《不完全性腸梗阻中醫(yī)臨床診療專家共識(shí)》臨床一致性再評(píng)價(jià)研究

★ 李志田 李龍華 江一平 王木蘭 華石瑤 胡佳 鄧長(zhǎng)卿 許嵩（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 33000；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006；3.江西中醫(yī)消化臨床研究基地 南昌 330006；.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 33000）

不完全性腸梗阻是臨床上消化內(nèi)科、普外科等常見(jiàn)的疾病之一，是指各種原因引起部分腸腔內(nèi)容物無(wú)法正常通過(guò)腸道，出現(xiàn)腹痛、腹脹、惡心或并嘔吐、肛門(mén)排氣排便減少等臨床表現(xiàn)的病癥。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療以糾正腸梗阻引起的水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂和解除梗阻狀態(tài)為主。主要治療方法有禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持等［1］，必要時(shí)行手術(shù)治療。部分患者常反復(fù)發(fā)作或多次手術(shù)治療，增加了經(jīng)濟(jì)及社會(huì)負(fù)擔(dān)。

中醫(yī)古典文獻(xiàn)并無(wú)不完全性腸梗阻病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”“胃痛”“腸結(jié)”等范疇［2］。中醫(yī)學(xué)在本病的研究上亦取得了一定成果，本項(xiàng)目組成員在總結(jié)現(xiàn)有研究成果的基礎(chǔ)上及中醫(yī)臨床指南修訂專家總指導(dǎo)組和脾胃病專家指導(dǎo)組的指導(dǎo)和監(jiān)督下，項(xiàng)目組本著推薦有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的不完全性腸梗阻中醫(yī)診斷與治療，明確不完全性腸梗阻的病名診斷、證候診斷、鑒別診斷、及診療規(guī)范為目的編寫(xiě)了《不完全性腸梗阻中醫(yī)臨床診療專家共識(shí)》［3］。共識(shí)起草過(guò)程中，為便于共識(shí)的起草及有完善的證據(jù)支持，項(xiàng)目組在多家中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)收集符合不完全性腸梗阻診斷的臨床病例200份，并進(jìn)行了臨床一致性評(píng)價(jià)。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

此次臨床一致性評(píng)價(jià)結(jié)果反映出在本病的診療上雖然大部分條目一致性較好，但對(duì)于本病的治療方案尚存在一些經(jīng)驗(yàn)治療的問(wèn)題。共識(shí)頒布以來(lái)，為進(jìn)一步評(píng)價(jià)其臨床適用性，促進(jìn)本病診療專家共識(shí)意見(jiàn)的推廣應(yīng)用，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療本病的特色，項(xiàng)目組擴(kuò)大了臨床病例收集范圍，對(duì)共識(shí)內(nèi)容進(jìn)行了臨床一致性再評(píng)價(jià)。具體內(nèi)容如下。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

此次再評(píng)價(jià)選取6省市9家不同地區(qū)及不同等級(jí)的醫(yī)療單位作為共識(shí)臨床一致性再評(píng)價(jià)對(duì)象，具體包括江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院、宜春市中醫(yī)院、重慶市綦江區(qū)中醫(yī)院、杭州市桐廬縣中醫(yī)院。采用前瞻性及回顧性病例調(diào)查分析方法，于9家醫(yī)院共收集了符合不完全性腸梗阻診斷的門(mén)診及住院病例102份。

1.2 研究方法

項(xiàng)目開(kāi)始前期，按照臨床一致性評(píng)價(jià)要求對(duì)病例收集人員進(jìn)行培訓(xùn)，使病例收集者達(dá)到項(xiàng)目要求，完成《不完全性腸梗阻中醫(yī)臨床診療應(yīng)用評(píng)價(jià)病例調(diào)查表》填寫(xiě)；將收集的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析，并將分析結(jié)果與共識(shí)進(jìn)行整體一致性評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

