《圣濟(jì)總錄·咳嗽門》治咳方藥規(guī)律分析

★ 馬向梅（臨沂市中醫(yī)醫(yī)院 山東 臨沂 276003）

咳嗽是臨床常見的肺系疾病，以肺失宣降、肺氣上逆為常見病機(jī)，以發(fā)出咳聲或伴咳痰為臨床特征，多痰聲并見，故以咳嗽并稱。咳嗽難治，早在戰(zhàn)國時(shí)期，咳嗽病因便有內(nèi)外之分，后仲景創(chuàng)立小青龍湯等治咳名方，隋代巢元方分咳嗽為“十咳”，其病機(jī)證治理論漸臻完備［1］。而《圣濟(jì)總錄》是北宋綜合性醫(yī)學(xué)專著，該書以疾病分類，全面反映了北宋時(shí)期的醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，書中專立咳嗽門，所收方劑眾多，對(duì)咳嗽論治頗詳?，F(xiàn)對(duì)《圣濟(jì)總錄·咳嗽門》所載諸方藥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討其治療咳嗽的配伍用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文所選方劑皆源自于《圣濟(jì)總錄·咳嗽門》［2］。

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范

1.2.1 中藥名稱規(guī)范為方便統(tǒng)計(jì)分析，參照國家高等院校教材《中藥學(xué)》及《中藥大辭典》［3-4］，對(duì)方劑中中藥名稱進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)范。如將桑根白皮規(guī)范為桑白皮，訶黎勒規(guī)范為訶子，山芋規(guī)范為山藥，甜葶藶規(guī)范為葶藶子，杏仁規(guī)范為苦杏仁，膠飴規(guī)范為飴糖等。

1.2.2 藥物分類規(guī)范中藥的藥物功效分類以國家高等院校教材《中藥學(xué)》所載為標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2.3 性味歸經(jīng)分類中藥藥物的性味及歸經(jīng)分類，以國家高等院校教材《中藥學(xué)》所載為依據(jù)［3］。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

將《圣濟(jì)總錄·咳嗽門》中所有方劑進(jìn)行規(guī)范整理，按照方劑名稱、藥物組成、主治病證、劑型及送服藥物將數(shù)據(jù)錄入Excel表格，建立治咳方藥數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 25.0軟件對(duì)咳嗽門方劑中藥物進(jìn)行頻率分析，篩選出高頻藥物，進(jìn)行藥物種類分析。

對(duì)篩選出的應(yīng)用頻率較高的藥物進(jìn)行因子分析，分別經(jīng)過KMO和 Bartlett檢驗(yàn)，計(jì)算出Kaiser-Meyer-Olkin值＞0.5，Bartlett球形檢驗(yàn)卡方值為705.293，df=325，可進(jìn)行因子分析，最終共得到10組公因子。

2 結(jié)果

2.1 高頻藥物統(tǒng)計(jì)結(jié)果

從《圣濟(jì)總錄·咳嗽門》中共收集整理出方劑200首，其中外用方4首，涉及中藥186味，共出現(xiàn)頻次1 365次，前26味藥物用藥頻次皆≥14次，所占百分比均超過1.00%，使用頻數(shù)最高的藥物為甘草，共95頻次，占比為6.96%，第二位是苦杏仁，占比為6.01%，其次為人參、紫菀、貝母、款冬花、桑白皮等。見表1。

表1 《圣濟(jì)總錄·咳嗽門》方中高頻藥物頻次頻率統(tǒng)計(jì)表

2.2 藥物分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果

對(duì)《圣濟(jì)總錄·咳嗽門》中高頻藥物的功效種類進(jìn)行歸納統(tǒng)計(jì)，其中止咳平喘藥應(yīng)用最多，共283次，占比近1/3，這與現(xiàn)代臨床研究一致，如丁天宇對(duì)現(xiàn)代復(fù)方治咳中藥進(jìn)行歸納分析，亦發(fā)現(xiàn)治咳時(shí)化痰止咳平喘類藥物應(yīng)用偏多［5］。第二位是補(bǔ)氣藥（153頻次）的應(yīng)用，占比為17.45%，再次為清化熱痰藥（69頻次）、發(fā)散風(fēng)寒藥（64頻次）、溫化寒痰藥（49頻次）等。見表2。

