從瘀血論治夢(mèng)魘

★ 張晏瑋 羅尚杰 張光榮（江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國(guó)醫(yī)書院 南昌 330004）

夢(mèng)魘俗稱鬼壓床，是睡眠過(guò)程中的一種異常狀態(tài)，其臨床表現(xiàn)為夢(mèng)中受驚而突然驚醒，神志清楚，但卻覺重物壓身，欲動(dòng)不能，欲呼不出，驚恐萬(wàn)分，甚則胸悶難以呼吸，如窒息狀。本病一般不會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的后果，但頻繁發(fā)作對(duì)患者心理影響極大，進(jìn)而影響工作和休息，甚者會(huì)誘發(fā)心梗。在病因上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為夢(mèng)魘主要與精神、年齡、睡姿、遺傳、藥物等有關(guān)［1］。治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要分為藥物療法和非藥物療法，藥物療法首選哌唑嗪，但哌唑嗪對(duì)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙相關(guān)夢(mèng)魘有顯著療效，而對(duì)于原發(fā)性夢(mèng)魘、抑郁型夢(mèng)魘等的療效卻尚未得到證實(shí)；非藥物療法主要是意向排演法，此法是通過(guò)自我想象愉快夢(mèng)境來(lái)降低夢(mèng)魘的發(fā)生率［2］。綜合來(lái)講，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于夢(mèng)魘的治療，手段相對(duì)單一，且都以控制為主，卻難以達(dá)到根治的目的；而中醫(yī)卻早在古代就對(duì)夢(mèng)魘有了較深的認(rèn)識(shí)，并提出了對(duì)應(yīng)的治法。夢(mèng)魘的治療上，中醫(yī)有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

1 歷代醫(yī)家對(duì)夢(mèng)魘的認(rèn)識(shí)

夢(mèng)魘，魘者，噩夢(mèng)、妖邪也，夢(mèng)魘又稱卒魘、魘寐、噩夢(mèng)等?！吨夂髠浼狈健ぶ巫漪|寐不寤方第五》云：“魘臥寐不寤者，皆魂魄外游，為邪所執(zhí)，錄欲還未得所，忌火照，火照遂不復(fù)入，而有燈光中魘者，是本由明出，但不反身中故耳?！贝岁U述了夢(mèng)魘產(chǎn)生的的原因、禁忌?！秱浼鼻Ы鹨健吩疲骸胺踩顺ＥP，不宜仰臥，以手復(fù)心上必魘?！闭J(rèn)識(shí)到了睡姿不當(dāng)可致夢(mèng)魘。《普濟(jì)方》曰：“或到客官驛，及久無(wú)人居冷房，睡中為鬼物所魘，旦聞其人呃呃作聲，便令人叫喚，如不醒，此乃鬼魘也，不急救則死。”則講述了夜寐環(huán)境陰冷可致夢(mèng)魘?；蛴小妒?jì)總錄》云：“治傷寒后，心氣虛悸，恍惚多忘，或夢(mèng)寐驚魘，龍骨湯方?！眲t論述了傷寒可致夢(mèng)魘。又有《普濟(jì)方·尸疰門》，講述了病發(fā)尸疰也可產(chǎn)生夢(mèng)魘。此外，亦有論述夢(mèng)魘的預(yù)防之法，如《串雅外編》云：“凡臥時(shí)，以鞋一仰一覆置床下，無(wú)惡夢(mèng)及魘?！北阒v述了術(shù)法預(yù)防夢(mèng)魘。

