳輪及發(fā)育過大的耳甲腔，直接折疊耳軟骨，效果類似于水平褥式縫合。該方法具有效果確切、手術(shù)時間短（僅需10-20分鐘）、易修復、操作簡單等特點，但也存在著由于假體植入帶來共有的問題，如假體可觸及、假體壓迫侵蝕皮膚、排異反應等。(4) 非手術(shù)治療的并發(fā)癥：耳夾、耳廓矯正模具的并發(fā)癥：紅斑皮疹、壓力性潰瘍、疼痛相關(guān)的異常心理。LACR 矯正招風耳的并發(fā)癥：短期并發(fā)癥主要是皮炎、皮膚灼傷和穿孔，血腫，感染等；遠期并發(fā)癥主要是不對稱，復發(fā)，增生性瘢痕及瘢痕疙瘩，皮膚敏感性改變等[21]。

本研究中的軟骨柱法系在軟骨管法的基礎(chǔ)上進行改良：仍然在軟骨上做兩個縱向切口，保留耳前薄層軟骨(最薄部分1 mm)，在軟骨表面作多條前窄后寬楔形截骨，一般截取為3-5條。用于形成對耳輪的軟骨向后卷曲以形成中空軟骨管，并在中空位置墊補一塊長條耳軟骨，也可用去表皮的真皮條進行填充?？p合后，軟骨管張力減低，避免縫線切割軟骨斷裂造成的回彈復發(fā)，且形態(tài)圓鈍自然。

本法有如下優(yōu)點：①從力學上改善術(shù)后效果，解決了軟骨管結(jié)構(gòu)中間鏤空的缺點，牢固了對耳輪形態(tài)，管內(nèi)組織存活后與軟骨管粘連生長在一起，即使縫線吸收或切割，重建的對耳輪也不易回彈造成手術(shù)失敗，不會因耳顱角再次變大而復發(fā)。②常規(guī)褥式縫合法形成的對耳輪線條尖銳生硬，成凸字形，而自然的對耳輪則是弧形。如若耳甲腔較大，軟骨厚，軟骨管反折形成后應力增大，且在對耳屏上會有軟骨隆起，本法采用多條楔形軟骨條切除，均勻釋放軟骨張力，形成的對耳輪脊呈弧形，更加接近正常對耳輪的形態(tài)。③對于存在耳甲腔肥大的患者，多條楔形軟骨切除可以有效減小耳甲腔面積。④在疤痕方面，多條楔形軟骨切除和中空軟骨管置入受力軟骨使新形成的對耳輪成為一平滑無張力的嵴，降低了軟骨回彈對耳后皮膚形成的壓力。⑤軟骨柱法使耳后皮膚與軟骨膜緊密貼合，避免耳前耳后皮膚形成皺褶，也降低了積血形成的機會。⑥軟骨管法留下的中空軟骨即為死腔，增加了積血、積液的機率，填充軟骨條后則避免了這一風險。⑦纖維軟骨的愈合時間一般為3個月，采用PDS 線縫合軟骨，約6個月吸收，既確保了軟骨有充分的時間愈合，又避免了后期殘留線的排異反應。⑧對于較厚的軟骨及成年招風耳，埋線縫合法及軟骨管法往往有較高的復發(fā)率，而軟骨柱法通過多條楔形軟骨切除以期精確塑形，使軟骨卷曲后的應力重新分布，可減少這類難治招風耳的復發(fā)率。軟骨柱法注意事項：①術(shù)前設(shè)計應考慮到耳輪線和皮瓣的血液供應，對耳輪線至少距離耳輪邊緣4 mm，且有一定弧度，分離軟骨時應盡量貼合軟骨膜，以減少術(shù)后耳輪卷曲及皮瓣壞死的機率；②術(shù)中應徹底止血，避免軟骨膜下血腫形成引起軟骨擠壓溶解壞死，一旦發(fā)生血腫需及時處理，打開外敷料，經(jīng)耳后切口充分引流，必要時拆除縫線，還需注意腎上腺素失效后的反跳出血，及時找出出血點止血；③加強術(shù)中無菌操作，需警惕切口發(fā)紅、疼痛、腫脹和滲液等感染征兆，一旦發(fā)現(xiàn)則盡快通過靜脈輸注抗生素；④敷料不宜包扎過緊，避免皮膚壞死，24小時后及時更換敷料；⑤為避免疤痕增生，需保持傷口清潔干燥，避免血痂堆積，造成痂下不愈合；⑥術(shù)中將線結(jié)打在軟骨面可有效避免縫線外露的情況；⑦由于纖維軟骨的愈合需要約3個月，因此可以選擇非吸收性縫合線或慢吸收的縫線來維持形態(tài)；⑧纖維軟骨愈合期間，睡眠時最好佩戴彈性頭套固定，避免牽拉變形[24]。同時軟骨柱法對于初學者較難掌握，需對耳廓解剖和力學有一定了解和研究，手法細膩一次成形，學習周期較長；我們采用的是手工測量方法，存在一定誤差，若有條件可以借助儀器采用二維測量甚至三維測量。