表2 《圣濟(jì)總錄·咳嗽門》方中高頻藥物功效分類頻數(shù)頻率統(tǒng)計(jì)表

痰是咳嗽的重要病理因素，故在咳嗽的治療過程中，多應(yīng)用化痰平喘藥物。《圣濟(jì)總錄·咳嗽門》立呷嗽，認(rèn)為咳而胸中多痰者，治當(dāng)調(diào)肺經(jīng)，并加用消痰破飲之劑，常用藥有紫菀、貝母、款冬花、桑白皮、杏仁等。而痰有寒熱之分，治當(dāng)辨其性質(zhì)，據(jù)證施藥，但應(yīng)慎用過寒苦燥之藥，以免傷陰損津。本研究中止咳平喘藥和溫化寒痰、清熱寒痰藥占比達(dá)47.43%，足見祛痰藥在治療咳嗽中的重要性。

2.3 高頻藥物的性味歸經(jīng)分類

統(tǒng)計(jì)分析《圣濟(jì)總錄·咳嗽門》中高頻藥物的性味，發(fā)現(xiàn)治療咳嗽的中藥藥性偏溫和，以性溫者為主，大熱大寒者較少見。藥味則以味辛者最多，味辛能行能散，可祛除外邪，順應(yīng)肺臟宣發(fā)功能以祛痰止咳。治咳高頻藥物最常入肺經(jīng)，其次為心經(jīng)，入脾胃經(jīng)的藥物亦占到較高比例。見表3、表4。

表3 《圣濟(jì)總錄·咳嗽門》方中高頻藥物性味頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

表4 《圣濟(jì)總錄·咳嗽門》方中高頻藥物歸經(jīng)頻數(shù)統(tǒng)計(jì)表

2.4 劑型和藥引

《圣濟(jì)總錄·咳嗽門》治咳方劑的劑型以湯劑與丸劑居多，且絕大多數(shù)方劑常用藥引送服，最常以生姜為引，占比高達(dá)34.42%，其次則為米飲類，約占12.99%。此外，棗、酒、蜂蜜等亦被用作治咳藥引。見表5。

表5 《圣濟(jì)總錄·咳嗽門》治咳諸方送服藥引頻數(shù)頻率統(tǒng)計(jì)表

2.5 因子分析結(jié)果

對(duì)《圣濟(jì)總錄·咳嗽門》中高頻藥物進(jìn)行因子分析，共提取出10個(gè)公因子。其中F1為干姜、細(xì)辛，兩者合用能溫化寒飲、宣肺止咳，是仲景治療寒飲咳嗽常用的藥對(duì)組合。F2為貝母、款冬花、百部，皆入肺經(jīng)，貝母稟秋平之金氣，為化痰潤肺之要藥，且能宣肺之郁熱，款冬花和百部溫而不燥，藥性平和，無論新久咳嗽皆可應(yīng)用。三者配伍功專止咳化痰，且潤肺而不傷津。F3為麻黃、苦杏仁，可宣降肺氣、止咳平喘，兼能解表。《本草思辨錄》曰：“麻黃開肌腠，苦杏仁通肺絡(luò)；麻黃性剛，杏仁性柔；麻黃外擴(kuò)，杏仁內(nèi)抑；二者合而邪乃盡除。”［6］宜于感寒而咳者?？人匀站貌挥恐潞臍鈧?，F(xiàn)4中的阿膠、甘草，味甘能補(bǔ)，可益脾肺氣、滋養(yǎng)陰血，常用治久嗽勞嗽等。F5中紫蘇入肺，解表散寒、行氣化痰，常用治咳喘胸悶屬風(fēng)寒表證兼氣滯患者，然其味辛，久服易傷真氣，與人參相伍，恰能扶正以助祛邪，參蘇飲即用此配伍以治體虛外感、咳嗽諸癥，使扶正不礙邪，解表不傷正。F6中茯苓能滲濕健脾，可治生痰之本。F7中桑白皮能理肺氣治咳嗽，尤宜于肺有水氣及伏火者。F8桂味辛甘，其性溫?zé)幔苤紊夏婵饶?，尤宜于肺寒、風(fēng)冷咳嗽。F9中桔梗宣肺化痰止咳，為肺經(jīng)之引藥，無論肺寒肺熱皆可用之，配合潤肺下氣之紫菀，共治咳喘。F10中葶藶子降逆下氣、行水化濕，《藥鑒》謂其“痰飲咳不能休，用之立痊”［7］，馬兜鈴和葶藶子皆屬味辛苦寒之品，藥性峻猛，能清肺降氣、止咳平喘，兩者同用常治肺氣壅滯、咳嗽喘滿等。咳嗽門治療咳嗽面目浮腫氣逆諸方中，有半數(shù)以上方劑用到了葶藶子。見表6。