2 歷代醫(yī)家對(duì)于夢(mèng)魘的治療

中醫(yī)對(duì)于夢(mèng)魘的治療有外治法和內(nèi)治法兩種。其中，外治法種類繁多，有鼻飼、拍打、針灸、術(shù)法、符篆等等，葛洪就曾在《肘后備急方·治卒魘寐不寤方第五》篇里開列了十余種外治法。而對(duì)于湯藥內(nèi)治法，古代醫(yī)家則有以下六種論述。其一，孫思邈等醫(yī)家認(rèn)識(shí)到心氣虛損是夢(mèng)魘發(fā)生的關(guān)鍵，《備急千金要方》中創(chuàng)造了大小定心湯及小鎮(zhèn)心丸治療夢(mèng)魘。此外，《太平圣惠方》亦記載了人參散、茯神散等治療心氣虛損之夢(mèng)魘。其二，心熱導(dǎo)致夢(mèng)魘?！短绞セ莘健さに幮颉繁阌涊d了心熱可致夢(mèng)魘，方用保神丹治療；《醫(yī)方考·驚悸怔忡門第五十》則記載了朱砂安神丸治療心血虛熱所致夢(mèng)魘。其三，外受驚恐以致神魂不安之夢(mèng)魘。如《圣濟(jì)總錄》云：“寐也魂交，其覺也形開，若形數(shù)驚恐，心氣妄亂，精神慴郁，志有搖動(dòng)，則有鬼邪之氣乘虛而來(lái)，入于寢寐，使人魂魄飛蕩，去離形干，故魘不得寤也?！狈接面?zhèn)心丸加減；又如《類證治裁》用溫膽湯送服遠(yuǎn)志丸治療。其四，則為痰飲而致夢(mèng)魘。如《脈簡(jiǎn)補(bǔ)義》便記載痰飲心痹而夢(mèng)魘，治以溫宣心陽(yáng)，散化水飲；又如《醫(yī)學(xué)心悟》記載濁氣頑痰閉塞而致夢(mèng)魘，治先用通天散吹鼻，后用蘇合香丸灌之。其五，則為邪氣入肝擾魂而致夢(mèng)魘。如《普濟(jì)本事方》用獨(dú)活湯治療。其六，則為心腎不交所致夢(mèng)魘。如《葉氏錄驗(yàn)方》用十精丹治療心腎不能升降、水火不能既濟(jì)之夢(mèng)魘?？傊?，歷代醫(yī)家論治夢(mèng)魘頗多，但多以心氣虛、心熱為主，而從瘀血論治，則極其少見。

3 從瘀血論治夢(mèng)魘

隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，不斷有醫(yī)家提出新的看法，如有王付偉等［3］從營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)論治夢(mèng)魘，認(rèn)為夢(mèng)魘總不離心脾兩虛、陰陽(yáng)失調(diào)，故而用桂枝湯加味治療夢(mèng)魘。又有楊如哲等［4］自創(chuàng)“三效補(bǔ)血湯”，從氣血兩虛論治夢(mèng)魘。但從瘀血論治夢(mèng)魘，仍未見詳細(xì)論述。雖然有陳子杰［5］對(duì)夢(mèng)證進(jìn)行了梳理與研究，列出了夢(mèng)魘氣血凝滯證，并附柴胡細(xì)辛湯加減治療，但也就給出了證方，而未進(jìn)行深層次論述。又或有楊軍［6］用癲狂夢(mèng)醒湯加減治療夢(mèng)魘，但其配有針刺，并且亦未對(duì)瘀血論治進(jìn)行詳論。

筆者認(rèn)為臨床上夢(mèng)魘多見于血瘀，可從瘀血論治。理由如下：其一，夢(mèng)魘之“寐中自覺重物壓身、甚則胸悶如窒息狀”一癥，可以看成王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治之癥目》中提到胸不任物一癥（指夜寐需袒胸，稍有一布?jí)簞t不能入睡）的變癥，皆乃瘀血阻滯心胸，壓迫神魂所致，二者病機(jī)相同，故可從瘀血論治。即便古人多從心氣虛論治，亦有氣虛無(wú)力推動(dòng)血行的一面，僅主次不同而已。其二，古之治療夢(mèng)魘大多從心氣虛等虛證論治，究其原因，古人食不飽腹脾胃化生無(wú)源，氣血不足，心神失養(yǎng)、失固，稍有擾動(dòng)，則可病夢(mèng)魘。而今時(shí)之人，多飽食肥甘厚膩之品而釀生痰濕，痰濕阻滯氣機(jī)，血運(yùn)不暢，久之則入血分，形成痰濕瘀膠結(jié)之體質(zhì)，痰濕瘀閉心神，可病夢(mèng)魘。又現(xiàn)代社會(huì)工作、生活節(jié)奏較快，人人壓力較大，加班熬夜亦是常態(tài)，久之，則肝血耗傷、肝失疏泄而血虛血瘀并見，肝藏魂，血虛瘀擾則魂動(dòng)，可病夢(mèng)魘。