此次評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)所觀察病例臨床實(shí)際診療情況同共識(shí)推薦診療對(duì)比，按百分比的評(píng)分進(jìn)行定性評(píng)價(jià)［4］，≥80% 為一致，60%～79%為比較一致，40%～59% 為一般， ＜40%為不一致。當(dāng)評(píng)價(jià)為 “不一致”時(shí)，應(yīng)分析并填寫(xiě)不一致原因。項(xiàng)目未填寫(xiě)時(shí)，均視為不一致?？傮w一致率為一致與比較一致之和。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

此次擴(kuò)選一致性評(píng)價(jià)病例時(shí)間范圍為2017年10月—2020年12月，較共識(shí)起草時(shí)一致性評(píng)價(jià)選取病例時(shí)間跨度更長(zhǎng)。調(diào)查102份病例中，男性60例，女性42例；平均年齡為60.92歲；60～69歲人群分布最多，為30例。具體分布情況如圖1。

圖1 年齡分布情況

2.2 診斷

2.2.1 中醫(yī)疾病診斷與中醫(yī)疾病診斷依據(jù)102份病例中，與共識(shí)對(duì)比，中醫(yī)疾病診斷一致19例（18.6%），較一致75例（73.5%），不一致1例（1.0%），未給出中醫(yī)診斷者7例（6.9%），總一致率92.1%。一致病例中腸結(jié)19例（18.6%），較一致病例中腹痛56例（54.9%）、腸積4例（3.9%）、便秘4例（3.9%）、外科病4例（3.9%）、腸癌1例（1.0%）、腸痹2例（2.0%）、腹脹病2例（2.0%）、胃痞1例（1.0%）、胃脹1例（1.0%）。不一致病例中發(fā)熱1例（1.0%），不符合不完全性腸梗阻中醫(yī)診斷特點(diǎn)。中醫(yī)疾病診斷依據(jù)一致率為17.6%，較一致率72.6%，一般2.0%，不一致率7.8%，總一致率90.2%。

2.2.2 西醫(yī)疾病診斷與西醫(yī)疾病診斷依據(jù)與共識(shí)對(duì)比，西醫(yī)疾病診斷一致77例（75.5%），較一致25例（24.5%），總一致率100.0%。一致病例中不完全性腸梗阻77例（75.5%），較一致病例中腸梗阻25例（24.5%）。西醫(yī)疾病診斷依據(jù)一致率為72.5%，比較一致率26.5%，一般為1.0%，總一致率為99.0%。

2.2.3 證候診斷及證候診斷依據(jù)中醫(yī)證候分型中，有5例（4.9%）未給出證候診斷，60例（58.8%）一致，較一致14例（13.7%），一般13例（12.8%），不一致10例（9.8%），總一致率72.5%。證候診斷總一致率較低，不一致病例中，飲食積滯證4例、氣血虧虛1例、氣陰兩虛1例、肝胃不和1例、寒濕證1例、食積胃腸2例，這些證候診斷，共識(shí)中均未提及。證候診斷依據(jù)中，一致率為55.9%，比較一致14.7%，一般12.8%，不一致16.6%，總一致率為70.6%。

2.3 治療

2.3.1 治則一致性102份調(diào)查病例中，28位（27.5%）患者未提及治則，32例（31.4%）為一致，20例（19.6%）比較一致，9例（8.8%）一般，13例（12.7%）為不一致，整體不一致率40.2%，總一致率51.0%。不一致病例中，治則多因辨證限定，如辨證為“寒濕證”，治則為“溫化寒濕，通調(diào)腸腑”；“氣陰兩虛”治則為“健脾益氣，養(yǎng)陰通腑”，共識(shí)中均未提及。

2.3.2 方藥組成及用法一致性102位患者當(dāng)中，共有78位患者使用了中藥，中藥使用率占76.5%，使用中藥用法多以口服為主，灌腸為輔。24例（23.5%）為一致，34例（33.3%）比較一致，6例（5.9%）一般，14例（13.7%）為不一致，總體不一致率37.3%，方藥整體一致率為56.8%。不一致方藥中多以各地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家自身經(jīng)驗(yàn)用方為主，或因患者病情夾雜它證，暫予以方藥顧它證；梗阻予以西醫(yī)治療為主。