表6 《圣濟(jì)總錄·咳嗽門》諸方高頻藥物因子分析表

3 討論

《圣濟(jì)總錄》認(rèn)為臟腑皆能令人咳，非獨(dú)責(zé)之于肺也，并詳細(xì)論述了各臟腑咳的臨床表現(xiàn)，認(rèn)為其證雖不同，治療總不離五臟六腑，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了診脈以判別預(yù)后的重要性。本研究通過對(duì)咳嗽門治咳方劑諸藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，試探討其治療咳嗽的規(guī)律性。

3.1 治分綱目、內(nèi)外兼用

咳嗽是臨床常見癥狀，其治療當(dāng)辨別病人體質(zhì)、咳痰的性質(zhì)、虛實(shí)寒熱等，首當(dāng)辨其屬外感或內(nèi)傷。外感咳嗽不用斂肺藥，內(nèi)傷咳嗽者則禁用發(fā)散，以免損傷正氣?！妒?jì)總錄·咳嗽門》雖未明確將咳嗽分為外感和內(nèi)傷，但多次強(qiáng)調(diào)感受風(fēng)寒及邪熱侵襲皆是導(dǎo)致咳嗽發(fā)生的重要外因，而咳嗽遷延不愈，由五臟轉(zhuǎn)至六腑，此時(shí)則多責(zé)之于內(nèi)傷。文中按病因、主癥及病程長短等將咳嗽分為曉嗽、暴嗽、久嗽、冷嗽、熱嗽、呷嗽、咳嗽上氣、咳嗽嘔吐、咳嗽面目浮腫、咳嗽失聲等多類，并據(jù)此分門別類以詳述病機(jī)、辨證施治，認(rèn)為其形證不同，治療各異。如咳嗽門之熱嗽，其嗽常因邪熱熏于上焦所致，除咳嗽主癥外，尚可見心胸不利、煩喘憋悶等兼癥，此時(shí)當(dāng)配伍清熱化痰藥，常用貝母、瓜蔞、生地黃等以達(dá)甘寒化痰、養(yǎng)陰生津之效。而冷嗽每因形寒飲冷致內(nèi)外合邪，伴見呼吸氣寒、咳唾冷沫等癥狀，治應(yīng)溫肺散寒、化痰止咳，常用干姜、細(xì)辛、麻黃、蜀椒等藥。

另外，咳嗽日久者，除內(nèi)服諸藥化痰止咳，尚可配合外用治法?！妒?jì)總錄·咳嗽門》中共有4首外用方劑，皆用來治療久病咳嗽。如款冬花熏方，即將款冬花和木鱉子細(xì)銼，以慢火焚之后，囑病人吸其煙，熏數(shù)次后再以茶清潤喉，配合補(bǔ)肺藥，共同治療肺虛咳嗽。