綜上，夢(mèng)魘本有瘀血之征，今時(shí)之人又多見血瘀之本，兩相結(jié)合，是以臨床所見夢(mèng)魘者，多由血瘀引起，故常用血府逐瘀湯加減治療。血府逐瘀湯為桃紅四物湯合四逆散加牛膝、桔梗而成，桃紅四物湯補(bǔ)血活血祛瘀，四逆散疏肝理脾、調(diào)暢氣血，牛膝、桔梗一升一降，一氣一血，全方共奏交通氣血陰陽(yáng)，調(diào)血化瘀不傷血，調(diào)氣理氣不耗氣之功。加減：若痰瘀互結(jié)者，則加半夏、瓜蔞等化痰之品，若此基礎(chǔ)上熱像明顯者，宜加用礞石滾痰丸治療；若瘀熱明顯者，則加丹皮、丹參等化瘀清熱；若兼有氣虛血虛者，則加黃芪、黨參等補(bǔ)氣，阿膠、大棗等補(bǔ)血。

4 病案舉例

患者熊某，女，42歲，2019年6月6日以“經(jīng)期少腹疼痛反復(fù)發(fā)作半年余”就診，西醫(yī)檢查為卵巢巧克力囊腫，中醫(yī)診斷為下焦瘀血阻滯證，以下瘀血湯加減治療。經(jīng)過(guò)3個(gè)療程后，其經(jīng)期少腹疼痛明顯減輕。及至四診，患者訴其20余年來(lái)每日午睡時(shí)都有重物壓迫胸部感，時(shí)自覺神志清醒，且伴胸悶、壓抑感，夜寐則無(wú)，以至不敢午睡。其余癥見：時(shí)有雙側(cè)手指（小指、無(wú)名指）麻木，近兩日左少腹陣發(fā)刺痛；前幾日受涼（吹空調(diào)）后出現(xiàn)胃脹，無(wú)腹瀉，矢氣則舒，無(wú)呃逆?，F(xiàn)項(xiàng)部及周身沉重，頭暈，風(fēng)池穴略疼痛；晨起雙手發(fā)脹；食欲欠佳，食后反酸、噯氣，無(wú)嘔吐；左側(cè)臥位時(shí)左側(cè)鼻塞，右側(cè)臥位時(shí)兩側(cè)鼻孔通氣；平素汗出黏膩；口干，無(wú)夜寐流涎，夜醒覺咽喉有痰、咯出黃色痰、有異味；大便日1解，小便偏黃；近半年月經(jīng)量較前明顯減少，但月經(jīng)量多、血塊多時(shí)經(jīng)期少腹疼痛明顯好轉(zhuǎn)。查體：左少腹壓痛，咽喉少量濾泡。舌脈：舌質(zhì)偏紅，邊淺齒印，苔薄白；脈弦，左尺稍弱。診斷：夢(mèng)魘，證型：風(fēng)寒濕痹阻陽(yáng)明、太陽(yáng)；厥陰瘀血阻滯。方用血府逐瘀湯加減，藥用：生地10 g， 桃仁10 g，岷當(dāng)歸10 g，紅花6 g，炒枳殼 10 g， 川牛膝 10 g，川芎 6 g，柴胡 10 g，赤芍10 g，桔梗6 g，炙甘草6 g，莪術(shù)6 g，木香10 g后下，14劑。另，桂枝茯苓丸1盒 ，1次1丸，1天2次。服藥14劑后，午睡重物壓迫胸部感幾除，后回訪，未見復(fù)發(fā)。

按：此病夢(mèng)魘，辨為瘀血，血府逐瘀湯對(duì)其證機(jī)，故可痊愈。然此病亦怪，怪處在于此病為瘀血作祟，瘀血乃為陰邪，病當(dāng)以夜間發(fā)作或加重，然患者僅午睡發(fā)病，夜寐則無(wú)，為何？仔細(xì)思之，有一不成熟解釋列于下，懇請(qǐng)諸位同道斧正。此或?yàn)轲鲅毓识￡幷?，靜也，本就瘀血重，夜晚陰氣用事，兩陰相加，陽(yáng)無(wú)以爭(zhēng)，故靜伏不動(dòng)。及至午時(shí)，日中陽(yáng)氣隆，神魂得天之陽(yáng)氣所助，陰陽(yáng)斗爭(zhēng)，而反發(fā)夢(mèng)魘。