2.3.3 中成藥及其它療法此次調(diào)查中，102位患者僅6位患者使用了中成藥，使用率極低，僅5.9%，使用中成藥的作用均為理氣消脹止痛。有31份病例使用了其它療法，使用率為30.4%，15例（14.7%）與共識(shí)一致，16例（15.7%）比較一致，其它療法整體一致率30.4%。其它療法包括有中藥外敷、針灸、灌腸、中藥涂擦、穴位貼敷、耳針。

2.3.4 預(yù)防調(diào)攝關(guān)于不完全性腸梗阻病人的預(yù)防調(diào)攝，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在未用情況，102份病例中僅有55例提及了預(yù)防調(diào)攝，23例（22.5%）病例一致，32例（31.4%）比較一致，總一致率53.9%。見(jiàn)表2。

表2 共識(shí)臨床應(yīng)用一致性再評(píng)價(jià)統(tǒng)計(jì)表（n=102） %

3 討論

綜合上述各醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)結(jié)果，在不完全性腸梗阻的診斷方面，中醫(yī)疾病診斷、中醫(yī)疾病診斷依據(jù)、西醫(yī)疾病診斷、西醫(yī)疾病診斷依據(jù)總一致率均達(dá)到90.0%以上，西醫(yī)疾病診斷總一致率甚至達(dá)到100.0%；辨證分類總一致率較低，其中證候診斷總一致率為72.5%，證候診斷依據(jù)總一致率為70.6%。收集病例中，有少數(shù)病例辨證為飲食積滯證、氣血虧虛證、氣陰兩虛證、肝胃不和證、寒濕證、食積胃腸證，共識(shí)均未提及，有5例未給出證候診斷，致使證候診斷不一致率占比較高。分析不一致原因：其一，實(shí)際臨床過(guò)程中，患者病情表現(xiàn)復(fù)雜，多并非表現(xiàn)單一證型，常夾雜其它非共識(shí)證候，甚以非共識(shí)證候?yàn)橹?，影響辨證。其二，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師辨證水平及辨證側(cè)重點(diǎn)不同，使所得證候與共識(shí)證候表現(xiàn)不同。其三，項(xiàng)目組在整理病例資料過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，有少數(shù)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在患者入院診療過(guò)程中，所書(shū)寫(xiě)的臨床病例并非中醫(yī)病例，故存在未提及患者證候診斷情況。

對(duì)比表1、表2不完全性腸梗阻的診斷數(shù)據(jù)可知，在表1和表2診斷數(shù)據(jù)中，中醫(yī)疾病診斷、中醫(yī)疾病診斷依據(jù)、西醫(yī)疾病診斷、西醫(yī)疾病診斷依據(jù)總一致率均達(dá)到90.0%以上，兩表對(duì)比，總一致率差異不大，但觀察數(shù)據(jù)可知，表2中中醫(yī)疾病診斷一致率僅18.6%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于表1中85.5%一致率。項(xiàng)目組在整理各臨床機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)后認(rèn)為，一致率相差較大的主要原因在于，表1中數(shù)據(jù)所涉及臨床機(jī)構(gòu)多為參與共識(shí)制定單位，對(duì)不完全性腸梗阻等認(rèn)識(shí)與共識(shí)的觀點(diǎn)較一致，表2中數(shù)據(jù)所涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)多未參加共識(shí)的制定，且較表1中醫(yī)療機(jī)構(gòu)更偏重基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，故一致率相差較大。但整體來(lái)看，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師對(duì)不完全性腸梗阻中醫(yī)疾病診斷認(rèn)識(shí)相對(duì)較充分，故總一致率均在90.0%以上。證候診斷方面，表1總一致率為92.0%，表2總一致率為72.5%，總一致率差異較明顯；分析認(rèn)為，同中醫(yī)疾病診斷原因相同，選取的調(diào)查研究機(jī)構(gòu)不同，對(duì)結(jié)果有一定的影響。