3.2 六淫致咳，風(fēng)寒為先

《諸病源候論》曰：“咳嗽者，肺感于寒，微者則成咳嗽也?！保?］《圣濟(jì)總錄》繼承前朝經(jīng)驗(yàn)，多次提及風(fēng)寒襲肺是導(dǎo)致咳嗽的重要病因，提出肺喜溫，有畏寒之性，且肺外合皮毛，其經(jīng)環(huán)循胃口，故內(nèi)外感受寒邪，皆能引起咳嗽。認(rèn)為形寒飲冷致內(nèi)外合邪，風(fēng)寒侵襲，導(dǎo)致咳嗽發(fā)生，書中除了冷嗽外，亦提到咳嗽嘔吐是由肺胃受寒所致。而咳逆短氣則因寒邪所傷，往往得溫則舒，遇寒則澀。咳嗽面目浮腫則因寒氣聚于胃、關(guān)于肺。曉嗽亦因寒傷肌腠，肺感邪而受之引起。凡此種種，足見風(fēng)寒侵襲在咳嗽發(fā)病中的重要性，所謂“微寒微咳，咳嗽之因，屬風(fēng)寒者十居其九”［9］。因此在治療咳嗽時(shí)，《圣濟(jì)總錄》亦多用溫?zé)崴幬?，使肺得溫則氣宣通，咳嗽自止。如治肺胃有寒咳嗽之半夏湯，治冷嗽之干姜湯、細(xì)辛散，治咳嗽上氣之蜀椒丸，所用麻黃、細(xì)辛、蜀椒、烏頭、半夏、干姜、丁香等，多藥性溫?zé)幔苌⒑箍?，而寒涼之品?yīng)用則較少。后世張景岳亦認(rèn)為六氣皆令人咳，尤以風(fēng)寒為主，治療亦常用辛溫發(fā)散之法。

此外，《圣濟(jì)總錄》治療咳嗽常用沸湯和溫酒等送服以助藥力。蓋因溫?zé)崮苤鸷?，味辛者能行，并可祛外邪、理氣機(jī)，且辛能潤之，無苦燥傷陰之弊端。書中最常用的送服藥物為生姜湯，即取其辛能散能潤，通暢氣機(jī)，發(fā)散寒邪之外，尚能宣通肺氣以止咳。

3.3 補(bǔ)脾益肺，培土生金

脾為生痰之源，肺為貯痰之器，咳嗽的發(fā)生與肺脾兩臟功能失常密切相關(guān)，《圣濟(jì)總錄》論治咳嗽每因皮毛受邪，久則傳于五臟六腑及三焦，常伴見腹?jié)M不欲食、面腫氣逆等癥，其發(fā)生與肺虛失于宣肅、脾虛運(yùn)化不及、水液代謝失衡有關(guān)。此時(shí)治療除用止咳化痰藥外，尚應(yīng)配伍甘平養(yǎng)陰、補(bǔ)肺健脾等藥，以絕生痰之源，扶正與驅(qū)邪并舉，并使脾旺生金。后世葉天士亦認(rèn)為咳久必及于太陰，重視肺脾之間的關(guān)聯(lián)，擅長從中焦治療久咳［10］。《醫(yī)學(xué)心悟》言：“肺屬辛金，生于己土，久咳不已，必須補(bǔ)脾土以生肺金?！保?］陳士鐸則曰：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金，咳嗽自已。”［11］新安醫(yī)家論治咳嗽時(shí)，常以脾肺為要，擅長從脾論治，多以甘潤、甘溫、甘涼之味培土生金以治其本［12］?，F(xiàn)代醫(yī)家韓明向教授亦認(rèn)為慢性咳嗽的治療應(yīng)當(dāng)從肺脾二臟出發(fā)，常以溫潤立法，多用溫肺化飲、健脾化痰等藥［13］。可見培土生金、補(bǔ)脾益肺是治療內(nèi)傷咳嗽常用治則。

《圣濟(jì)總錄·咳嗽門》中最常用藥物即為甘草，甘草甘平，能補(bǔ)肺脾氣虛，兼能止咳祛痰，單用即有效，并可調(diào)和藥性。應(yīng)用頻率第三的藥物為人參，是補(bǔ)肺脾腎之要藥，常配伍杏仁、黃芪、紫蘇、茯苓等藥治療肺氣虛衰之咳喘，對(duì)于久咳屬肺脾氣虛者更適宜。書中人參煎、異功散均有補(bǔ)益脾肺之功，溫養(yǎng)中焦、補(bǔ)土生金，可用治久嗽屬虛者。再如治久嗽之阿膠散，用阿膠為主藥，滋陰養(yǎng)血，潤肺止咳，《本草蒙筌》稱其能治“火盛金虛，久咳唾膿血即補(bǔ)”［14］。而方中人參、甘草、黃芪則補(bǔ)脾益肺以治其本，聯(lián)合苦杏仁、紫菀化痰止咳平喘，共治咳嗽病久不愈者。

觀咳嗽門中治療久嗽諸方，多用粳米或糯米等送服，亦有養(yǎng)胃和中之意。后世醫(yī)家如張簡齋等亦常用糯米、黍米、紅棗等煎湯代藥，以強(qiáng)健脾胃、鼓舞正氣、補(bǔ)土生金［15-16］。

3.4 著重理氣，復(fù)肺宣肅

止咳化痰，當(dāng)以治氣為要，或益氣、溫氣、納氣，或降氣、理氣、 清氣，以復(fù)肝肺脾腎之機(jī)能［17］。虞摶論治咳嗽時(shí)亦言道：“夫欲治咳嗽者，當(dāng)以治痰為先；治痰者，必以順氣為主?！保?8］觀《圣濟(jì)總錄·咳嗽門》中，尚專立咳嗽上氣、咳嗽嘔吐及咳逆短氣等篇，并曰：“諸氣皆屬于肺，肺氣平和，則升降自若。若為寒邪所傷，則肺氣壅澀，不得宣通，故咳嗽而上氣?！保?］

《圣濟(jì)總錄》中治咳藥物以味苦辛者最多，辛則能散，可疏散外邪，宣通肺氣，味苦者善降，能泄降氣逆，止咳平喘?？嘈敛⒂茫灵_苦降，可恢復(fù)肺氣正常宣發(fā)肅降之機(jī)，常用藥物有麻黃、苦杏仁、葶藶子、枇杷葉、紫菀等。其中麻黃、苦杏仁是本研究中的公因子3，也是麻黃湯的核心配伍，麻黃辛溫，能宣肺平喘，苦杏仁降利肺氣，二者合用，宣降相因，以復(fù)肺氣宣降。再如馬兜鈴散用治肺熱咳喘，以黃芩、知母清肺熱，馬兜鈴、紫菀清肺降氣止咳，麻黃宣肺平喘，共治咳嗽咯血屬上氣喘逆者。崔玉衡亦認(rèn)為治療咳嗽應(yīng)用清熱化痰藥物時(shí)，也應(yīng)配伍宣降肺氣之藥，以防寒涼太過，凝滯氣機(jī)，致咳疾久而不愈［19］。而久咳難愈者，為防其耗散傷正，常須應(yīng)用收斂肺氣之藥，如五味子、芍藥等。

綜上可見，《圣濟(jì)總錄·咳嗽門》繼承并總結(jié)了前朝關(guān)于咳嗽的病機(jī)證治，認(rèn)為咳嗽關(guān)乎肺，但又與五臟六腑有關(guān)，其治療當(dāng)從整體出發(fā)，注重祛邪解表，辛散宣肺，最常用化痰止咳藥物，同時(shí)辨證配合理氣、補(bǔ)氣、發(fā)散風(fēng)寒、斂肺平喘、甘寒養(yǎng)陰等藥，重視補(bǔ)肺益脾，顧護(hù)中焦，少用涼遏藥物，酌加引經(jīng)藥物以助藥力，至今對(duì)臨床仍有重要的指導(dǎo)意義。