在不完全性腸梗阻治療方面，此次調(diào)查結(jié)果顯示，在治則一致性及方藥一致性方面，總一致率均僅為50.0%左右，其它治法總一致率甚僅有30.4%；顯著低于表1數(shù)據(jù)中治則總一致率89.0%，方藥總一致率超70.0%，其它治法總一致率44.0%。究其原因，項(xiàng)目組討論認(rèn)為，存在多種影響因素。其一，此次收集的臨床數(shù)據(jù)中，有部分病例未提及治則、方藥等，對(duì)于此部分病例，均評(píng)價(jià)為不一致，致使總一致率較低；若僅針對(duì)提及治則及方藥病例統(tǒng)計(jì)分析，則兩者總一致率分別為70.3%和74.4%，同專家共識(shí)符合程度較高，基本符合共識(shí)內(nèi)容；究其未提及原因，項(xiàng)目組經(jīng)回訪病例收集者了解相關(guān)信息發(fā)現(xiàn)，部分患者選擇手術(shù)治療，故在后期治療過(guò)程中未予以中醫(yī)中藥治療是一方面原因；另一方面，易存在部分中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥使用率不高，在疾病診療過(guò)程中未使用任何中醫(yī)治療措施，僅停留在辨證階段。其二，不同臨床機(jī)構(gòu)不同醫(yī)師的個(gè)人辨證選方用藥經(jīng)驗(yàn)不同，致使所辨證候診斷及所選方藥同共識(shí)有所差別。其三，關(guān)于其它療法使用率不高問(wèn)題，項(xiàng)目組認(rèn)為，與患者對(duì)中醫(yī)認(rèn)識(shí)局限性有一定關(guān)系，部分患者尚對(duì)中醫(yī)中藥認(rèn)識(shí)有一定的不足，認(rèn)為中醫(yī)治療方法僅口服中藥治療，患者對(duì)使用中醫(yī)其它療法不理解，懷疑其療效，易在臨床中導(dǎo)致一些醫(yī)療范圍之外的問(wèn)題，致使部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)部分醫(yī)師在臨床過(guò)程中較少使用中醫(yī)特色療法。

另外，因《不完全性腸梗阻中醫(yī)臨床診療專家共識(shí)》并未提及具體中成藥物，故表2未統(tǒng)計(jì)其一致率；表1所顯示中成藥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，源于共識(shí)起草之初，根據(jù)德?tīng)柗品ㄔ瓌t，經(jīng)專家推薦，有數(shù)種中成藥入選共識(shí)初稿，評(píng)價(jià)過(guò)程參考共識(shí)初稿所致；后因所推薦中成藥其說(shuō)明書(shū)臨床適應(yīng)癥不包括本病，根據(jù)專家組討論意見(jiàn)，予以刪除，故本共識(shí)終稿未推薦中成藥物。對(duì)比表1、表2數(shù)據(jù)亦可發(fā)現(xiàn)，表1中方藥一致率統(tǒng)計(jì)是獨(dú)立進(jìn)行，但表2卻合并分析。原因在于，項(xiàng)目組認(rèn)為，臨床實(shí)踐中，方藥是密不可分的一個(gè)整體，所運(yùn)用中藥均為所開(kāi)處方加減，故方藥的一致性應(yīng)是高度一致的，故合并分析。

4 不足與展望

《不完全性腸梗阻中醫(yī)臨床診療專家共識(shí)》臨床一致性再評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，該共識(shí)在不完全性腸梗阻疾病診斷中，臨床一致性較高，基本符合臨床實(shí)踐。但在治療方面，因存在個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及各地區(qū)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體情況不同，臨床一致性偏低。然而本次再評(píng)價(jià)，僅是對(duì)共識(shí)頒布以來(lái)質(zhì)量水平的初步評(píng)估，因受研究條件所限，評(píng)價(jià)范圍相對(duì)較窄、評(píng)價(jià)病例較少，故項(xiàng)目組認(rèn)為，本標(biāo)準(zhǔn)需進(jìn)一步推廣應(yīng)用，提高相關(guān)醫(yī)療工作人員對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)本共識(shí)中未提及，但臨床運(yùn)用較多的藥物及方法需進(jìn)一步加強(qiáng)研究，重新評(píng)價(jià)其循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)，完善標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容，從而提高共識(shí)的質(zhì)量水平及臨床適應(yīng)性，促進(jìn)共識(shí)的推廣及本病指南的制定。